內(nèi)鏡檢查

吳鐘琪

作者單位：410013 長(zhǎng)沙，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展十分迅速，不僅廣泛應(yīng)用于臨床各種疾病的診斷，而且在微創(chuàng)手術(shù)中發(fā)揮了重要作用。因此，內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展前景十分廣泛。本文介紹若干種常用的內(nèi)鏡檢查知識(shí)。

1 纖維胃鏡檢查

1.1 適應(yīng)證與禁忌證

1.1.1 適應(yīng)證 ①凡有上消化道癥狀，經(jīng)鋇餐、B超等檢查不能確診者。②良性、惡性潰瘍的鑒別。③疑為早期胃癌需確診者。④上消化道出血病因未明者。⑤觀察臨床治療療效者。⑥治療，包括夾取異物、電凝止血、切除息肉及導(dǎo)入激光治療賁門(mén)和食管惡性腫瘤、硬化劑注射治療食管靜脈曲張破裂出血及食管曲張靜脈的套扎術(shù)等。⑦已確診的上消化道病變需隨訪復(fù)查或進(jìn)行治療者，上消化道手術(shù)后仍有癥狀需確診者。

1.1.2 禁忌證 ①嚴(yán)重心臟疾病或極度衰竭不能耐受檢查者。②嚴(yán)重脊柱成角畸形或縱隔疾患如胸主動(dòng)脈瘤等。③疑有潰瘍急性穿孔或吞腐蝕劑的急性期。④精神病或嚴(yán)重智力障礙不能合作者。⑤嚴(yán)重高血壓患者。

1.2 操作準(zhǔn)備

1.2.1 儀器準(zhǔn)備 插鏡前檢查器械是否完整，有無(wú)故障。為了插入順利，胃鏡頭端彎曲部分可涂以潤(rùn)滑劑。

1.2.2 患者準(zhǔn)備 ①患者于檢查前禁食8～12 h。有幽門(mén)梗阻、胃潴留的患者應(yīng)在睡前洗胃，次晨抽盡胃液再進(jìn)行檢查?；颊哂跈z查前應(yīng)行乙型肝炎表面抗原檢查。②復(fù)習(xí)病史，閱讀有關(guān)X線光片，以便了解病情及上消化道大致情況，掌握適應(yīng)證。③鋇餐檢查后，須過(guò)3 d才能做胃鏡檢查，以免鋇劑潴留，影響觀察。④術(shù)前口服局部黏膜麻醉藥及除泡劑。咽喉部良好的麻醉是插鏡成功的關(guān)鍵。⑤術(shù)前15 min可給予阿托品0.5 mg及地西泮10 mg肌內(nèi)注射。

1.3 操作步驟①檢查時(shí)患者取左側(cè)臥位，兩腿微曲，松開(kāi)領(lǐng)口及褲帶，取下活動(dòng)義齒及眼鏡，頭部略向后仰，使咽喉部與食管成一直線。囑患者不要緊張，咬好口墊，保護(hù)纖維胃鏡。②循咽腔正中插管，并囑患者做吞咽動(dòng)作配合插入。循腔進(jìn)鏡，直至十二指腸壺腹，然后循序退鏡觀察球部、幽門(mén)口、胃竇、胃角、胃體、胃底、賁門(mén)及食管，必要時(shí)可充氣以協(xié)助檢查。觀察內(nèi)容包括：a.黏膜色澤、有無(wú)潰瘍、糜爛、出血及腫塊，以及是否透見(jiàn)黏膜下血管；b.黏膜皺襞有無(wú)肥大、萎縮及充血、水腫等；c.管腔形態(tài)、胃壁蠕動(dòng)有無(wú)僵硬感；d.分泌物色澤及膽汁反流情況等。③根據(jù)病變情況決定是否需要進(jìn)行病理活檢和/或脫落細(xì)胞檢查④對(duì)慢性胃pH潰瘍病等患者進(jìn)行幽門(mén)螺桿菌檢查，作為臨床治療中藥物選擇的根據(jù)。⑤其他：如pH值測(cè)定等。

