初產(chǎn)婦自然分娩時(shí)會(huì)陰側(cè)切及自然裂傷對(duì)盆底功能的影響

于曉榮 袁曉莉

作者單位：1.610000 成都，成都新世紀(jì)婦兒醫(yī)院婦產(chǎn)科；2.成都市西區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)近40%的女性產(chǎn)后存在不同程度的盆底功能障礙性疾病。盆底功能障礙是各種原因所致的盆底支持結(jié)構(gòu)受到損傷，進(jìn)而導(dǎo)致盆底肌肉組織機(jī)能薄弱，引發(fā)盆腔器官解剖結(jié)構(gòu)及功能的異常，臨床主要癥狀為盆底臟器脫垂、壓力性尿失禁、會(huì)陰疼痛、性功能障礙等，影響患者生活質(zhì)量，同時(shí)也給患者帶來困擾。有研究發(fā)現(xiàn)盆底功能障礙的發(fā)生與妊娠分娩緊密相關(guān)。會(huì)陰側(cè)切是一種自然分娩過程中為縮短第二產(chǎn)程、減小胎兒胎頭受壓、防止產(chǎn)道嚴(yán)重撕裂傷而采取的側(cè)向切開會(huì)陰組織的方式。本研究將進(jìn)行陰道分娩的607例初產(chǎn)婦分為會(huì)陰側(cè)切組及會(huì)陰保護(hù)組，評(píng)價(jià)兩組產(chǎn)后 42 d盆底功能障礙性疾病發(fā)生情況及盆底功能。旨在探討陰道分娩中會(huì)陰側(cè)切是否對(duì)盆底功能產(chǎn)生影響，為陰道分娩產(chǎn)婦的臨床處理提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選取2016年6月—2018年12月在成都新世紀(jì)婦兒醫(yī)院、成都市西區(qū)醫(yī)院進(jìn)行陰道分娩的607例初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。按照分娩過程中是否施會(huì)陰側(cè)切將所有產(chǎn)婦分為會(huì)陰側(cè)切組302例、會(huì)陰保護(hù)組305例。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，組間具有可比性。見表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦；胎兒足月，頭位，單胎；陰道分娩，無陰道助產(chǎn)；產(chǎn)前盆底功能正常，肛門反應(yīng)正常，尿道口無紅腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：有妊娠合并癥者、合并盆腔疾病者、貧血者、重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者、嚴(yán)重產(chǎn)后出血者，孕期服用可能對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生影響藥物者、孕檢資料不全者、無隨訪條件者、不能配合完成研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展，所有患者及家屬知情同意并自愿參與，均可跟蹤隨訪，產(chǎn)后42 d復(fù)查無脫落病。

1.3 方法

1.3.1 會(huì)陰保護(hù)組 孕產(chǎn)婦經(jīng)陰道自然分娩，當(dāng)孕產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮且宮口全開后指導(dǎo)其正確規(guī)律呼吸用力。

1.3.2 會(huì)陰側(cè)切組 采用會(huì)陰側(cè)切術(shù)分娩，待胎頭披露，于左側(cè)會(huì)陰處運(yùn)用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，宮縮開始時(shí)，術(shù)者將左手中指、食指伸入陰道內(nèi)撐起陰道壁左側(cè)，注意保護(hù)胎頭，引導(dǎo)剪開方向，右手持剪在會(huì)陰后聯(lián)合中線朝左45°剪開會(huì)陰皮膚和黏膜做一個(gè)長(zhǎng)度約為4 cm左右縱行切口。

1.4 觀察指標(biāo)所有產(chǎn)婦均于產(chǎn)后42 d門診復(fù)查，對(duì)其盆底功能障礙性疾病發(fā)生情況及盆底功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)盆底功能障礙性疾病采用體格檢查結(jié)合《國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷表》[1]問卷調(diào)查的方式進(jìn)行調(diào)查；盆底功能評(píng)估采用盆底醫(yī)師手工測(cè)評(píng)和儀器(法國(guó)phenixUSB4盆底功能治療儀)測(cè)評(píng)相結(jié)合，盆底肌力按會(huì)陰肌力測(cè)試法進(jìn)行分級(jí)評(píng)定[2]。盆底肌力分為6級(jí)，囑產(chǎn)婦用最大力收縮陰道，以持續(xù)時(shí)間判定盆底肌力，連續(xù)測(cè)試3次取最大值。持續(xù)0 s為0級(jí)；持續(xù)1 s為Ⅰ級(jí)；持續(xù)2 s為Ⅱ級(jí)；持續(xù)3 s為Ⅲ級(jí)；持續(xù)4 s為Ⅳ級(jí)；持續(xù)5 s為Ⅴ級(jí)。盆底肌力≥Ⅱ級(jí)為肌力正常，盆底肌力正常率=(Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ+Ⅴ)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布方差齊的數(shù)據(jù)進(jìn)行t 檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 會(huì)陰側(cè)切組與會(huì)陰保護(hù)組一般資料比較

