南京市2018年某幼兒園一起水痘暴發(fā)疫情調(diào)查

孫紅敏 馬濤 豐羅菊 江根 朱有霞 汪君君 張敏

2018年5月18日12時(shí)南京市疾控中心接到某區(qū)疾控中心電話報(bào)告,該區(qū)某幼兒園1周內(nèi)累計(jì)報(bào)告17例水痘患者。為查明暴發(fā)原因及傳播危險(xiǎn)因素,以采取有效的預(yù)防和控制措施,5月18日13時(shí),市、區(qū)疾控中心專業(yè)技術(shù)人員帶領(lǐng)南京市現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目(Nanjing field epidemiology training program,NJFETP)學(xué)員組成調(diào)查組趕赴現(xiàn)場(chǎng)開展調(diào)查處置。現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):疑似患者定義為自2018年3月19日至6月27日,該幼兒園師生中出現(xiàn)特征性皮疹癥狀(丘疹或皰疹或結(jié)痂)者。確診患者定義為中咽拭子標(biāo)本經(jīng)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction,PCR)檢測(cè)水痘-帶狀皰疹病毒核酸陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn):自2018年3月19日至6月27日期間,該幼兒園師生中出現(xiàn)皮疹癥狀且已在醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷為非水痘患者。

共納入2018年3月19日至6月27日南京市某幼兒園出現(xiàn)的54例水痘患者為研究對(duì)象,進(jìn)行回顧性研究，其中男性33例,女性21例；年齡3～25歲。其中幼兒年齡分布在3～6歲,平均(5.30±0.88)歲。其中3歲3人,4歲6人,5歲17人,6歲26人;老師年齡為20歲1人,25歲1人。

二、方法

(一)病例搜索

通過(guò)查閱幼兒園保健室就診登記、晨午檢登記、因病缺課登記記錄,電話核實(shí)缺課學(xué)生缺課原因,搜索疑似的患者。對(duì)搜索到的患者開展流行病學(xué)調(diào)查,了解基本人口學(xué)信息、發(fā)病及就診信息、實(shí)驗(yàn)室采樣檢測(cè)等信息。

(二)隊(duì)列研究

對(duì)幼兒園發(fā)病率較高的班級(jí)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,調(diào)查內(nèi)容包括一般情況、患者的臨床表現(xiàn)、水痘疫苗接種情況、暴露情況等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

(一)統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)錄入采用Epidata3.0軟件進(jìn)行,利用SPSS 20.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn),理論期望值<5的計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(二)分析指標(biāo)

分析指標(biāo)主要包括罹患率、疫苗接種率、相對(duì)危險(xiǎn)度和疫苗保護(hù)效果等。對(duì)于計(jì)數(shù)資料。

結(jié) 果

一、基本情況

該幼兒園有4個(gè)年級(jí)17個(gè)班,全園幼兒635人,其中男生341人,女生294人;全園教職工63人。

該園共1棟3層教學(xué)樓,每層6個(gè)教室,樓兩側(cè)各設(shè)置一部樓梯,每個(gè)班級(jí)有相對(duì)獨(dú)立的教室、休息室、衛(wèi)生間,教室外部為一體化的走廊,具體班級(jí)樓層分布(圖1),單個(gè)班級(jí)內(nèi)部布局(圖2),本次疫情患者主要分布在三樓。

圖1 某幼兒園班級(jí)分布圖

圖2 某幼兒園班級(jí)內(nèi)部布局圖

二、流行概況及臨床表現(xiàn)

通過(guò)主動(dòng)搜索和每日上報(bào),符合水痘患者定義54例,罹患率為7.74%(n/N),其中疑似患者45例,確診9例。未發(fā)現(xiàn)重癥患者或死亡患者。