1.4 操作須知①操作要輕柔，通過(guò)賁門(mén)、幽門(mén)時(shí)宜緩慢，應(yīng)在其開(kāi)放時(shí)準(zhǔn)確插入，切忌盲目、粗暴地通過(guò)、插入。檢查過(guò)程中可適量注氣。當(dāng)鏡面被黏液污染而影響觀察時(shí)可給水，將鏡面沖洗干凈。②胃內(nèi)各部分的觀察如下。a.幽門(mén)及胃竇部：正常幽門(mén)收縮時(shí)呈星芒狀，開(kāi)放時(shí)為一圓形開(kāi)口，經(jīng)幽門(mén)腔可看到十二指腸的部分黏膜，甚至可觀察到球部潰瘍或糜爛。胃竇部尤其是胃竇小彎側(cè)是胃癌的好發(fā)區(qū)域，胃鏡檢查中應(yīng)在俯視全貌后做近鏡仔細(xì)觀察，注意有無(wú)潰瘍、糜爛、結(jié)節(jié)、局部褪色、僵直變形等病灶。發(fā)現(xiàn)胃癌病灶后應(yīng)仔細(xì)觀察幽門(mén)管開(kāi)放是否正常、對(duì)稱，以了解胃癌是否已累及幽門(mén)管。一般而言，早期胃癌極少累及幽門(mén)管。b.胃角切跡：胃角切跡是由胃小管黏膜轉(zhuǎn)折而成，側(cè)面像為拱橋樣，纖維胃鏡居高直視下為脊背狀，胃角及其附近兩側(cè)是早期胃癌最常見(jiàn)的部位，必須重點(diǎn)觀察。c.胃體：胃體腔范圍較大，從胃角部觀看胃體部近乎垂直，大彎側(cè)黏膜皺襞則呈腦回狀。胃體部的觀察一般采用U形倒鏡以及倒鏡與退鏡觀察相結(jié)合的方法，發(fā)現(xiàn)可疑病變時(shí)將鏡頭貼近病變部位做重點(diǎn)觀察。部分病例的病變位于胃體大部大彎側(cè)偏后壁或小彎側(cè)偏后壁，需退鏡觀察并左右轉(zhuǎn)動(dòng)角度鈕方可發(fā)現(xiàn)。d.賁門(mén)及胃底部：此部位可采用高位或中位U形反轉(zhuǎn)法觀察。如需全面觀察賁門(mén)及胃底部，檢查手法的關(guān)鍵是多方位轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身及提拉纖維胃鏡，這種手法也是當(dāng)前提高早期賁門(mén)癌診斷水平中最重要的內(nèi)鏡操作環(huán)節(jié)。③照相和錄像：通過(guò)纖維胃鏡對(duì)病灶進(jìn)行不同角度的攝影，對(duì)胃部疾病的診斷、治療、隨訪及復(fù)查都很有好處。胃內(nèi)照相應(yīng)注意以下事項(xiàng)。a.為使圖像清晰，照相應(yīng)在活檢取材之前。b.調(diào)整好自動(dòng)控制曝光及曝光指數(shù)，調(diào)節(jié)好焦距，應(yīng)在纖維胃鏡中視野最清楚、病灶暴露最充分時(shí)照相。c.一般情況下照相應(yīng)攝入病灶的位置標(biāo)記物，如幽門(mén)、胃角等。d.照相應(yīng)采取遠(yuǎn)距離的全貌相和近距離的重點(diǎn)相相結(jié)合的方法。④胃黏膜活體組織檢查：內(nèi)鏡直視網(wǎng)下胃黏膜活體組織檢查是早期胃癌診斷中最重要的一環(huán)，活檢必須力爭(zhēng)正確無(wú)誤。a.活檢部位：發(fā)現(xiàn)病灶后首先調(diào)節(jié)好纖維胃鏡的方向，使病灶置于視網(wǎng)野正中部位，纖維胃鏡的頭端離病灶的距離適中(3～5 cm)。隆起病灶應(yīng)取其頂部(易于發(fā)現(xiàn)糜爛、惡變等)及其基底部的組織。糜爛、微凹或黏膜粗糙、色澤改變等平坦性病灶，應(yīng)在病灶周?chē)つぐ欞胖袛嗵幖爸醒胩幦〔?。胃癌時(shí)以潰瘍凹陷性病灶最常見(jiàn)，應(yīng)在潰瘍隆起邊緣上特別是在結(jié)節(jié)性隆起及潰瘍邊緣內(nèi)側(cè)交界處下鉗，因?yàn)槲赴┑慕M織壞死處取材陽(yáng)性率較低。b.活檢數(shù)量：早期胃癌的活體組織檢查次數(shù)與陽(yáng)性率成正比，在多塊活體組織檢查標(biāo)本中只有1塊甚至只有1塊中的小部分為胃癌組織的情況并不少見(jiàn)。發(fā)現(xiàn)病灶后不要急于下鉗，應(yīng)仔細(xì)觀察病灶與周?chē)つさ摹暗匦巍?。?塊活體組織檢查應(yīng)努力選擇陽(yáng)性率可能最高的部位下鉗，因?yàn)榛铙w組織檢查后引起的出血?jiǎng)荼貢?huì)影響以后幾塊活體組織檢查的準(zhǔn)確性。除非病灶較小，一般活體組織檢查為4～8塊。不同部位的活體組織檢查標(biāo)本應(yīng)分裝在不同的試管中，標(biāo)本應(yīng)注意浸入甲醛（福爾馬林）固定液中。

