高氧液治療PCI術(shù)后心絞痛的療效觀察

與最佳的藥物治療相比較，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)顯著降低了心絞痛發(fā)生和嚴(yán)重程度[1-4]。COURAGE(Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation)試驗顯示 PCI術(shù)后心絞痛頻發(fā)，34%的病人在裸支架術(shù)后1年內(nèi)某一時間段發(fā)生明顯心絞痛，心絞痛出現(xiàn)可能與血管再狹窄和其他血管出現(xiàn)病變有關(guān)。PCI術(shù)后心絞痛病人給予鼻導(dǎo)管吸氧治療對進(jìn)一步緩解癥狀有一定的效果[5]。本研究觀察在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用高氧液對緩解PCI術(shù)后心絞痛的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2014年12月在第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的PCI術(shù)后心絞痛病人，為穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死進(jìn)行PCI術(shù)后所發(fā)生的心絞痛，共入選50例，年齡35～84歲，隨機(jī)分為常規(guī)治療組和高氧液治療組，每組25例。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療組 給予硝酸異山梨酯注射液(珠海許瓦滋制藥有限公司)20 mg，加入5%葡萄糖液250 mL靜脈輸注，每日1次，連續(xù)14 d；硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲安萬特(杭州)制藥有限公司]75 mg，每日1次口服，服用3個月；β-受體阻滯劑比索洛爾延胡索鹽酸(默克-里昂制藥集團(tuán))2.5～10.0 mg，每日1次，連續(xù)3個月；阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)100 mg，每日1次口服，服用3個月；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司)20 mg，每日1次口服，服用3個月；硝酸酯類藥單硝酸異山梨酯膠囊(珠海許瓦滋制藥有限公司)50 mg，每日1次口服，服用3個月；低分子肝素(賽諾菲溫莎)0.4 mL，每日2次；皮下注射低分子肝素一般治療5 d。

1.2.2 高氧液治療組 在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上加用硝酸異山梨酯注射液(珠海許瓦滋制藥有限公司)20 mg加氧，加入5%葡萄糖液250 mL靜脈輸注，每日1次，連續(xù)14 d。高氧液要及時輸注，藥物稀釋后為保持療效不可久置；避免液體開封時間過長，保存不當(dāng)，增加感染機(jī)會；放置時間不超過4 h；溶氧進(jìn)氣針可每瓶一針；溶氧完畢先關(guān)氧氣流量開關(guān)，再撥出溶氧進(jìn)氣針、出氣針。儀器使用1～2個月，打開儀器后蓋，取下溶氧石英瓶，用蒸餾水反復(fù)沖洗，滅菌后再重新使用。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 基本資料采集 所有病人均進(jìn)行病史采集、體格檢查、實驗室檢查、心電圖常規(guī)檢查、心臟超聲檢查等，第14天出院時復(fù)查。心電圖改善是指心電圖恢復(fù)正?；騍T段改善≥50%或倒立的T波變淺≥50%或T波由平坦轉(zhuǎn)為直立。

1.3.2 臨床終點 有關(guān)臨床終點的信息可從住院記錄和電話咨詢獲得。主要臨床終點事件有任何原因的死亡、心肌梗死；次要的臨床終點事件還包括缺血性中風(fēng)發(fā)作等。

1.3.3 心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn) 新的發(fā)作性胸痛，心電圖提示出現(xiàn)在2個或2個以上的導(dǎo)聯(lián)新的Q波，或者心肌酶譜升高。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基本特征比較 兩組病人年齡、性別、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往有心肌梗死、既往PCI、既往冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)、充血性心力衰竭、慢性腎功能不全、外周血管疾病和吸煙等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組基本特征比較

注：兩組各項比較，P>0.05

2.2 兩組PCI基本特征比較 兩組干預(yù)血管情況及阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀鈣、單硝酸異山梨酯、β-受體阻滯劑使用情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組PCI基本特征比較 例

注：兩組各項比較，P>0.05

2.3 高氧液對PCI術(shù)后心絞痛的影響 高氧液治療組PCI術(shù)后心絞痛反復(fù)發(fā)作、心絞痛發(fā)作次數(shù)減少、發(fā)作持續(xù)時間縮短、心電圖改善、心絞痛發(fā)作嚴(yán)重程度減輕等均優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.05或P<0.01)，兩組再次PCI及嚴(yán)重出血、心肌梗死、死亡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 高氧液對PCI術(shù)后心絞痛病人影響 例