54例患者中,臨床表現(xiàn)以皮膚和黏膜出現(xiàn)皰疹和斑丘疹,部分患者有發(fā)熱、頭痛等癥狀。見表1。

表1 南京市某幼兒園一起水痘疫情暴發(fā)病例臨床癥狀

三、流行特征分布

1.時(shí)間分布

首例患者于2018年3月26日發(fā)病,末例患者發(fā)病時(shí)間為6月1日,發(fā)病高峰時(shí)間為5月8日至22日,流行曲線提示為人傳人模式(圖3)。首發(fā)患者為王某,男性,5歲,中(2)班,發(fā)病日期為3月26日,發(fā)病后停課居家隔離,家中無(wú)水痘患者,感染史不詳。4月9日中(2)班另一學(xué)生發(fā)病,與首例患者發(fā)病間隔14 d。5月1日中(2)班又出現(xiàn)1例散發(fā)患者,5月9日開始中(2)班連接發(fā)現(xiàn)聚集性患者。

圖3 南京市某幼兒園一起水痘暴發(fā)疫情流行曲線(間隔4 d)

2.空間分布

本次疫情有10個(gè)班級(jí)與2名老師發(fā)生水痘,大(3)班14例,中(2)班12例,托(1)班6例,大(4)班6例,大(5)班5例,大(1)班4例,另有4個(gè)班級(jí)存在散發(fā)情況,發(fā)病老師1例為該園保健老師,1例為托(1)班老師。具體情況見表2、圖4。

表2 某幼兒園水痘班級(jí)發(fā)病情況

圖4 某幼兒園班級(jí)病例分布圖

3.人群分布

54名患者中,男性33例(占61.1%),罹患率為9.7%;女性19例(占35.2%),罹患率為6.5%;教職工2例(占3.7%),罹患率為3.2%。幼兒年齡分布在3～6歲,其中3歲3人,4歲6人,5歲17人,6歲26人;老師年齡為20歲1人,25歲1人。

四、現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境調(diào)查

該幼兒園教學(xué)樓為相對(duì)密閉走廊,與外界通風(fēng)不暢,窗戶大多不能全部打開,有效通風(fēng)面積較小。室內(nèi)兒童生活場(chǎng)所隔離效果差,生活區(qū)窗戶小,通風(fēng)效果差。

五、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)情況

5月14日,區(qū)疾控中心采集中(2)班5名患兒咽拭子樣本送南京市疾控中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),南京市疾控中心實(shí)驗(yàn)室反饋,5例患者咽拭子樣本經(jīng)PCR檢測(cè)均為水痘帶狀皰疹病毒陰性。

5月18日15時(shí),區(qū)疾控中心再次到幼兒園采集10例患者咽拭子,立即送南京市疾控中心進(jìn)行檢測(cè)。5月19日15時(shí)南京市疾控中心實(shí)驗(yàn)室反饋,10例患者咽拭子樣本經(jīng)PCR檢測(cè),9例水痘帶狀皰疹病毒陽(yáng)性,1例陰性。

六、疫苗接種情況分析

5月19日對(duì)水痘高發(fā)的班級(jí)做補(bǔ)充調(diào)查,共發(fā)放問(wèn)卷163份,回收問(wèn)卷160份,調(diào)查患者30例,非患者130例(表3)。其中疫苗接種情況見表4。疫苗接種組水痘罹患率為13.0%,未接種疫苗或不詳者水痘罹患率為30.9%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.729,P<0.05)。在該起暴發(fā)事件中,水痘疫苗的保護(hù)率為58%(RR=0.42,95CI%:0.22～0.80)。

表3 某幼兒園水痘班級(jí)補(bǔ)充調(diào)查情況

注：補(bǔ)充調(diào)查過(guò)程中填寫疫苗接種史的患者

表4 某幼兒園幼兒水痘疫苗接種情況

討 論

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的病毒性疾病,屬于急性呼吸道傳染病,主要經(jīng)近距離飛沫傳播,也可通過(guò)密切接觸或間接接觸被污染的物品傳播,具有傳染力高、致病力強(qiáng)(顯性感染為主)的特點(diǎn),在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)等集體單位極易發(fā)生暴發(fā),一旦發(fā)生暴發(fā),控制難度大,同時(shí)由于其潛伏期較長(zhǎng),疫情一般持續(xù)的時(shí)間也較長(zhǎng),有時(shí)會(huì)持續(xù)數(shù)月以上[1-3]。