1.5 并發(fā)癥胃鏡檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥如下。①吸入性肺炎。②出血。③穿孔。④心血管意外。 ⑤藥物的不良反應(yīng)。⑥假急腹癥。⑦腮腺、頜下腺腫脹。⑧下頜關(guān)節(jié)脫臼。⑨胃鏡嵌頓。⑩菌血癥、感染或敗血癥。

2 纖維結(jié)腸鏡檢查

2.1 適應(yīng)證與禁忌證

2.1.1 適應(yīng)證 ①原因不明的慢性腹瀉，疑有炎癥性腸病、慢性結(jié)腸炎等。②原因不明的下消化道出血。便血或反復(fù)持續(xù)大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，經(jīng)上消化道內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)可解釋的病變。③腹部腫塊原因待查，不能排除來(lái)自結(jié)腸的腫塊。④鋇灌腸發(fā)現(xiàn)病變不能確診者。⑤經(jīng)鋇灌腸檢查陰性，但不能解釋結(jié)腸癥狀者。⑥結(jié)腸息肉性質(zhì)待定。⑦纖維結(jié)腸治療內(nèi)鏡，包括息肉電切、電凝或激光治療等。⑧結(jié)腸手術(shù)后復(fù)查。⑨大腸癌普查。

2.1.2 禁忌證 ①各種嚴(yán)重結(jié)腸急性炎病，包括嚴(yán)重的活動(dòng)性結(jié)腸炎。②嚴(yán)重心、肺功能不全，不能耐受檢查者。腹腔及盆腔術(shù)后有廣泛粘連者需慎重使用。③疑有腸穿孔或急性腹膜炎者。④?chē)?yán)重原發(fā)性高血壓、冠心病及精神病。⑤妊娠及月經(jīng)：妊娠期纖維結(jié)腸鏡檢查可致流產(chǎn)和早產(chǎn)。

2.2 操作準(zhǔn)備

2.2.1 一般準(zhǔn)備 ①詢問(wèn)病史，做腹部檢查，閱讀相關(guān)臨床資料。②術(shù)前向患者做好解釋和說(shuō)明，消除患者的緊張情緒。必要時(shí)簽署手術(shù)同意書(shū)。③電切息肉術(shù)前應(yīng)做血常規(guī)、血型及出、凝血時(shí)間檢查。

2.2.2 患者準(zhǔn)備

2.2.2.1 飲食準(zhǔn)備 檢查前1～3 d吃流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，當(dāng)天早餐禁食。

