X線引導(dǎo)下選擇性頸神經(jīng)根阻滯在神經(jīng)根型頸椎病診療中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)

吳巍 徐勇 孫允龍 廖暉

神經(jīng)根型頸椎病是由于頸椎間盤、椎間關(guān)節(jié)退行性改變導(dǎo)致單根或多根頸神經(jīng)根受到刺激、壓迫而引發(fā)的一側(cè)或雙側(cè)的上肢放射性疼痛的疾患，是最常見的頸椎病類型［1］。治療方式主要包括保守及手術(shù)治療兩種，保守治療又涵蓋藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練、物理治療及介入治療等，但目前尚無充分的研究證明前三種保守治療的療效［2］。

頸椎硬膜外內(nèi)固醇注射（cervical epidural steroid injections, CESIs）通常用來診斷和治療頸型或神經(jīng)根型頸椎病，常見的CESIs 分為椎板間入路和椎間盤入路，其中就包括選擇性神經(jīng)根阻滯（selective nerve root blocks,SNRBs），這是一種評(píng)價(jià)及確定無法判斷責(zé)任節(jié)段的神經(jīng)根型頸椎病的方法，同時(shí)也可治療伴或不伴有軸向疼痛的頸神經(jīng)根刺激導(dǎo)致的根性癥狀。2014年3月至2019年2月我院骨科收治67例神經(jīng)根型頸椎病病人，在X線引導(dǎo)下實(shí)施了SNRBs，通過收集分析病人阻滯前后的疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評(píng)分及頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI），評(píng)價(jià)SNRBs在診斷和治療神經(jīng)根型頸椎病中的價(jià)值和效果。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI 或CT 確認(rèn)的頸椎間盤突出、頸椎間盤膨出、輕度膨出和/或椎間關(guān)節(jié)退行性改變、椎間孔狹窄者，單一或多個(gè)節(jié)段受累；②一側(cè)或雙側(cè)上肢放射性疼痛者；③經(jīng)口服藥物、理療和/或調(diào)整運(yùn)動(dòng)等治療3 個(gè)月或以上，癥狀不能緩解或加重者；④以上肢放射性疼痛為主要癥狀者，影像學(xué)提示多個(gè)節(jié)段受累，無法確認(rèn)或判斷（或大致判斷）癥狀節(jié)段（如受壓部位）；⑤以上肢放射性疼痛為主癥狀者，影像學(xué)未提示神經(jīng)根受壓，或臨床診斷和影像學(xué)結(jié)果不一致。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有脊髓損傷癥狀者；②影像學(xué)提示頸椎序列有明顯不穩(wěn)者；③既往CESIs 或SNRBs 治療效果不佳者；④對(duì)內(nèi)固醇和/或麻醉藥物過敏者；⑤穿刺點(diǎn)局部皮膚有感染者；⑥各種原因?qū)е碌淖甸g孔穿刺失敗者。

二、一般資料

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，將2014年3月至2019年2月我科共67例接受了X線引導(dǎo)下SNRBs的病人納入本研究，其中男38例，女29例，平均年齡為47.5歲（38～65歲），身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）平均為27.1 kg/m2。有效注射節(jié)段分布：C3/45例（5/67，7.5%），C4/519 例（19/67，28.4%），C5/633 例（33/67，49.2%），C6/710 例（10/67，14.9%）。所有病人本次就診平均病程為8.6 個(gè)月（3.5～21 個(gè)月）。癥狀主要表現(xiàn)為上肢放射性疼痛、麻木伴或不伴有頸肩部疼痛或不適，43例病人為單側(cè)癥狀，24例為雙側(cè)，一側(cè)較重。59例病人MRI 或CT提示有明確的頸椎間盤突出或膨出，伴或不伴有椎間關(guān)節(jié)退行性改變、椎間孔狹窄，其中52例為單節(jié)段受累，7例為多節(jié)段。另外8例病人影像學(xué)未提示明顯的脊神經(jīng)根受壓。50例病人在接受初次阻滯前均有口服非甾體類抗炎藥（NSAIDs）或阿片類藥物（38/67，56.7%）和/或物理治療史（43/67，64.2%）；5 例病人在本次注射前曾接受過頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（頸椎前路椎體次全切椎骨融合/椎間盤切除植骨融合），本次就診因有鄰近節(jié)段退行性改變。