根據(jù)發(fā)病時(shí)間間隔和疾病的潛伏期,判斷此起疫情是人傳人增殖模式。此幼兒園學(xué)生學(xué)習(xí)和生活區(qū)域都在同一棟樓上,同一樓層教室共用一個(gè)走廊,走廊和教室窗戶均只能打開一半,通風(fēng)效果很差,每個(gè)班級(jí)的教室、休息室、衛(wèi)生間雖有相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域,但是在同一間屋子內(nèi),隔離效果差。由于水痘帶狀皰疹病毒可以通過(guò)接觸傳播,學(xué)生之間的密切接觸是可能的危險(xiǎn)因素之一[4]。根據(jù)發(fā)病流行曲線,共有7個(gè)發(fā)病高峰,呈現(xiàn)明顯的人-人接觸傳播模式。前幾代發(fā)病高峰間隔2周左右,與水痘平均潛伏期相吻合。隨著疫情發(fā)展,發(fā)病高峰間隔逐漸縮短。本次疫情應(yīng)為通過(guò)空氣及密切接觸傳播。本次疫情波及多個(gè)班級(jí),發(fā)病人數(shù)較多,主要原因可能是幼兒園教學(xué)生活環(huán)境通風(fēng)不暢,首發(fā)病例發(fā)病后,同班級(jí)學(xué)生可通過(guò)密切接觸、呼吸被污染的空氣而被感染。班級(jí)之間共用走廊導(dǎo)致交叉感染;其次是幼兒園對(duì)該疾病敏感性不高、報(bào)告不及時(shí),缺乏專業(yè)機(jī)構(gòu)及時(shí)指導(dǎo)導(dǎo)致疫情進(jìn)一步擴(kuò)散。

為盡快控制疫情,采取的措施包括發(fā)病班級(jí)及時(shí)停班和及時(shí)隔離患病兒童?；颊呷髴{復(fù)課證明復(fù)課;園方加強(qiáng)晨檢、午檢、消毒等各項(xiàng)工作,做到患者早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療;下發(fā)《水痘告家長(zhǎng)書》,建議未患過(guò)水痘及未接種過(guò)水痘疫苗的學(xué)生,按照 “自愿、自費(fèi)”原則接種水痘疫苗。同時(shí)區(qū)疾控也通知轄區(qū)內(nèi)所有中小學(xué)、幼托機(jī)構(gòu)加強(qiáng)晨檢,做好疫情防控工作;轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)測(cè),做好病例的早診斷、早治療、早報(bào)告;在全區(qū)幼托機(jī)構(gòu)開展以預(yù)防水痘的健康宣教。區(qū)疾控中心提高對(duì)全區(qū)因病缺課系統(tǒng)和中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)監(jiān)測(cè)的敏感性,發(fā)現(xiàn)疫情,及時(shí)開展流調(diào)、采樣等處置工作。