2.2.2.2 導(dǎo)瀉 是清潔腸道最常用的方法，可單獨(dú)運(yùn)用，也可結(jié)合灌腸方法。①凈腸沖劑法：大黃15 g，芒硝15 g，甘草10 g術(shù)前1天下午泡水500 mL，分2次口服，服后2 h開(kāi)始腹瀉，腹瀉3～5次后腸道清潔率達(dá)97%。此法無(wú)須嚴(yán)格飲食準(zhǔn)備，方法易行，無(wú)須煎煮，飲水量小，易于接受，對(duì)大腸黏膜不產(chǎn)生化學(xué)刺激作用。②口服電解質(zhì)液洗腸法：氯化鈉6.14 g，碳酸氫鈉2.94 g，氯化鉀0.75 g,溶于1 000 mL溫開(kāi)水配成口服液。檢查前2～3 h開(kāi)始口服，每4～5 min飲 250 mL，1 h內(nèi)飲完3 000～3 500 mL。③口服甘露醇法：檢查前2 h飲20%甘露醇250 mL，稍停后再飲10%葡萄糖鹽水500 mL(亦可用白糖50 g、食鹽5 g加溫開(kāi)水500 mL配成)。甘露醇被腸道內(nèi)細(xì)菌分解可產(chǎn)生高濃度的氫和甲烷，當(dāng)達(dá)到可燃濃度時(shí)如進(jìn)行高頻電切術(shù)，可引起爆炸。因此，高頻電凝電切治療前禁用此法。④導(dǎo)瀉劑：蓖麻油30 mL、番瀉葉4.5 g泡水500 mL或4.15 mol/L(50%)硫酸鎂30～40 mL，任選一種，于檢查前晚服1次，必要時(shí)檢查前清潔灌腸2次。⑤中藥：大承氣湯。

2.2.2.3 術(shù)前用藥 對(duì)焦慮不安的患者，可給予地西泮5～10 mg肌內(nèi)注射。高度腸痙攣或過(guò)多腸蠕動(dòng)時(shí)，給予阿托品0. 5 mg肌內(nèi)注射。

2.3 操作步驟①患者體位：患者常取左側(cè)臥位，臀部與肛門(mén)盡量靠近檢查臺(tái)邊緣，大腿與背彎成90°插鏡困難時(shí)通常至脾曲后改成仰臥位。過(guò)脾曲或過(guò)肝曲困難時(shí)，可改成右側(cè)臥位或膝胸臥位。通常以左側(cè)臥位、仰臥位最多用。②將內(nèi)鏡涂以潤(rùn)滑劑后從肛門(mén)緩慢插入，循腔進(jìn)鏡，采用變換角度、退鏡找腔、適當(dāng)注氣、變換體位及鉤拉等方法進(jìn)鏡，插至回盲部，然后退鏡觀察。③觀察黏膜色澤、光滑度，有無(wú)潰瘍、糜爛、出血，血管紋理、管腔大小，有無(wú)狹窄、憩室或腫塊等。

2.4 操作須知

2.4.1 判斷結(jié)腸鏡插入部位 腸腔內(nèi)標(biāo)志如下。①直腸黏膜呈淡紅色，黏膜皺襞3～5條，黏膜下血管紋理較模糊。直腸和乙狀結(jié)腸交界處腸管可能發(fā)現(xiàn)彎曲。②乙狀結(jié)腸黏膜呈橙黃色，腸腔呈圓形，黏膜下血管紋理清晰。乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸交界處可出現(xiàn)腸腔彎曲。③降結(jié)腸脾曲處黏膜可見(jiàn)圓形發(fā)藍(lán)的黏膜，黏膜下可見(jiàn)血管網(wǎng)，脾曲可見(jiàn)盲袋，進(jìn)入橫結(jié)腸處可為一個(gè)門(mén)狀皺襞，腸腔彎曲。④橫結(jié)腸黏膜呈灰色，黏膜皺襞大而規(guī)則，呈三角形。血管紋理清晰，部分病例橫結(jié)腸中部下垂到骨盆呈V形的銳角。⑤結(jié)腸肝曲黏膜呈灰藍(lán)色，肝曲呈盲袋狀，可見(jiàn)凹面向后的弧形皺襞，黏膜下血管呈淡紅色，肝曲有好幾處彎曲。⑥升結(jié)腸黏膜呈橘紅色，直端腸腔較大，有典型的皺襞和直而短的斜行皺襞，回盲瓣和闌尾開(kāi)口為定位標(biāo)志。

