急性心肌梗死PCI術(shù)病人應用替格瑞洛的安全性和有效性評價

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一種常見的心血管疾病，主要表現(xiàn)為突發(fā)持續(xù)、劇烈的胸部疼痛，可伴發(fā)心力衰竭、休克等，嚴重威脅病人生命安全[1]。目前，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為急性心肌梗死的主要治療方法，但直接PCI治療容易加重血管內(nèi)皮損傷，加速血栓形成，造成血管再狹窄，影響手術(shù)效果[2]。臨床上，氯吡格雷是PCI術(shù)前常用藥物，可抑制血小板聚集，減少術(shù)后心血管血栓事件的發(fā)生，但其起效緩慢、人群變異多，具有一定局限性[3]。替格瑞洛是一種新型抗血小板藥物，可彌補氯吡格雷的諸多不足，但其在我國人群中的有效性和安全性尚缺乏充足的醫(yī)學證據(jù)[4]。為此，本研究觀察急性心肌梗死PCI介入治療中應用替格瑞洛的療效及對病人術(shù)后血小板聚集和不良心血管事件的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年7月—2017年1月收治的AMI病人64例為研究對象，符合《內(nèi)科學》[5]中AMI診斷標準。納入標準：①年齡18～70歲；②首次發(fā)病且發(fā)病時間<12 h者；③無抗凝、抗血小板、急診冠狀動脈造影術(shù)禁忌證者；④符合我院急診PCI指征者；⑤病人或其家屬自愿簽署知情同意書者。排除標準：①合并惡性腫瘤、出血性疾病或3個月內(nèi)有嚴重出血史者；②嚴重肝、腎功能異常者；③急性或慢性感染者；④伴發(fā)嚴重心力衰竭或心源性休克者；⑤造血功能異?；蚰δ苷系K者；⑥肺栓塞或外周血管栓塞者；⑦預計生存期<12個月者。將64例AMI病人按照隨機數(shù)字表法分為對照組與研究組。對照組32例，男19例，女13例；年齡35～67(58.64±5.79)歲；伴發(fā)糖尿病14例，高脂血癥19例，高血壓17例，長期吸煙13例；發(fā)病至就診時間2～8(4.36±1.12)h；病變血管1～3(1.84±0.35)支。研究組32例，男21例，女11例；年齡39～68(57.49±5.83)歲；伴發(fā)糖尿病13例，高脂血癥18例，高血壓19例，長期吸煙15例；發(fā)病至就診時間2～7(4.29±1.07)h；病變血管1～3(1.76±0.38)支。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均行PCI治療，入院后即刻口服300 mg阿司匹林，術(shù)前給予常規(guī)抗缺血、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療，術(shù)中血栓載荷重者用Export AP抽吸導管(美國Medtronic公司)對血管內(nèi)血栓進行充分抽吸，而后植入支架，術(shù)后常規(guī)口服100 mg阿司匹林，1次/日。對照組術(shù)前口服600 mg氯吡格雷(杭州賽諾菲制藥有限公司，國藥準字H20056410，規(guī)格：每片75 mg)，術(shù)后口服高劑量氯吡格雷，每次75 mg，每日2次。研究組術(shù)前口服180 mg替格瑞洛(瑞典Astra Zeneca公司，批準文號H20120486，規(guī)格：每片90 mg)，術(shù)后口服常規(guī)劑量替格瑞洛，每次90 mg，每日2次。兩組均持續(xù)治療6個月。

1.3 觀察指標 ①術(shù)前、術(shù)后24 h，以二磷酸腺苷(ADP)為誘導劑，應用血小板聚集測試儀(上海博士儀器有限公司)檢測血小板聚集率。②術(shù)前、術(shù)后24 h，用全自動免疫分析儀檢測血漿心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTn I)水平，用全自動生化分析儀檢測血漿肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)水平。③術(shù)前、術(shù)后24 h，用全自動生化分析儀檢測血液丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase，AST)、血肌酐(serum creatinine，Scr)水平。④隨訪6個月，觀察兩組不良心血管事件發(fā)生情況，包括再發(fā)心肌梗死、急性心力衰竭、惡性心律失常、心源性死亡、亞急性血栓形成等。⑤隨訪6個月，記錄兩組出血事件發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血小板聚集率比較 術(shù)前，兩組血小板聚集率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后24 h，兩組血小板聚集率均低于術(shù)前(P<0.05)，且研究組術(shù)后24 h血小板聚集率低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組血小板聚集率比較(±s) %

2.2 兩組cTn I、CK-MB水平比較 術(shù)前，兩組cTn I、CK-MB水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后24 h，兩組cTnI水平高于術(shù)前(P<0.05)，CK-MB水平低于術(shù)前(P<0.05)，但研究組術(shù)后24 h cTnI、CK-MB水平均低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組cTn I、CK-MB水平比較(±s)

2.3 兩組ALT、AST、Scr水平比較 術(shù)前，兩組肝腎功能指標ALT、AST、Scr水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后24 h，兩組ALT、AST水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，Scr水平高于術(shù)前(P<0.05)，研究組Scr水平高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