三、治療方法

本研究的病人在X 線引導(dǎo)下接受SNRBs 治療。將1 ml 的注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（40 mg，小甲強(qiáng)龍，輝瑞）和0.75 ml 的鹽酸羅哌卡因注射液（100 mg/10 ml，瑞樂品，瑞典），加注射用生理鹽水配制成總體積為3 ml 的阻滯藥物，其中羅哌卡因濃度為0.25%。病人仰臥位，中立體位，頭向有癥狀對(duì)側(cè)略傾?！癈”型臂透視機(jī)影像增強(qiáng)器偏癥狀側(cè)傾斜45°，通過調(diào)整使椎間孔最大化，并拍片確定節(jié)段，體表定位責(zé)任椎間孔，透視機(jī)維持前述傾斜位置。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉皮膚及皮下組織，使用22 G穿刺針垂直透視機(jī)發(fā)射球管方向緩慢進(jìn)針，透視確定位置，針尖最終應(yīng)位于椎間孔背側(cè)和后方，以免損傷椎動(dòng)脈。在通過前后位透視確定針尖不超過側(cè)塊的中點(diǎn)，以避免穿破硬脊膜神經(jīng)根袖而損傷脊髓。必要時(shí)可行造影劑注射，透視觀察頸脊神經(jīng)的走行，確認(rèn)好針尖位置和穿刺安全后，將配置好的藥物緩慢注射0.8～1 ml，在注藥過程中觀察病人的反應(yīng)。穿刺點(diǎn)消毒后以敷貼覆蓋，并于48 h內(nèi)保持干燥，阻滯完成后病人即刻正?；顒?dòng)（圖1）。

52 例診斷為神經(jīng)根型頸椎病病人接受神經(jīng)根阻滯治療（治療組），15例經(jīng)阻滯確診為神經(jīng)根型頸椎病或確定責(zé)任節(jié)段并接受治療（診斷組）。雙側(cè)癥狀病人實(shí)施較重一側(cè)治療，多節(jié)段受累及無明顯根性壓迫影像學(xué)證據(jù)病人對(duì)疑診節(jié)段逐一進(jìn)行阻滯，各阻滯間隔1 周，該節(jié)段注射后癥狀得到緩解作為隨訪起點(diǎn)。癥狀持續(xù)未得到緩解的病人將最后一次注射作為隨訪起點(diǎn)。4例病人后轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。

四、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄并評(píng)估所有病人臨床資料、影像學(xué)資料、操作是否成功、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況以及治療后即刻、3 個(gè)月及末次隨訪時(shí)的VAS 評(píng)分及NDI評(píng)分。為便于統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)，NDI評(píng)分以疼痛程度、個(gè)人護(hù)理、提起重物、閱讀、頭痛、集中注意力、工作、睡覺、駕駛、娛樂等十項(xiàng)問卷的總分計(jì)算［3］。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

圖1 病人，女，53歲，主訴“右上肢疼痛麻木半年，加重1周”，其術(shù)前、治療中的影像學(xué)資料 a～e：術(shù)前影像學(xué)提示C5/6椎間盤突出，無骨性壓迫；f～h：斜位及正位透視下的針尖位置及注射造影劑后神經(jīng)根顯影情況

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 軟件（IBM 公司，美國）進(jìn)行處理分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示計(jì)量資料，使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)比較治療前后及各隨訪點(diǎn)的VAS評(píng)分及NDI評(píng)分，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有入組病人的SNRBs 操作均順利完成，操作時(shí)間為（13.5±4.2）min。行造影劑顯影的病人，均清晰的顯示出脊神經(jīng)的走行。無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，2 例病人分別出現(xiàn)上肢乏力和頭暈，經(jīng)觀察及臥床休息，于術(shù)后6 h和4 h后恢復(fù)。在本回顧研究中，入組病人均得到了隨訪，隨訪時(shí)間為（7.2±3.7）個(gè)月（5～17個(gè)月）。