2.4.2 腹壁透光和結(jié)腸解剖位置的關(guān)系 腹壁透光和結(jié)腸解剖位置的關(guān)系見(jiàn)表1。

表1 腹壁透光和解剖位置的關(guān)系

2.4.3 活體組織檢查

2.4.3.1 準(zhǔn)備工作 ①術(shù)前了解有無(wú)出血性疾病，必要時(shí)測(cè)定出、凝血時(shí)間。②將活檢鉗浸于75%乙醇中消毒，并檢查活檢鉗性能，開(kāi)啟、閉合是否自如。③活體組織檢查前準(zhǔn)備好固定液，一般是10%甲醛溶液。④剪長(zhǎng)條形小濾紙片備用。

2.4.3.2 不同病變的取材方法 ①?gòu)浬⑿圆∽兛煞稚Q取數(shù)塊。②凹陷性病變?cè)谶吘壊咳〔摹＂勐∑鸩∽冊(cè)陧敳炕蚧撞咳〔臑榧?。④黏膜下腫物應(yīng)深壓鉗瓣，或采用2次活體組織檢查的方法。

2.4.3.3 注意事項(xiàng) ①有出血傾向或疑為血管病變者，除高度懷疑診斷者應(yīng)避免活體組織檢查，如要進(jìn)行，應(yīng)做好止血準(zhǔn)備。②常退鏡時(shí)進(jìn)行，但對(duì)于一些細(xì)小病變，估計(jì)退鏡時(shí)難以再次發(fā)現(xiàn)，應(yīng)在進(jìn)鏡時(shí)。③黏膜凹陷性病變，先抽氣使腸管收縮增厚以保安全。④活體組織檢查時(shí)局部持續(xù)出血，應(yīng)局部噴灑0.1%去甲腎上腺素或凝血酶、血凝酶(立止血)溶液，亦可用高頻電凝器止血。⑤疑有出血或穿孔者必須留院觀察。

2.4.3.4 術(shù)后處理 對(duì)有下列情況者應(yīng)做適當(dāng)處理。a.活體組織檢查多處，滲血較多，為防止出血應(yīng)肌內(nèi)注射或口服止血藥，并觀察1～2 h后方可回家。b.腹脹、腹痛劇烈或術(shù)后便血，應(yīng)立即進(jìn)行相應(yīng)檢查，如腹平片檢查等，排除腸穿孔，并禁食、補(bǔ)液留觀。c.術(shù)后腸內(nèi)積氣較多、一時(shí)不能排出者，2～3 h內(nèi)少活動(dòng)?；铙w組織檢查及電凝術(shù)后患者2 d內(nèi)應(yīng)進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。d.術(shù)中發(fā)現(xiàn)炎癥嚴(yán)重者，應(yīng)給予抗生素口服。

2.4.3.5 并發(fā)癥 ①腸壁穿孔。②出血。③心血管并發(fā)癥。④腹絞痛。⑤中毒性巨結(jié)腸。⑥透壁電灼傷綜合征。

3 膀胱鏡檢查

3.1 適應(yīng)證與禁忌證

3.1.1 適應(yīng)證 ①了解膀胱病變或采取活體組織。②排泄性尿路造影顯影不滿意或不能確診，需做逆行尿路造影。③通過(guò)逆行插管收集和檢查兩側(cè)腎盂尿或測(cè)定分側(cè)腎功能。④確定泌尿系鄰近器官病變是否累及泌尿系統(tǒng)。⑤通過(guò)膀胱鏡進(jìn)行治療，如腎盂灌注、輸尿管套石、膀胱腫瘤電灼、電切、碎石和取異物等。

3.1.2 禁忌證 ①急性膀胱炎和尿道炎者不做此檢查。②膀胱容量＜50 mL常易招致膀胱穿孔。③尿道狹窄。④骨關(guān)節(jié)疾病影響體位，以致不能安全置鏡。⑤病情嚴(yán)重，一般情況極差，不能耐受膀胱鏡檢。⑥月經(jīng)期。⑦全身出血性疾病不應(yīng)做此項(xiàng)檢查。⑧1周內(nèi)不做重復(fù)檢查。