與常規(guī)治療組比較，1)P<0.05，2)P<0.01

3 討 論

PCI術(shù)后隨訪3年，大概30%病人再次發(fā)生心絞痛，進(jìn)行最佳藥物治療后心絞痛仍然不能緩解的病人可以再次進(jìn)行血管重建。診斷PCI術(shù)后心絞痛，首先要排除幾種常見的非心血管因素引起的胸部疼痛，例如胃腸道疾病、肺部疾病、骨頭關(guān)節(jié)疾病、帶狀皰疹和焦慮等，然后才能準(zhǔn)確診斷PCI術(shù)后心絞痛；PCI術(shù)后心絞痛心血管原因與支架擴(kuò)張原因，出現(xiàn)在PCI術(shù)后早期，一般經(jīng)過非類固醇類消炎藥(NSAID)等止疼藥物緩解。目前PCI術(shù)后心絞痛診斷和治療沒有一個標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，臨床試驗結(jié)果受到多種因素和試驗標(biāo)準(zhǔn)影響。再次進(jìn)行PCI，藥物涂層支架(DES)為首選，裸支架為次選，CABG病人進(jìn)行PCI面臨諸多問題，因為大多數(shù)CABG病人有冠狀動脈嚴(yán)重彌漫性病變，年齡偏大、靜脈移植物退變等。對于難治性心絞痛病人主要目標(biāo)是緩解癥狀，可以考慮非藥物治療措施例如體外反搏、脊髓神經(jīng)刺激、基因研究等[6]。

支架內(nèi)再狹窄是由于血管內(nèi)膜增殖，一般出現(xiàn)在PCI術(shù)后3～12個月，可以發(fā)展為急性心肌梗死。支架內(nèi)血栓發(fā)生突然，可以發(fā)生在PCI術(shù)后24 h或亞急性30 d內(nèi)，發(fā)生原因還不十分清楚，藥物涂層支架有導(dǎo)致血栓的可能性，多個支架植入、復(fù)雜病變、糖尿病等多種因素結(jié)合在一起可導(dǎo)致支架內(nèi)血栓發(fā)生，可以進(jìn)行緊急血管成形術(shù)或血栓清除術(shù)[7-8]。藥物涂層支架晚期支架內(nèi)血栓可能與病人提前終止氯吡格雷、阿司匹林等治療有關(guān)，但也可以發(fā)生于完成氯吡格雷治療和阿司匹林治療的病人。氯吡格雷、阿司匹林雙抗長期治療預(yù)防血栓形成使用時間還不清楚[9]。

PCI術(shù)后心絞痛經(jīng)過最佳藥物治療和再次PCI之后，心絞痛可能仍不能緩解。這就為其他手段緩解心絞痛提供治療的機(jī)會，鼻導(dǎo)管吸氧為臨床常規(guī)處理措施。而高氧液提高了冠狀動脈氧氣含量，可能對緩解癥狀有一定作用。本研究中在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用高氧液治療，可提高病人冠狀動脈氧氣含量。

正常人呼吸時氣體通過呼吸道進(jìn)入大面積的肺泡向血液中擴(kuò)散。只有3%的氧溶解在血漿中，大部分氧氣(97%)與血液中的血紅蛋白結(jié)合成氧合血紅蛋白，而被血液循環(huán)攜帶運送到全身各組織毛細(xì)血管。氧在毛細(xì)血管內(nèi)，從血紅蛋白中解離出來以溶解氧的形式溶解于血液內(nèi)，進(jìn)而彌散至組織供細(xì)胞利用。高氧液的應(yīng)用為臨床治療缺血、缺氧性疾病開辟了第二條供氧通路[10]。高氧液輸入血循環(huán)后提供高氧分壓的液體，使氧的彌散距離成倍增加，溶解氧可迅速彌散到達(dá)組織細(xì)胞，由于氧分壓較高，氧釋放出后迅速彌散到達(dá)缺氧區(qū)，組織細(xì)胞得到氧的供給，可減輕組織損傷。

國內(nèi)外有關(guān)高氧液治療PCI術(shù)后心絞痛的文獻(xiàn)很少，本研究觀察高氧液治療PCI術(shù)后心絞痛的效果，高氧液治療組PCI術(shù)后心絞痛反復(fù)發(fā)作、心絞痛發(fā)作次數(shù)減少、發(fā)作持續(xù)時間縮短、心電圖改善等都優(yōu)于常規(guī)治療組，嚴(yán)重出血、心肌梗死、死亡發(fā)生率與常規(guī)治療組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明高氧液可改善PCI術(shù)后病人心絞痛發(fā)作情況，且未增加心肌梗死、死亡等不良事件的發(fā)生率。