右室中位間隔部起搏對Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯病人左心功能及心臟血流動力學(xué)的影響

房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular heart-block，AVB)是一類常見的心律失常，在Ⅰ度或Ⅱ度時(shí)臨床癥狀較輕，可表現(xiàn)為心悸、頭昏、乏力，如不采取有效措施，一旦病情進(jìn)展為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心房的激動完全不能傳導(dǎo)至心室，房室運(yùn)動失去了協(xié)調(diào)性，可以導(dǎo)致心源性昏厥、心搏驟停等，危及病人生命[1]。臨床建議對于癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)早期給予臨時(shí)性或永久性心臟起搏治療，目前心臟起搏器植入術(shù)是治療Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯最有效的方法，通過植入心臟起搏器，利用起搏器發(fā)出規(guī)律的脈沖，維持正常心臟跳動和射血功能，以達(dá)到最大限度延長病人生命的目的[2]。右心室心尖部(right ventricular apex，RVA)是傳統(tǒng)的起搏部位，由于便于永久起搏器電極的到達(dá)和長期固定，成為臨床最常使用的心室電極植入部位[3]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)[4]右室心尖部起搏后瞬時(shí)可造成左右心室間以及左室內(nèi)的收縮不同步，增加二尖瓣反流，損害正常的左心收縮性，影響到心臟的泵血功能。隨著對心臟電生理分析發(fā)現(xiàn)，右室中位間隔部可類似于希氏束-浦肯野氏纖維的正常生理性傳導(dǎo)，對于左心功能及心臟血流動力學(xué)的影響較小，更適合于心臟起搏器植入部位[5]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2017年12月安徽省池州市人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯病人86例，擬采用植入起搏器治療，其中男49例，女37例；年齡31～67歲；伴隨疾?。焊哐獕?5例，冠心病13例。采用病例-對照研究方法，隨機(jī)分為兩組，每組43例，RVAP組在右心室心尖部植入起搏器，RVMSP組于右心室中位間隔部植入起搏器，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組病人基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

表1 兩組病人基本資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 確診為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，為首次植入起搏器病人；向病人及家屬說明手術(shù)中需與醫(yī)師配合的事項(xiàng)，簽署知情同意書；基本資料完備，病人具有日常行動能力，治療依從性好。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在肝腎功能嚴(yán)重不全，或其他臟器原發(fā)??；持續(xù)性房顫、心房撲動、頻發(fā)室性早搏、室性心動過速等嚴(yán)重心律失常；既往有胸部或心臟手術(shù)史；預(yù)計(jì)生存年限<1年者。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前由醫(yī)務(wù)人員確定病人的姓名、性別、年齡及心電圖基礎(chǔ)狀況，符合標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)入手術(shù)室，術(shù)前準(zhǔn)備：碘酊、70%乙醇溶液、1%利多卡因、心臟監(jiān)護(hù)儀、心臟電復(fù)律除顫器和氧氣、氣管插管、電極、起搏器、起搏參數(shù)分析儀。術(shù)前1 h預(yù)防性使用抗生素，病人取仰臥位，躺在X線床上，1%利多卡因局部麻醉，備皮。①靜脈選擇：首選頭靜脈，其次選左或右鎖骨下靜脈，采用Seldinger′s法建立靜脈通路，送入J型導(dǎo)引鋼絲，在X線透視下確認(rèn)J型引導(dǎo)鋼絲進(jìn)入右心系統(tǒng)；②囊袋制作：切開皮膚5 cm，鈍性分離皮下組織至深筋膜，在切口下方制作與起搏器大小相適應(yīng)的囊袋，徹底止血；③電極植入：沿導(dǎo)引鋼絲送入擴(kuò)張管和套管，拔除套管后，沿?cái)U(kuò)張管送入起搏導(dǎo)線進(jìn)入右心房。分別將心房、心室起搏導(dǎo)線放置在合適位置，RVAP組在右心室心尖部植入起搏器，RVMSP組于右心室中位間隔部植入起搏器。④電極固定：在脈寬0.5 ms下心房起搏閾值≤1.5 V，心室≤1.0 V；心房內(nèi)P波振幅≥2mV，心室R波振幅≥5mV；阻抗一般在300～1 000 Ω，高阻抗導(dǎo)線可在1 000～2 000 Ω。測試參數(shù)合適，并固定心房、心室起搏導(dǎo)線；⑤起搏器埋植：取出紗布，將導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器連接，并放入囊袋中，逐層縫合皮下組織及皮膚，并注意觀察心電圖中有無起搏信號，并觀察起搏、感知功能是否正常。術(shù)后處理：返回病房，鹽袋壓迫止血6～8 h；平臥24 h，左肩部制動，術(shù)后24～48 h開始在床上及床邊活動；全身使用抗生素3～5 d防止感染，密切觀察傷口，1～3 d換藥1次，7 d后拆線，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)觀察。