3.2 操作準(zhǔn)備①檢查前醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真復(fù)習(xí)病史，并閱讀各項(xiàng)檢查資料。需做逆行尿路造影者，應(yīng)閱讀排泄性尿路造影片，確認(rèn)需做逆行造影片。②患者需作如下準(zhǔn)備。a.如需用全身麻醉或脊椎麻醉，應(yīng)進(jìn)行麻醉前常規(guī)準(zhǔn)備。b.檢查前應(yīng)清潔會(huì)陰部、剃毛、洗澡、排空膀胱。c.精神比較緊張的患者，檢查前或當(dāng)天早上給予適量鎮(zhèn)靜藥。d.膀胱鏡檢查后需進(jìn)行尿路逆行造影者，應(yīng)洗腸。e.若尿路有感染，檢查前2天應(yīng)先給予適當(dāng)抗感染藥物。f.檢查前飲水400 mL左右，以便檢查時(shí)注射靛胭脂后可正確觀察兩腎排出靛胭脂的情況。g.臨檢查前先行排尿，以便鏡檢正確地測(cè)定膀胱殘余尿量。

3.3 操作步驟①患者取膀胱截石位。會(huì)陰部常規(guī)消毒鋪巾。一般采用地卡因尿道黏膜麻醉，不合作者可用骶麻，小兒用全麻。并由尿道口注入尿道黏膜清潔劑。②置鏡：女患者比較容易放入。男患者應(yīng)先提起陰莖，放入膀胱鏡，待插至球部尿道時(shí)，將陰莖及膀胱鏡輕向下倒，使鏡體滑入膀胱。③取出閉孔器，收集殘余尿，沖洗膀胱。用蒸餾水灌洗膀胱，使膀胱適度充盈，以便于觀察。④觀察膀胱：按一定順序觀察，以防遺漏。⑤插輸尿管導(dǎo)管：使物鏡盡量貼近輸尿管口，插管多可成功。若有困難，可利用調(diào)節(jié)器改換導(dǎo)管方向，即可插入輸尿管內(nèi)。一般成人插入25～27 cm即達(dá)腎盂，此時(shí)可分別收集兩側(cè)尿液進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)或培養(yǎng)。靜脈注入酚紅進(jìn)行分側(cè)腎功能測(cè)定，或經(jīng)導(dǎo)管注入對(duì)比劑進(jìn)行逆行造影。⑥取出鏡體：先將膀胱放空，并放回閉孔器，輕輕向外退鏡。若已進(jìn)行輸尿管插管，則應(yīng)一邊向外退鏡，一邊向膀胱內(nèi)推送輸尿管導(dǎo)管，以免退鏡時(shí)將導(dǎo)管帶出。⑦填寫(xiě)好膀胱鏡檢查記錄單。

3.4 操作須知①防止向膀胱內(nèi)注入過(guò)多的空氣：a.沖水管道內(nèi)的空氣須事先排空；b.膀胱鏡末端稍抬高，則鏡體通道內(nèi)有些空氣也可在沖水過(guò)程中排出而不致進(jìn)入膀胱，當(dāng)看到膀胱黏膜皺褶變平時(shí)即可停止沖水，以防止注水過(guò)多引起不適。②插入觀察鏡后如看不到膀胱內(nèi)的情況，應(yīng)考慮到幾種可能性：a.纖維膀胱尿道鏡未接光源或未打開(kāi)光源的開(kāi)關(guān)；b.接物鏡緊貼黏膜；c.觀察鏡裝錯(cuò)方向，鏡面未朝向膀胱鏡。

