慢性肺心病是我國呼吸系統(tǒng)的一種常見病。近年來,慢性肺心病伴肥胖低通氣綜合征的病人逐年增多。肥胖低通氣綜合征(obesity hypoventilation syn-drome,OHS)是一種以肥胖、日間高碳酸血癥、低氧血癥為特征的疾病[1]。目前認(rèn)為,無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV)是OHS治療的首選。有臨床試驗(yàn)證明,在住院期間對(duì)慢性肺心病伴OHS病人行NIPPV治療可明顯改善病人病情,降低病死率[2]。但出院停止NIPPV治療后,癥狀易反復(fù)。近年來,隨著更適合家庭使用的家庭呼吸機(jī)的出現(xiàn),使慢性肺心病合并OHS病人可以在家方便、有效地進(jìn)行NIPPV治療。近年來常見NIPPV對(duì)慢性肺心病或OHS病人肺動(dòng)脈壓影響的報(bào)道,但對(duì)慢性肺心病伴OHS 病人肺動(dòng)脈壓力影響的報(bào)道甚少。本研究觀察長(zhǎng)期NIPPV對(duì)降低慢性肺心病伴OHS病人肺動(dòng)脈壓(SPAP)的作用?,F(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取2015年12月—2016年12月入住我院內(nèi)科以慢性阻塞性肺疾病(COPD)為基礎(chǔ)病的慢性肺心病伴OHS病人102例,所有病人均符合肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)COPD診治指南[4]及OHS診斷標(biāo)準(zhǔn):體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)>30 kg/m2的肥胖病人,在海平面水平出現(xiàn)日間高碳酸血癥[動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)>45 mmHg,1 mmHg=0. 133 kPa]和低氧血癥[血氧分壓(PaO2)<70 mmHg]以及可能合并有睡眠呼吸紊亂,同時(shí)須排除其他可以引起肺部換氣不足的疾病,如神經(jīng)肌肉性疾病等[5]。選擇出院后行NIPPV者為治療組,共50例,其中男35例,女15例,年齡(65.40±9.49)歲;出院后未行NIPPV者為對(duì)照組,共52例,其中男38例,女14例,年齡(66.08±9.62)歲。兩組病人接受NIPPV治療后至出院前的一般情況、血?dú)夥治?、肺?dòng)脈高壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn):氣胸、意識(shí)不清、呼吸停止、收縮壓<90 mmHg、多器官功能障礙綜合征(MODS)、失代償性酸中毒、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、上氣道或面部損傷、無力排痰、不能很好地配合或面罩不適,預(yù)計(jì)生存期小于6個(gè)月的病人等[6]。
1.2 治療方法 兩組病人在住院期間均使用飛利浦偉康757P無創(chuàng)呼吸機(jī),采用BiPAP模式,S/T鍵;進(jìn)行NIPPV的同時(shí),兩組病人均給予積極抗感染、擴(kuò)張支氣管、化痰、平喘、糾正電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)支持等綜合治療。出院后,治療組攜帶飛利浦偉康757P無創(chuàng)呼吸機(jī)仍間斷進(jìn)行NIPPV治療,后備呼吸頻率設(shè)置為12次/min,吸氣壓(IPAP)20~25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼氣壓6~8 cmH2O,24 h通氣時(shí)間保證14~16 h,其中,白天6~8 h,夜間8 h;對(duì)照組常規(guī)吸氧治療14~16 h。兩組病人均在院外繼續(xù)口服解痙、平喘、化痰藥并給予氣霧劑霧化吸入。
1.3 觀察指標(biāo) 計(jì)算BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2);OHS:使用飛利浦Alice6多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀對(duì)病人進(jìn)行白天7 h和夜間7 h監(jiān)測(cè);血?dú)夥治觯菏褂肎EM premier 3000進(jìn)行檢查;肺功能檢查:使用康訊MEDIZIN ELECTRONIC進(jìn)行檢查;SPAP:使用GE LOGIQ S8型彩色多普勒超聲診斷儀,SPAP的估算采用TRPG法,即SPAP= TRPG+10 mmHg[7-8]。
出院時(shí),兩組血?dú)夥治?、SPAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組病人出院6個(gè)月后PaO2、PaCO2、第1 s用力呼氣容積(FEV1)、SPAP比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組出院時(shí)、出院6個(gè)月pH、用力肺活量(FVC)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。
表1 兩組BMI、血?dú)夥治觥VC、FEV1、SPAP比較(±s)
與對(duì)照組同時(shí)間比較,1)P<0.05