2.1 兩組盆底功能障礙性疾病發(fā)生率比較會(huì)陰側(cè)切組會(huì)陰傷口疼痛、會(huì)陰水腫及會(huì)陰感染發(fā)生率高于會(huì)陰保護(hù)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；會(huì)陰側(cè)切組與會(huì)陰保護(hù)組排尿困難、壓力排尿失禁及盆底臟器脫垂發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 兩組盆底肌力比較結(jié)果會(huì)陰側(cè)切組與會(huì)陰保護(hù)組產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d盆底肌力等級(jí)分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且會(huì)陰側(cè)切組盆底肌力正常率低于會(huì)陰保護(hù)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

3 討論

產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能障礙的重要影響因素為妊娠及分娩過程，陰道分娩過程由于陰道壁過度擴(kuò)張而松弛，導(dǎo)致盆底肌肉彈性降低，在一定程度上影響產(chǎn)后盆底功能。此外，還會(huì)引起會(huì)陰淺橫肌、肛提肌、坐骨及球海綿體肌不同程度受損，嚴(yán)重者可發(fā)生部分肌肉纖維斷裂，導(dǎo)致盆底功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)[3-4]，自然裂傷及會(huì)陰側(cè)切均會(huì)導(dǎo)致盆底收縮能力降低。會(huì)陰側(cè)切術(shù)常用于臨床加快分娩進(jìn)程、減少會(huì)陰裂傷，而會(huì)陰側(cè)切是否可保護(hù)盆底功能仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

表2 會(huì)陰側(cè)切組與會(huì)陰保護(hù)組盆底功能障礙性疾病發(fā)生率比較[(n)%]

表3 會(huì)陰側(cè)切組與會(huì)陰保護(hù)組盆底肌力比較[(n)%]

本研究結(jié)果顯示，會(huì)陰側(cè)切組會(huì)陰傷口疼痛、會(huì)陰水腫及會(huì)陰感染發(fā)生率高于會(huì)陰保護(hù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組排尿困難、壓力排尿失禁及盆底臟器脫垂發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；會(huì)陰側(cè)切組與會(huì)陰保護(hù)組產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d盆底肌力等級(jí)分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且會(huì)陰側(cè)切組盆底肌力正常率低于會(huì)陰保護(hù)組(P＜0.05)。分析原因可能為，盆底功能障礙是盆底結(jié)構(gòu)損傷的主要臨床表現(xiàn)，女性盆底具有復(fù)雜的支持系統(tǒng)，包括神經(jīng)、肌肉群、韌帶等多種組織，任何組織受損均可導(dǎo)致整個(gè)盆底結(jié)構(gòu)失衡，進(jìn)而影響其功能[5-6]。自然裂傷一般只涉及到肛提肌及海綿體肌，神經(jīng)組織很少受損；而會(huì)陰側(cè)切術(shù)不僅使盆底肌肉受損，造成多層肌肉損傷，同時(shí)也切斷了左側(cè)部分陰道神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)；神經(jīng)阻滯受損后其支配的肌肉組織張力下降，可能發(fā)生局部肌肉萎縮，導(dǎo)致盆底功能障礙更嚴(yán)重[7-8]。同時(shí)，會(huì)陰側(cè)切增加了產(chǎn)后會(huì)陰疼痛及感染的風(fēng)險(xiǎn)，且傷口愈合較慢，如愈合不良還會(huì)發(fā)生陰道口過緊、不對(duì)稱或瘢痕等，易導(dǎo)致性生活障礙。

綜上所述，初產(chǎn)婦自然分娩時(shí)會(huì)陰側(cè)切對(duì)產(chǎn)婦盆底功能影響較大，可增加會(huì)陰傷口疼痛、會(huì)陰水腫、會(huì)陰感染及性功能障礙發(fā)生率，在臨床應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)指征進(jìn)行。