2.4 兩組不良心血管事件比較 隨訪6個月，研究組不良心血管事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

2.5 兩組出血事件比較 隨訪6個月，兩組出血事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表5。

3 討 論

AMI的發(fā)生一般與冠狀動脈粥樣硬化有關(guān)，機械應力、炎癥刺激、血管內(nèi)皮功能紊亂等因素可使動脈粥樣斑塊破裂，在血小板的聚集作用下形成血塊或血栓，阻塞冠狀動脈，導致心肌缺血缺氧，故而發(fā)病[6]。此外，過勞、激動、寒冷等因素可使心肌耗氧急劇增加，或誘發(fā)冠狀動脈痙攣，從而導致AMI發(fā)病[7]。因此，AMI治療的首要目的是改善病人心肌缺血缺氧狀況。目前，PCI可通過經(jīng)心導管技術(shù)疏通狹窄或閉塞的冠狀動脈管腔，改善病人心肌血流灌注，且具有創(chuàng)傷小、周期短的特點，成為AMI治療的重要手段之一[8]。相關(guān)研究指出，PCI在治療AMI過程中，易損傷血管內(nèi)皮細胞，激活胞內(nèi)成分，刺激血栓進一步生成，加之血管緊張度高、病變嚴重以及機體高凝狀態(tài)，可再次引起血管狹窄甚至阻塞，導致一系列不良心血管事件發(fā)生[9]。既往研究顯示，氯吡格雷作為血小板表面P2Y12受體拮抗劑，可阻斷ADP介導的血小板聚集，與阿司匹林聯(lián)合進行PCI術(shù)前高負荷劑量給藥，能有效減輕血小板聚集作用，降低術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率[10]。但氯吡格雷須經(jīng)肝細胞色素P450酶活性才能發(fā)揮抗血小板作用，相關(guān)基因的多態(tài)性導致藥效存在個體差異，加之部分病人由于長期服用產(chǎn)生藥物抵抗，使得該方法在臨床應用上有一定局限性[11]。

表3 兩組ALT、AST、Scr水平比較(±s)

表4 兩組不良心血管事件比較 例(%)

注：兩組不良心血管事件發(fā)生率比較，χ2=3.952，P=0.047

表5 兩組出血事件比較 例(%)

注：兩組總出血事件發(fā)生率比較，χ2=0.184，P=0.668

替格瑞洛是一種新型的P2Y12受體拮抗劑，服藥后無須經(jīng)過肝臟P450酶活化即可發(fā)揮作用，且其循環(huán)代謝產(chǎn)物也能抑制血小板活性，因此具有迅速、穩(wěn)定、強效的優(yōu)勢[12]。并且，替格瑞洛與P2Y12受體的結(jié)合是可逆的，其空間構(gòu)象不會發(fā)生改變，因此停藥后血小板聚集功能可在短時間內(nèi)恢復，安全性較好[13]。臨床研究顯示，替格瑞洛組血小板聚集抑制率高于氯吡格雷組，可降低術(shù)后缺血事件發(fā)生率及死亡率，且不增加大出血發(fā)生率[14-15]。Sorich等[16]的研究指出，替格瑞洛在降低不良心腦血管事件方面與CYP2C19基因多態(tài)性無關(guān)，療效優(yōu)于氯吡格雷。曲華清等[17]研究認為，替格瑞洛主要通過肝臟代謝清除，經(jīng)糞便排出，用藥后病人肝腎功能指標無變化，表示替格瑞洛并不會增加肝腎損傷的風險。本研究分別將替格瑞洛和氯吡格雷應用于AMI病人PCI治療，結(jié)果顯示，研究組術(shù)后24 h血小板聚集率低于對照組，提示替格瑞洛對血小板聚集抑制效果優(yōu)于氯吡格雷。相關(guān)研究指出，AMI病人發(fā)病后，心肌組織由于缺血發(fā)生病變壞死，使得cTnI、CK-MB等小分子物質(zhì)從心肌細胞中釋放，進入血液循環(huán)，導致其外周血水平升高[18]。本研究中，術(shù)后24 h研究組cTn I、CK-MB水平低于對照組，提示替格瑞洛可降低AMI病人心肌損傷程度，推測替格瑞洛對血小板的抑制作用可間接保護心肌及血管，促進心肌損傷修復。術(shù)后24 h，研究組ALT、AST等肝功能指標水平無明顯變化，Scr水平有所升高，但仍在正常范圍內(nèi)，提示替格瑞洛可能對腎臟產(chǎn)生輕微損傷。術(shù)后隨訪6個月，發(fā)現(xiàn)研究組不良心血管事件發(fā)生率低于對照組，而出血事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示替格瑞洛治療AMI的療效和安全性較好，推測可能與替格瑞洛和P2Y12受體的可逆性結(jié)合有關(guān)。

綜上所述，替格瑞洛應用于AMI病人PCI介入治療，能夠有效降低術(shù)后血小板聚集率，改善心肌缺血損傷，減少術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生，且不增加出血事件發(fā)生率，安全性較好。但本研究存在一定不足之處，如所選樣本量較少，術(shù)后觀察時間短，今后需增加樣本量、延長觀察時間做進一步探討。