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    醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算問題與措施分析

    2019-10-17 05:36:08北京大學深圳醫(yī)院518036陳紅梅
    首都食品與醫(yī)藥 2019年15期
    關(guān)鍵詞:異地備案費用

    北京大學深圳醫(yī)院(518036)陳紅梅

    隨著社會經(jīng)濟水平的發(fā)展、人口勞動力需求變化,我國人口流動性大,尤其是一些發(fā)達城市,流動人口所占比例較高,異地就醫(yī)情況增加[1]。但因參保醫(yī)療條件限制,醫(yī)療保險制度尚未完善,多數(shù)需轉(zhuǎn)診就醫(yī),參保人員異地就醫(yī)的治療費用需由個人先行墊付,之后到參保地區(qū)審核后報銷,耗費時間長,報銷手續(xù)復雜,而且參保人在不同城市之間奔波,增加參保人的經(jīng)濟負擔。因此完善醫(yī)保制度,實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算,是一項利民、利國之舉[2]。本次研究中,探究分析醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算中存在的問題,并針對性提出改善措施,總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 研究對象為2016年~2017年到我院就診的外地患者,2016年到我院就診異地患者600例,男400例,女200例,年齡為5~70歲,平均年齡為(35.50±12.20)歲,2017年到我院就診異地患者640例,男340例,女300例,年齡為4~73歲,平均年齡為(35.32±12.11)歲。

    1.2 方法 篩選我院2016年~2017年就診的異地患者信息資料,統(tǒng)計資料錯誤者或檔案資料不完整者剔除,共保留1240份病例資料。

    附表 統(tǒng)計異地醫(yī)保中所面對的問題[n(%)]

    1.3 統(tǒng)計學分析 該研究中整理數(shù)據(jù)錄入SPSS20.0中,經(jīng)SPSS20.0軟件處理。各項技術(shù)資料組間差異用百分率表示,對比以x2檢驗,有差異有統(tǒng)計學意義以P<0.05表示。

    2 結(jié)果

    對比異地醫(yī)保相關(guān)問題解決前后:2017年異地醫(yī)保相關(guān)措施不斷完善,針對性解決異地患者醫(yī)保報銷問題,2017年的核實查出難、費用審核難、報銷難的問題發(fā)生率少于2016年,有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但2016、2017年的異地患者對異地醫(yī)保知曉情況無差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見附表。

    3 討論

    異地醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算是指醫(yī)保參保人員按照規(guī)定,持有社??ㄔ趨⒈5貐^(qū)以外的其他省市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的結(jié)算行為。隨著社會發(fā)展、流動人口增加,而且大城市的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)水平相對較高,因此越來越多在外地求學、工作的患者選擇外地就診,但這樣就導致異地就診問題存在,其中異地就診醫(yī)保即時結(jié)算報銷問題是醫(yī)保報銷過程中遇到的主要問題[3]。

    3.1 分析異地就診及時結(jié)算中存在的問題

    3.1.1 各地區(qū)的醫(yī)保政策不同,影響結(jié)報效率 基本醫(yī)療保險實施屬地化管理,雖然可進行異地醫(yī)保即時結(jié)算,但結(jié)算過程中涉及的相關(guān)費用以及政策仍應按照參保地區(qū)的補償政策進行[4]。針對同一費用,不同地區(qū)的報銷比例不同,因此需要醫(yī)保辦人員或結(jié)算人員解釋,一定程度增加工作量,導致工作效率下降,影響結(jié)報順利進行。

    3.1.2 轉(zhuǎn)診備案手續(xù)繁雜 多數(shù)醫(yī)保患者直接到醫(yī)院就診接受治療,并未考慮到需到當?shù)蒯t(yī)保管理部門進行轉(zhuǎn)診備案。一些地方醫(yī)保管理部門為了避免患者外流,不會給患者開具轉(zhuǎn)診手續(xù)或轉(zhuǎn)診備案手續(xù),增加患者的經(jīng)濟浪費,導致大量的人力、時間浪費[5]。

    3.1.3 存在嚴重的參保人員到參保地報銷情況 因參保人員缺乏對醫(yī)保政策的了解,對異地醫(yī)保政策了解更為缺乏,醫(yī)保管理機構(gòu)缺乏相關(guān)方面的宣傳教育,參保人員知識單純覺得參保地的報銷比例高,因此要求出院后,根據(jù)相關(guān)資料到參保地要求報銷。

    3.1.4 未建立完善的信息系統(tǒng) 因異地平臺信息網(wǎng)絡(luò)未及時維護管理,在結(jié)算醫(yī)保費用時,容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)差錯、服務(wù)器故障等問題。

    3.2 對應的改善措施 針對上述問題,我院2017年針對異地醫(yī)保即時結(jié)算問題提出對應解決方法,具體包括。

    3.2.1 推行一卡通,刷卡即時結(jié)算 隨著信息建設(shè)范圍的覆蓋范圍增加,為減少醫(yī)療費用過高而出現(xiàn)的墊付現(xiàn)象,相關(guān)管理部門應增加醫(yī)保方面專項資金,完善醫(yī)??ㄒ豢ㄍㄕ?,簡化報銷手續(xù),提高報銷效率[6]。推行異地就醫(yī)時,可充分利用醫(yī)??ㄖ兴厘X,真正造福于民。

    3.2.2 完善醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)以及信息系統(tǒng) 制定統(tǒng)一結(jié)算標準,解決不同地區(qū)報銷比例不同而出現(xiàn)的差異;當?shù)蒯t(yī)保部門建立完善的備案手續(xù)系統(tǒng),針對轉(zhuǎn)診患者嚴格進行備案,減少醫(yī)療費用,縮短因異地醫(yī)保需開具證明浪費時間;建立完善的數(shù)據(jù)信息系統(tǒng),并進行數(shù)據(jù)更新維護,保證平臺網(wǎng)絡(luò)的正常運行以及穩(wěn)定性,減少數(shù)據(jù)庫、服務(wù)中問題發(fā)生[7]。

    3.2.3 加大異地就醫(yī)方面知識的宣傳 各級政府以及醫(yī)保管理部門積極進行宣傳,通過電視、手機短信、廣播等形式對參保人員進行宣傳,提高異地就醫(yī)報銷制度的知曉了解情況;定點機構(gòu)也可積極進行異地醫(yī)保政策的宣傳,讓醫(yī)務(wù)人員更好了解,并向患者轉(zhuǎn)達宣教[8][9][10]。

    經(jīng)本次研究表明,自2017年完善醫(yī)保異地就診結(jié)算制度后,核實查出難、費用審核難、報銷難的問題明顯改善,發(fā)生率少于2016年。這表明完善相關(guān)制度,落實政策,可有效解決異地患者就診即時結(jié)算報銷難、查實難、手續(xù)復雜的問題,從患者的角度出發(fā),避免患者因地區(qū)性差異而來回波波,減少醫(yī)療費用。而且還簡化負責異地醫(yī)保報銷工作人員操作程度,避免因信息不完整、操作復雜而導致的誤差。隨著市場經(jīng)濟發(fā)展以及城市化發(fā)展,流動人口增加,為保證其良好的醫(yī)療服務(wù),醫(yī)保保險基本做到全民覆蓋,但仍不能滿足人們的發(fā)展需求,相關(guān)管理部門積極解決異地就醫(yī)結(jié)算問題,保證醫(yī)保結(jié)算工作順利進行,對于提高人們生活質(zhì)量具有重要意義。

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