一、功能評(píng)價(jià)

病人阻滯前的VAS 評(píng)分為（7.22±1.50）分，接受阻滯后的末次隨訪VAS 評(píng)分為（2.16±1.13）分，顯著低于阻滯前評(píng)分水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），各隨訪點(diǎn)VAS評(píng)分見表1。病人阻滯前的NDI評(píng)分為（45.4±6.7）分，接受阻滯后末次隨訪NDI評(píng)分為（19.5±2.8）分，顯著低于阻滯前評(píng)分水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），各隨訪點(diǎn)NDI評(píng)分見表1。

二、手術(shù)治療

4 例（4/67，5.9%）病人接受SNRBs 診斷和治療后，經(jīng)3 個(gè)月隨訪觀察，癥狀反復(fù)或有明顯加重，轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，手術(shù)方式全部為前入路椎間盤切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

討 論

一、神經(jīng)根型頸椎病的診斷與治療

表1 入組病人各隨訪時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、NDI評(píng)分結(jié)果（±s，分）

表1 入組病人各隨訪時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、NDI評(píng)分結(jié)果（±s，分）

注：與注射前相比，*P＜0.05

組別治療組診斷組總體例數(shù)52 15 67 VAS評(píng)分NDI評(píng)分注射前7.19±1.39 7.32±1.88 7.22±1.50注射即刻2.47±1.19*3.18±1.77*2.63±1.32*隨訪3個(gè)月2.06±1.02*2.85±1.71*2.24±1.17*末次隨訪2.02±1.00*2.62±1.59*2.16±1.13*注射前46.0±6.5 43.3±7.2 45.4±6.7注射即刻23.3±3.4*29.1±3.7*24.6±3.5*隨訪3個(gè)月19.2±2.9*24.9±4.7*20.5±3.3*末次隨訪18.7±2.5*22.4±3.6*19.5±2.8*

神經(jīng)根型頸椎病是由于頸椎間盤、椎間關(guān)節(jié)的退行性改變而導(dǎo)致頸脊神經(jīng)根受壓，產(chǎn)生一側(cè)或雙側(cè)上肢的放射性疼痛，伴有感覺、運(yùn)動(dòng)、反射的異常變化［4］。若病人有上肢、肩頸部、肩胛部或者鄰近區(qū)域的感覺、肌力或者腱反射的損傷表現(xiàn)，應(yīng)考慮神經(jīng)根型頸椎病。臂叢牽拉試驗(yàn)（Eaton's test）和椎間孔擠壓試驗(yàn)（Spurling's test）是常見的檢查方法。MRI是目前觀察椎間盤突出等軟性壓迫的最好手段，但當(dāng)MRI 及CT 脊髓造影提示病人有多節(jié)段壓迫的病變或者癥狀與影像學(xué)結(jié)論不一致時(shí)，我們需要進(jìn)行SNRBs，以明確辨別責(zé)任節(jié)段［5］。對(duì)初次診斷為神經(jīng)根型的病人來說，藥物治療（包括NSAIDs、肌松藥及抗焦慮類藥物等）和物理及康復(fù)訓(xùn)練療法可能起到一定的緩解癥狀的效果，但從遠(yuǎn)期療效的觀察來看，其作用并不確定；除此以外，推拿和按摩可能會(huì)加重癥狀并引發(fā)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)該慎重采用；另外一些輔助性治療，如牽引、針灸、電針、臭氧注射等可減輕病人的疼痛，但并不能改變神經(jīng)根型頸椎病的自然病程［4］。與藥物及其他保守療法相比，手術(shù)治療可以迅速緩解病人的疼痛，對(duì)于單節(jié)段頸椎病來說，其療效更穩(wěn)定［6］。手術(shù)方式則根據(jù)病人頸椎矢狀位穩(wěn)定性、壓迫的來源、病人的預(yù)期需求以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來決定。對(duì)于不愿接受手術(shù)的病人，CESIs 能有效緩解神經(jīng)根型頸椎病的疼痛癥狀，有效率可達(dá)到65%以上，從而避免了手術(shù)［7］，但這種治療也會(huì)帶來潛在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