1.5 評價(jià)指標(biāo)

1.5.1 超聲心動圖檢查 病人均進(jìn)行12個月的隨訪，分別在電極植入后5 min及電極植入后12個月時(shí)記錄左心功能及心臟血流動力學(xué)指標(biāo)，儀器為美國GE公司生產(chǎn)的VIVIDE9二維彩色超聲成像系統(tǒng)，探頭頻率20～40 MHz，在病人安靜休息30 min后行心臟超聲檢查，充分暴露前胸部位，取左側(cè)臥位或平臥位，啟動儀器，記錄以下數(shù)據(jù)，包括心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、每搏量(stroke volume，SV)、左室舒張?jiān)缙谧畲蟪溆俣?左室舒張晚期最大充盈速度(E/A)等；啟動多普勒速度顯像模式，通過多平面、多方位超聲成像可對每個心腔檢查，測量心臟各房室內(nèi)徑，測得左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室收縮期末內(nèi)徑(end systolic inner diameter of left ventricle，LVEDS)等，采用雙平面simpson法測量左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。由我院專業(yè)彩超室人員執(zhí)行。

1.5.2 臨床觀察指標(biāo) 在電極植入后5 min測試心室電極參數(shù)：電壓閾值、阻抗、R波振幅和斜率。

1.5.3 隨訪 觀察并記錄病人術(shù)中心包壓塞、房間隔穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后12個月比較兩組病人持續(xù)性心房顫動與房性心律失常發(fā)生狀況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心臟血流動力學(xué)比較 術(shù)后5 min，兩組病人CI、SV、E/A比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)后5 min比較，RVAP組術(shù)后12個月時(shí)CI、SV、E/A降低；與RVAP組比較，RVMSP組術(shù)后12個月時(shí)CI、SV、E/A較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人心臟血流動力學(xué)比較(±s)

與RVAP組同時(shí)間比較，1)P<0.05

2.2 兩組左心功能比較 術(shù)后5 min，兩組病人LVEDD、LVEDS、LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)后5 min比較，RVAP組術(shù)后12個月時(shí)LVEDD、LVEDS升高，LVEF降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與RVAP組比較，RVMSP組術(shù)后12個月時(shí)LVEDD、LVEDS較低，LVEF較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組左心功能比較(±s)

與RVAP組同時(shí)間比較，1)P<0.05

2.3 兩組臨床觀察指標(biāo)比較 RVAP組電壓閾值高于RVMSP組，R波振幅低于RVMSP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組病人阻抗、斜率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組病人臨床觀察指標(biāo)比較(±s)

與RVAP組比較，1)P<0.05

2.4 隨訪結(jié)果 兩組病人均成功植入心房和心室電極，術(shù)中未出現(xiàn)心包壓塞、房間隔穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后12個月的隨訪期未出現(xiàn)失訪病例，RVAP組持續(xù)性心房顫動發(fā)生率為27.91%(12/43)、房性心律失常發(fā)生率為48.84%(21/43)，均高于RVMSP組的6.98%(3/43)、9.30%(4/43)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.541，P<0.05；χ2=16.298，P<0.05)。

3 討 論

在心臟傳導(dǎo)過程中，發(fā)生在心房和心室之間的電路異常，可導(dǎo)致心律失常，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯是其中較為嚴(yán)重的心律失常之一，可因房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能性或器質(zhì)性病變所致[6]。由于心動過緩導(dǎo)致心臟排血量下降，引起大腦及其他臟器血供不足，從而引起一系列眩暈、黑朦、心悸等表現(xiàn)。另外有Moore等[7]研究發(fā)現(xiàn)，與Ⅰ度或Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯病人比較，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯病人心排血量進(jìn)一步減少，出現(xiàn)心力衰竭及猝死的風(fēng)險(xiǎn)成倍增高。臨床需要針對病因治療，無明顯癥狀者可定期隨診，當(dāng)藥物治療無效時(shí)可考慮起搏治療。Chen等[8]報(bào)道，大多數(shù)下壁心肌梗死病人出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯是暫時(shí)的，預(yù)后較好，一般不需永久性起搏治療。但也有一些學(xué)者認(rèn)為急性心肌梗死的完全性房室傳導(dǎo)阻滯，不論任何梗死部位、逸搏心律的QRS波形，都應(yīng)進(jìn)行臨時(shí)心臟起搏[9]。近年來，生理性起搏的理念廣泛普及，起搏器及起搏器電極的不斷發(fā)展，接受起搏器植入術(shù)治療的病人不斷增多。心室電極植入部位是決定術(shù)后病人心臟激動、傳導(dǎo)及功能的一個重要因素[10]。