區(qū)疾控中心與園方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)通力合作,對(duì)此次疫情處置的圓滿結(jié)束提供了有力的保障。園方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)異常后,均能夠及時(shí)進(jìn)行上報(bào);疾控中心接到通知后立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查,并采集相關(guān)樣本送至市疾控中心進(jìn)行檢測(cè);市疾控中心結(jié)果反饋及時(shí)、可靠,為制定防治疫情措施提供了堅(jiān)實(shí)的科學(xué)依據(jù)。幼兒園通過(guò)電話、微信、短信等平臺(tái)及時(shí)與患病兒童家長(zhǎng)保持溝通,能夠及時(shí)掌握患病兒童的健康狀況,同時(shí)校方開展了水痘等呼吸道傳染病防治知識(shí)的健康教育工作,大大提高了全校師生的健康防護(hù)意識(shí)。但是在處置疫情中,也發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題:此次疫情發(fā)現(xiàn)時(shí)已有數(shù)個(gè)班級(jí)出現(xiàn)水痘病例,需要引起高度重視。應(yīng)加強(qiáng)新區(qū)校醫(yī)、保健老師培訓(xùn),確保規(guī)范開展晨檢、午檢及上報(bào)工作,保證能夠第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并處置傳染病疫情。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)水痘疫苗接種率較低。水痘疫苗對(duì)水痘有一定的保護(hù)作用,這與隨海田等[5]在福建做的水痘疫情暴發(fā)現(xiàn)場(chǎng)疫苗的保護(hù)效果結(jié)果一致。南京市2018年11月1日起將水痘疫苗納入南京市免疫規(guī)劃中,在全市范圍內(nèi)對(duì)適齡兒童實(shí)行免費(fèi)接種。符合免費(fèi)接種條件的兒童有兩類：一是2017年1月1日以后出生并且年滿1周歲、具有南京市戶籍的兒童,或雖為外地戶籍但已納入南京市兒童預(yù)防接種信息系統(tǒng)連續(xù)管理3個(gè)月及以上的兒童;二是南京市小學(xué)一年級(jí)學(xué)生。為了進(jìn)一步保障兒童健康,尤其在幼兒園、小學(xué)等人群密集單位,有條件的地區(qū)可以實(shí)施2劑次接種的免疫策略。

學(xué)生和托幼兒童屬于特殊群體,教室內(nèi)人員密集,空間相對(duì)狹小,學(xué)生活動(dòng)范圍廣、活動(dòng)能力較強(qiáng),因此學(xué)生之間接觸機(jī)會(huì)較多,接觸病毒的機(jī)會(huì)也就多,傳播途徑易于實(shí)現(xiàn),暴發(fā)疫情的可能性更大[6-7]。及時(shí)規(guī)范地對(duì)患者進(jìn)行停課隔離,并對(duì)可能污染的環(huán)境進(jìn)行消毒處理,加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng)是減少水痘播散的重要措施[6,8]。學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)作為特殊場(chǎng)所容易發(fā)生傳染病疫情的暴發(fā),學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化傳染病防控意識(shí),加強(qiáng)與衛(wèi)生部門的溝通與配合,嚴(yán)格執(zhí)行傳染病疫情報(bào)告管理工作規(guī)范,根據(jù)其季節(jié)特點(diǎn)和傳染病流行特點(diǎn),通過(guò)多種形式普及傳染病防病知識(shí),倡導(dǎo)文明、科學(xué)健康的生活方式,增強(qiáng)學(xué)生的衛(wèi)生意識(shí)和自我防病能力,引導(dǎo)科學(xué)防病,確保廣大師生身體健康。

本次疫情是由水痘帶狀皰疹病毒引起的水痘暴發(fā)疫情，空氣及密切接觸傳播是引起疫情蔓延的重要因素。本次疫情波及多個(gè)班級(jí)，發(fā)病人數(shù)較多，主要原因可能是幼兒園教學(xué)生活環(huán)境通風(fēng)不暢，首發(fā)病例發(fā)病后，同班級(jí)學(xué)生可通過(guò)密切接觸、呼吸被污染的空氣而被感染。班級(jí)之間共用走廊導(dǎo)致交叉感染；其次是幼兒園對(duì)該疾病敏感性不高、報(bào)告不及時(shí)，缺乏專業(yè)機(jī)構(gòu)及時(shí)指導(dǎo)，導(dǎo)致疫情進(jìn)一步擴(kuò)散。調(diào)查發(fā)現(xiàn)水痘疫苗對(duì)水痘有一定的保護(hù)作用，病例組水痘疫苗接種率較低。本次調(diào)查的局限性在于,在疫情早期階段,采樣送檢的標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性標(biāo)本,未能追溯到感染來(lái)源,對(duì)疫情的控制和判斷產(chǎn)生一定影響。