二、SNRBs 在神經(jīng)根型頸椎病診療應(yīng)用中的特點(diǎn)及注意事項(xiàng)

神經(jīng)根型頸椎病引發(fā)疼痛的原因是各種炎性趨化因子的釋放，SNRBs 藥物中的類固醇激素可以有效抑制炎癥因子的產(chǎn)生和疼痛性C神經(jīng)纖維的信號(hào)傳導(dǎo)，減少炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)的發(fā)生［8］。含有類固醇激素的SNRBs 對(duì)神經(jīng)根型頸椎病病人疼痛癥狀的緩解周期可達(dá)4～6周，并且有質(zhì)量較好的證據(jù)支持，尤其是對(duì)椎間盤突出引發(fā)的根性疼痛。Stav 等［9］的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)SNRBs 的類固醇激素注射對(duì)于NSAIDs 和物理治療無效病人有明顯改善疼痛癥狀的效果，有效期至少可達(dá)1年。在本研究中，隨訪期超過1年的35例病人在末次隨訪時(shí)，疼痛癥狀得到持續(xù)控制，與早前的研究結(jié)果類似［9］，且在術(shù)后至少3 個(gè)月的隨訪中，入組病人的平均NDI 功能評(píng)分得到持續(xù)的改善。據(jù)報(bào)道類固醇激素注射可以緩解80%以上的保守治療無效病人的癥狀［10］，這一結(jié)論與本研究的報(bào)道結(jié)果一致。

精確的定位和置針是操作成功的關(guān)鍵，目前國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道多為超聲或CT 引導(dǎo)下的CESIs，在準(zhǔn)確性、安全性、便攜性及學(xué)習(xí)曲線等方面存在不足［11］。盡管文獻(xiàn)報(bào)道超聲引導(dǎo)及X 線引導(dǎo)下的SNRBs 的有效率相似［12］，但是在造影劑的輔助下，X線引導(dǎo)下的阻滯能更好地顯示硬膜外腔的邊界及神經(jīng)根的走行，有效避免血管內(nèi)或鞘內(nèi)注射的發(fā)生［13］，且同CT相比，輻射量小。SNRBs 在頸椎應(yīng)用的最主要并發(fā)癥為藥物反應(yīng)和血管內(nèi)注射，癥狀多表現(xiàn)為頭暈、惡心嘔吐、四肢乏力、血壓異常波動(dòng)及上肢感覺異常等；應(yīng)對(duì)的措施包括小顆粒類固醇激素（＜100 μm）的使用［14］，再者就是在注射類固醇激素阻滯藥物前，預(yù)先用小劑量低濃度的局部麻醉藥進(jìn)行注射，觀察病人的不良反應(yīng)，從而判斷是否行后續(xù)注射，文獻(xiàn)報(bào)道［15］可使血管并發(fā)癥發(fā)生率降低到0.56%。此外快速高壓以及大劑量的注射藥物也是引發(fā)上述并發(fā)癥的重要原因。本研究中的病人均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，2例病人分別出現(xiàn)上肢乏力和頭暈，經(jīng)觀察及臥床休息，于術(shù)后6 h和4 h后恢復(fù)。

盡管病人的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)及肌電圖檢查結(jié)果等有助于判斷神經(jīng)根型頸椎病的責(zé)任節(jié)段，但是SNRBs 仍然對(duì)診斷及確定導(dǎo)致癥狀的節(jié)段具有很大的提示性價(jià)值［16］。與椎板間注射相比，SNRBs 因?yàn)槠鋭┝啃∏抑苯拥竭_(dá)靶神經(jīng)根，因此從診斷上說更為精確［17］。尤其在病人癥狀表述不準(zhǔn)確或影像學(xué)證據(jù)與臨床表現(xiàn)分離的情況下，SNRBs 對(duì)于判斷病變節(jié)段就顯得意義重大，盡管這一方法并不能完全證實(shí)其有效性，但對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師來說，也大大提高了對(duì)病人癥狀后續(xù)治療的預(yù)測和指導(dǎo)價(jià)值，尤其在上肢及頸部慢性疼痛的診療方面。