盡管起搏技術(shù)不斷發(fā)展，通過置入起搏器來仿生理狀態(tài)下心臟激動順序，但目前仍無法完全模擬正常的起搏模式。受到操作技術(shù)及起搏器功能的限制，置入心臟起搏器的心室電極多位于RVA，由于此處肌小梁較為豐富，便于電極固定，不易脫落及移位，故成為傳統(tǒng)的起搏器心室電極植入部位[11]。然而RVA起搏時(shí)電刺激起始于右室心尖部，雖然能維持穩(wěn)定的心室率，大部分電激動-右室心尖部-浦肯野纖維-右束支-希氏束-左束支-左心室，或部分電激動-室間隔-左心室，電激動傳導(dǎo)途徑及心室激動順序均與正常生理有差異，導(dǎo)致左右心室同步性喪失，左心室激動明顯晚于右心室，喪失了心臟整體的協(xié)調(diào)性，二尖瓣反流增加，從而影響心臟血流動力學(xué)[12]。劉勝強(qiáng)等[13]報(bào)道，進(jìn)行RVA起搏的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯病人心臟泵血功能降低，術(shù)后12個月時(shí)LVEF明顯降低。據(jù)張金龍等[14]報(bào)道，約10%的完全性房室傳導(dǎo)阻滯病人阻滯部位在希氏束內(nèi)，逸搏心律不穩(wěn)定，常需永久起搏治療，因此從理論上來說，希氏束起搏是最適合的起搏位置，但操作時(shí)間長，精確定位困難，難以在臨床上普及。

正常生理狀態(tài)下，由竇房結(jié)產(chǎn)生激動下傳，左右心房及左右心室同步激動。右心室間隔起搏，心室最早激動點(diǎn)接近希氏束，心室激動順序從室間隔向雙心室和心尖部擴(kuò)散，終止于心底部，激動傳導(dǎo)順序接近生理狀態(tài)，有利于保持正常生理激動順序和心室收縮及舒張功能的協(xié)調(diào)一致性，可明顯減少二尖瓣反流[15-16]。已有不少研究結(jié)果顯示是接近生理性的起搏方式，在植入技術(shù)上安全、可靠，具有良好的應(yīng)用前景。有些學(xué)者認(rèn)為此處起搏能減少對心功能的不良影響[17]。通常右室間隔部可分為上、中、下三個部位，尤其是中位間隔部起搏更接近生理性起搏，此處心室激動點(diǎn)最接近希氏束，起搏電流能夠部分通過正常的傳導(dǎo)系統(tǒng)[18]。姚丙南等[19]通過比較右室中位間隔部和右室高位間隔部的差異，發(fā)現(xiàn)右室中位間隔部更有利于保持正常生理激動順序，心室收縮及舒張功能更為協(xié)調(diào)，增加LVEF。

本研究結(jié)果顯示，RVAP組病人術(shù)后12個月時(shí)CI、SV、E/A降低，LVEDD、LVEDS升高，LVEF降低；但與RVAP組比較，RVMSP組病人術(shù)后12個月時(shí)CI、SV、E/A較高，LVEDD、LVEDS較低，LVEF較高，說明了右室中位間隔部起搏對Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯病人心臟血流動力學(xué)影響較小，有利于促進(jìn)心功能的恢復(fù)。另外，在X線影像下能精確地將主動導(dǎo)線固定于右心室中位間隔部，發(fā)現(xiàn)RVAP組電壓閾值高于RVMSP組，R波振幅低于RVMSP組，說明了右室中位間隔部起搏左、右心室間及左室內(nèi)同步性好，長期隨訪持續(xù)性心房顫動、房性心律失常的發(fā)生率降低，可以認(rèn)為右室中位間隔部認(rèn)是較理想的起搏部位。