3.5 并發(fā)癥及其防治

3.5.1 血尿 膀胱鏡檢后尿內(nèi)可以帶血，但一般都不嚴(yán)重，有時(shí)僅為鏡下血尿，無(wú)須特殊處理，多飲水則很快可自愈。

3.5.2 發(fā)熱 膀胱鏡檢查后出現(xiàn)發(fā)熱應(yīng)視為較重的反應(yīng)，應(yīng)予以高度重視，其發(fā)生原因有以下兩種。①尿路原有感染，檢查前未用抗生素控制，致使檢查后感染加重，故出現(xiàn)發(fā)熱，特別是上尿路有較嚴(yán)重的積水征時(shí)，插管可導(dǎo)致感染加重或在積水的基礎(chǔ)上又有新的感染，此時(shí)常伴有患側(cè)腰痛，應(yīng)立即給予抗生素治療，如發(fā)熱仍不退，宜急診行經(jīng)皮腎穿刺置管引流，很快即可退熱。②尿道鏡插放困難時(shí)偶可引起尿道熱，此類(lèi)患者可迅速出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)及時(shí)給予抗生素治療。經(jīng)上述處理發(fā)熱多可控制，但病程也需經(jīng)歷5～7 d體溫才能恢復(fù)正常。

3.5.3 腰痛 常發(fā)生在做逆行腎盂造影的患者，特別是使用無(wú)機(jī)碘制劑做造影的患者。當(dāng)注入造影劑量較多和過(guò)快時(shí)常發(fā)生劇烈的腰痛，多數(shù)患者在注藥時(shí)即感不適，過(guò)后癥狀會(huì)逐漸減輕。但也有個(gè)別患者癥狀反而加劇，有時(shí)伴有發(fā)熱等，可給予輸液等對(duì)癥治療。

3.5.4 尿道損傷 尿道損傷多發(fā)生在尿道有梗阻病變的患者，如患有前列腺增生或尿道狹窄者，特別是檢查前未被認(rèn)識(shí)，操作時(shí)未能重視，視為正常尿道而插入，插鏡過(guò)程遇到阻力則企圖靠強(qiáng)力通過(guò)，從而導(dǎo)致鏡端穿破尿道而進(jìn)入直腸。

3.5.5 膀胱損傷 膀胱損傷不多見(jiàn)，多發(fā)生于膀胱容量明顯縮小時(shí)，如膀胱攣縮等。如檢查前未曾考慮到此病變的存在，按常規(guī)插入膀胱鏡，尚未沖水即可發(fā)生穿孔。根據(jù)穿孔部位的不同，內(nèi)鏡可穿至腹腔外或腹腔內(nèi)。如發(fā)現(xiàn)膀胱損傷，及時(shí)通過(guò)尿道置管引流多可自愈。如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，致使尿液外滲至膀胱周?chē)蚋骨粌?nèi)，則需手術(shù)治療。

4 陰道鏡檢查

陰道鏡檢查是利用陰道鏡在強(qiáng)光源照射下將宮頸陰道部上皮放大10～40倍直接觀察，藉以觀察肉眼看不到的微小病變，在可疑部分行定位活檢，能提高確診率。同時(shí)還具有攝像系統(tǒng)和電腦圖像顯示。

4.1 適應(yīng)證①有接觸性出血，肉眼觀察宮頸無(wú)明顯病變者。②宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查巴氏Ⅱ級(jí)以上，或TBS提示上皮細(xì)胞異常或持續(xù)陰道分泌物異常。③肉眼觀察可疑癌變，行可疑病灶的指導(dǎo)性活檢。④下生殖道尖銳濕疣的診斷。⑤慢性宮頸炎長(zhǎng)期治療無(wú)效須判斷有無(wú)癌變者。⑥陰道腺病、陰道惡性腫瘤的診斷。

4.2 檢查方法①陰道鏡檢查前應(yīng)行婦科檢查，除外陰道毛滴蟲(chóng)、念珠菌、淋病奈瑟菌等感染。檢查前24 h避免陰道沖洗、雙合診和性生活。②患者取膀胱截石位，陰道窺器暴露宮頸陰道部，用棉球輕輕擦凈宮頸分泌物。③打開(kāi)照明開(kāi)關(guān)，將物鏡調(diào)至與被檢部位同一水平，調(diào)整好焦距，調(diào)至物像清晰為止。先在白光下用10倍低倍鏡粗略觀察宮頸外形、顏色及血管等。④用3%醋酸棉球涂擦宮頸陰道部，使上皮凈化并腫脹，對(duì)病變境界及其表面形態(tài)觀察更清楚，需長(zhǎng)時(shí)間觀察時(shí)，每3～5 min應(yīng)重復(fù)涂擦3%醋酸1次。正常鱗狀上皮含少量蛋白質(zhì)，表層及中層細(xì)胞蛋白質(zhì)集中于細(xì)胞核及細(xì)胞膜；不典型增生或上皮內(nèi)癌時(shí)上皮的細(xì)胞膜、核及胞質(zhì)均含較多蛋白質(zhì)，涂醋酸后蛋白質(zhì)被凝固，上皮變白。精密觀察血管時(shí)，應(yīng)加綠色濾光鏡片，并放大20倍。最后涂以復(fù)方碘液(碘30 g，碘化鉀0.6 g，加蒸餾水至100 mL)，在碘試驗(yàn)陰性區(qū)或可疑病變部位，取活檢送病理檢查。