慢性肺心病是指由支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加,產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓,繼而右心室結(jié)構(gòu)或(和)功能改變的疾病,是我國呼吸系統(tǒng)的一種常見病。OHS是指BMI>30 kg/m2的肥胖病人,在海平面水平出現(xiàn)日間高碳酸血癥和低氧血癥以及可能合并有睡眠呼吸紊亂,同時(shí)須排除其他可以引起肺部換氣不足的疾病如神經(jīng)肌肉性疾病等[5]。近年來,慢性肺心病伴OHS的病人逐年增多。慢性肺心病伴OHS的發(fā)病機(jī)制不明,可能與肥胖導(dǎo)致病人呼吸功能受損、呼吸系統(tǒng)機(jī)械負(fù)荷增加、上呼吸道阻塞-睡眠呼吸紊亂、呼吸中樞調(diào)節(jié)異常、呼吸肌功能不良、胸壁和肺實(shí)質(zhì)的順應(yīng)性降低、神經(jīng)激素瘦素抵抗等多重因素有關(guān)。在這多重因素的共同作用下,慢性肺心病伴OHS病人具有病態(tài)肥胖、低氧血癥、高碳酸血癥、白天嗜睡、夜間打鼾、呼吸不暢、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥、心功能衰竭等表現(xiàn)。其中,低氧血癥是肺動(dòng)脈高壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9],可能與低氧血癥引起肺動(dòng)脈發(fā)生肺血管收縮、結(jié)構(gòu)重建和原位血栓的形成有關(guān);同時(shí),高碳酸血癥可誘導(dǎo)肺血管收縮,使肺動(dòng)脈血管對(duì)低氧的反應(yīng)性加強(qiáng),因此,低氧血癥和高碳酸血癥兩種因素同時(shí)存在會(huì)加重肺動(dòng)脈壓力[10]。肺動(dòng)脈高壓(pulmonary artery high pressure,PAH)是一種以肺小動(dòng)脈的血管痙攣及內(nèi)膜增生、重構(gòu)為特征的疾病,以肺動(dòng)脈阻力進(jìn)行性升高、右心衰竭為主要特征[11]。因此,治療慢性肺心病伴OHS的關(guān)鍵在于改善病人的通氣狀態(tài),機(jī)械通氣輔助呼吸是最有效的措施。機(jī)械通氣輔助呼吸可以防止氣道萎陷、增加功能殘氣、改善肺的順應(yīng)性、減少呼吸做功、改善氣道阻力;可通過胸壁及迷走神經(jīng)傳入及其反饋?zhàn)饔?,使上氣道開放肌群的作用增加,上氣道保持開放;并可以通過使長(zhǎng)期通氣功能改善,提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)功能。因此,大多數(shù)病人在應(yīng)用機(jī)械通氣輔助呼吸后取得了良好的效果。
NIPPV是不需要實(shí)行人工氣道的正壓機(jī)械通氣方式,采用的BiPAP模式具有雙向調(diào)節(jié)系統(tǒng),能獨(dú)立調(diào)節(jié)呼氣和吸氣的氣道壓力、提高吸氣峰壓值,開放氣道,保證肺泡通氣,在提高慢性肺心病伴OHS病人對(duì)呼吸機(jī)的耐受性、改善低氧血癥和高碳酸血癥等方面效果良好[2]。國內(nèi)外的研究均表明,家庭無創(chuàng)通氣治療可以提高PAH病人的生活質(zhì)量[12]。
本研究結(jié)果顯示,治療組與對(duì)照組病人出院6個(gè)月后,PaO2、PaCO2、FEV1、SPAP比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)??梢哉J(rèn)為慢性肺心病伴OHS病人肺動(dòng)脈壓降低與長(zhǎng)期無創(chuàng)正壓通氣有關(guān),NIPPV長(zhǎng)期治療,能夠顯著降低肺動(dòng)脈壓、改善肺通氣功能、糾正缺氧狀態(tài)。NIPPV的作用機(jī)制可能是由于NIPPV通氣通過給氣道一定的正壓,保證了有效的肺泡通氣量和氧合功能,使肺的通氣血流比值維持在正常范圍內(nèi),從而提高病人體內(nèi)的血氧飽和度、改善缺氧狀況,避免因缺氧造成的肺血管收縮,導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓的升高情況的發(fā)生;同時(shí),對(duì)慢性肺心病伴OHS病人實(shí)施正壓通氣能夠降低病人的氣道、彈性阻力,促進(jìn)肺擴(kuò)張[13]。
本研究采用白天與夜間同時(shí)進(jìn)行的方式,是由于慢性肺心病伴OHS病人白天處在高碳酸血癥、低氧血癥狀態(tài),而白天與夜間同時(shí)進(jìn)行的方式可以最大限度地緩解癥狀、提高療效。本研究結(jié)果顯示,可能與實(shí)施NIPPV治療時(shí),吸氣和呼氣狀態(tài)均給予氣道正壓,呼氣壓可以輔助氣道擴(kuò)張,阻止氣道塌陷,增加功能殘氣量;吸氣壓可以減輕呼吸肌疲勞,降低耗氧量;同時(shí),吸氣壓高于呼氣壓,二者之差增加潮氣量,改善肺泡通氣量,促進(jìn)二氧化碳排出,增加呼吸中樞對(duì)低氧的敏感性有關(guān)。治療組出院6個(gè)月后BMI較出院時(shí)減低,其機(jī)制可能是由于NIPPV治療可提高肺順應(yīng)性、增加肺彌散能力;通過糾正缺氧,抑制瘦素水平的升高、血漿脂聯(lián)素水平的降低、氧化應(yīng)激性炎癥反應(yīng)的發(fā)生、糾正糖脂代謝紊亂。
現(xiàn)有研究已經(jīng)證明采取NIPPV治療可以降低慢性肺心病或OHS病人肺動(dòng)脈壓,但是對(duì)慢性肺心病伴OHS病人肺動(dòng)脈壓影響的報(bào)道較少,尤其缺乏對(duì)NIPPV長(zhǎng)期治療效果的報(bào)道。因此,通過研究長(zhǎng)期NIPPV對(duì)降低慢性肺心病伴OHS病人肺動(dòng)脈壓力的作用,提高對(duì)慢性肺心病伴OHS的認(rèn)識(shí)程度,盡早識(shí)別出慢性肺心病伴OHS病人并選擇合適的治療方案,對(duì)減少病人發(fā)作次數(shù)、延長(zhǎng)生存期,提高生活質(zhì)量尤為重要。長(zhǎng)期NIPPV對(duì)慢性肺心病伴OHS病人BMI的影響,有待更大樣本量、更深入的研究來證實(shí)。