4.3 結(jié)果判斷①正常宮頸陰道部鱗狀上皮：上皮光滑呈粉紅色。涂3%醋酸后上皮不變色。碘試驗(yàn)陽(yáng)性。②宮頸陰道部柱狀上皮：宮頸管內(nèi)的柱狀上皮下移，取代宮頸陰道部的鱗狀上皮，臨床稱宮頸糜爛。肉眼見(jiàn)表面絨毛狀，色紅。涂3%醋酸后迅速腫脹呈葡萄狀。碘試驗(yàn)陰性。③轉(zhuǎn)化區(qū)：即 鱗-柱狀上皮交接區(qū)域，含新生的鱗狀上皮及尚未被鱗狀上皮取代的柱狀上皮。陰道鏡下見(jiàn)樹(shù)枝狀毛細(xì)血管；由化生上皮環(huán)繞柱狀上皮形成葡萄島；開(kāi)口于化生上皮之中的腺體開(kāi)口及被化生上皮遮蓋的潴留囊腫(宮頸腺囊腫)。涂3%醋酸后化生上皮與圈內(nèi)的柱狀上皮形成明顯對(duì)比。涂碘后，碘著色深淺不一。病理學(xué)檢查為鱗狀上皮化生。④異常陰道鏡圖像：碘試驗(yàn)均為陰性。a.白色上皮：涂3%醋酸后色白，邊界清楚，無(wú)血管。病理學(xué)檢查可能為化生上皮、不典型增生。b.白斑：又稱單純性白斑、真性白斑、角化病。表面粗糙稍隆起且無(wú)血管。不涂3%醋酸也可見(jiàn)。病理學(xué)檢查為角化亢進(jìn)或角化不全，有時(shí)為人乳頭瘤病毒(HPV)感染。在白斑深層或周?chē)赡苡袗盒圆∽?，?yīng)常規(guī)取活檢。c.點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)：是血管異常增生的早期變化。涂3%醋酸后發(fā)白，邊界清楚，表面光滑且有極細(xì)的紅點(diǎn)(點(diǎn)狀毛細(xì)血管)。病理學(xué)檢查可能有不典型增生。d.鑲嵌：又稱為白斑鑲嵌。不規(guī)則的血管將涂3%醋酸后增生的白色上皮分割成邊界清楚、形態(tài)不規(guī)則的小塊狀，猶如紅色細(xì)線鑲嵌的花紋。若表面呈不規(guī)則突出，將血管推向四周，提示細(xì)胞增生過(guò)速，應(yīng)注意癌變。病理學(xué)檢查常為不典型增生。e.異型血管：指血管口徑、大小、形態(tài)、分支、走向及排列極不規(guī)則如螺旋形、逗點(diǎn)形、發(fā)夾形、樹(shù)葉形、線球形、楊梅形等。病理學(xué)檢查可以從不典型增生至原位癌。⑤早期宮頸浸潤(rùn)癌：表現(xiàn)結(jié)構(gòu)不清，呈云霧、腦回、豬油狀，表面稍高或稍凹陷。局部血管異常增生，管腔擴(kuò)大，失去正常血管分支狀，互相距離變寬，走向紊亂，形狀特殊可呈蝌蚪形、棍棒形、發(fā)夾形、螺旋形或線球形等改變。涂3%醋酸后表面呈玻璃樣水腫或熟肉狀，常合并有異形上皮。碘試驗(yàn)陰性或著色極淺。