公立醫(yī)院全成本核算及精細(xì)化管理探究

李興平 楊春艷

[摘 要]目前國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)定價(jià)、財(cái)政補(bǔ)貼、醫(yī)保支付制度及薪酬制度改革均缺乏可靠的成本數(shù)據(jù)支持依據(jù)。文章旨在研究采用信息化手段，對(duì)各種信息化系統(tǒng)進(jìn)行接口，資源共享，通過(guò)醫(yī)院全成本核算、分析、控制、考評(píng)的路徑，解決全成本核算工作量大、數(shù)據(jù)質(zhì)量偏低、核算結(jié)果不利于在實(shí)踐中應(yīng)用的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)科學(xué)化、專(zhuān)業(yè)化、精細(xì)化的全成本核算及精細(xì)化管理。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院全成本;信息化核算;精細(xì)化管理

[中圖分類(lèi)號(hào)]F045.32

1 公立醫(yī)院加強(qiáng)全成本管理的社會(huì)與政策背景

近幾十年來(lái)，我國(guó)的公立醫(yī)院由于公益性的特點(diǎn)，收費(fèi)價(jià)格由政府根據(jù)成本收回的原則制定，屬于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)控制，價(jià)格一直較低，價(jià)格調(diào)整沒(méi)有可靠的成本數(shù)據(jù)支持;而且每年由財(cái)政給予的差價(jià)補(bǔ)貼也是微乎其微;與之相對(duì)，醫(yī)院的各種成本，包括耗材、消耗物資等的購(gòu)進(jìn)執(zhí)行的是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的價(jià)格，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，價(jià)格增長(zhǎng)較快。加之近年來(lái)，醫(yī)保支付制度以病種付費(fèi)的改革急切需要醫(yī)院的全成本核算作為依據(jù)進(jìn)行定價(jià)。同時(shí)，醫(yī)改中薪酬制度的改革，要求公立醫(yī)院提高醫(yī)務(wù)人員的待遇水平。

基于以上多方面的因素，倒逼公立醫(yī)院必須加強(qiáng)科學(xué)化、專(zhuān)業(yè)化、精細(xì)化的成本核算及管理。

2 全成本核算實(shí)際操作過(guò)程中存在的問(wèn)題

當(dāng)前完整的醫(yī)院精細(xì)化成本會(huì)計(jì)理論雖已確立，但由于傳統(tǒng)的全成本核算工作量大，數(shù)據(jù)質(zhì)量偏低，核算結(jié)果不利于在實(shí)踐中應(yīng)用。如何減輕全成本核算工作量，提高成本數(shù)據(jù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院精細(xì)化成本管理，是公立醫(yī)院存在的難點(diǎn)與熱點(diǎn)問(wèn)題

3 解決全成本核算問(wèn)題的方案及實(shí)施路徑

3.1 做好開(kāi)展成本核算前期準(zhǔn)備工作

（1）劃分科學(xué)合理的四大類(lèi)（臨床服務(wù)類(lèi)、醫(yī)療技術(shù)類(lèi)、醫(yī)療輔助類(lèi)、行政后勤類(lèi)）下的成本核算單元，建立會(huì)計(jì)核算賬戶(hù)，為科室成本核算做準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)性質(zhì)及自身的管理特點(diǎn)，劃分的每個(gè)單元能獨(dú)立計(jì)量收入、歸集各項(xiàng)費(fèi)用，比如護(hù)理單元因不能獨(dú)立計(jì)量收入及費(fèi)用，不能作為會(huì)計(jì)核算賬戶(hù)。

（2）核定核算單元人數(shù)、占用面積，為人力成本、物業(yè)費(fèi)、水電等消耗的歸集做準(zhǔn)備，兩個(gè)或兩個(gè)以上單元共用的人員或面積，采取一定的分?jǐn)偦蚍指钷k法，在成本核算方案中體現(xiàn)出來(lái)。

（3）實(shí)行資產(chǎn)清查，將各類(lèi)資產(chǎn)（包括醫(yī)療設(shè)備、辦公設(shè)備等）明確到各個(gè)成本核算單元，以保證各單元資產(chǎn)折舊及攤銷(xiāo)的準(zhǔn)確性。

（4）理順醫(yī)療業(yè)務(wù)流程中的材料配送，尤其要建立清晰明確的藥品及耗材從入院到使用整個(gè)過(guò)程的流向圖，結(jié)合財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，保證HIS系統(tǒng)各類(lèi)有關(guān)藥品耗材報(bào)表數(shù)據(jù)的質(zhì)量，保證藥品、耗材消耗的準(zhǔn)確性。

（5）規(guī)范報(bào)銷(xiāo)管理辦法，嚴(yán)格預(yù)算管理，實(shí)行歸口部門(mén)管理制度，保證各單元當(dāng)期報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的準(zhǔn)確性。

（6）根據(jù)國(guó)家醫(yī)療單位的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，制定本單位的成本核算方案。

3.2 采用信息化手段

配置醫(yī)院的信息化資源，或者利用現(xiàn)有信息化資源，將全成本管理軟件、賬務(wù)處理軟件、資產(chǎn)管理軟件、工資管理軟件、HIS系統(tǒng)軟件、病案統(tǒng)計(jì)軟件等軟件進(jìn)行接口融合，實(shí)現(xiàn)軟件之間相關(guān)信息共享。

3.3 將成本管理方案嵌入滲透至全成本管理系統(tǒng)

應(yīng)用信息化手段，根據(jù)財(cái)務(wù)全成本核算方案及管理要求，在各系統(tǒng)中設(shè)計(jì)統(tǒng)一管理格式的成本數(shù)據(jù)字段。

3.4 采取分類(lèi)歸集數(shù)據(jù)的辦法

由全成本系統(tǒng)從各系統(tǒng)中歸集各類(lèi)各核算單元的成本數(shù)據(jù)于本系統(tǒng)中，取數(shù)與賬務(wù)處理系統(tǒng)提取的各類(lèi)總成本數(shù)據(jù)相同，如藥品成本、耗材成本從 HIS系統(tǒng)根據(jù)核算單元提取，固定資產(chǎn)折舊從資產(chǎn)管理系統(tǒng)根據(jù)核算單元提取，以上提取的數(shù)據(jù)均與計(jì)入賬務(wù)處理系統(tǒng)的總數(shù)據(jù)相同;不能納入系統(tǒng)管理的大量的成本數(shù)據(jù)，為減輕工作量，一般在賬務(wù)處理系統(tǒng)中進(jìn)行總賬處理，全成本系統(tǒng)中采取Excel的形式將以核算單元為單位的成本數(shù)據(jù)導(dǎo)入系統(tǒng);小量的成本數(shù)據(jù)，使用做明細(xì)賬的方式計(jì)入賬務(wù)處理軟件，再由全成本管理系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)。

3.5 財(cái)務(wù)處理系統(tǒng)

將賬務(wù)處理系統(tǒng)當(dāng)期的總賬與全成本系統(tǒng)的明細(xì)賬進(jìn)行期末核對(duì)，實(shí)現(xiàn)總賬、全成本賬數(shù)據(jù)的無(wú)縫銜接。

3.6 設(shè)計(jì)表格式

設(shè)計(jì)各類(lèi)成本數(shù)據(jù)報(bào)表格式，采用全成本系統(tǒng)生成各類(lèi)成本報(bào)表。

4 全成本核算報(bào)表在醫(yī)院精細(xì)化管理中的應(yīng)用

4.1 成本分析

根據(jù)各類(lèi)成本報(bào)表及相關(guān)資料，通過(guò)精細(xì)化的成本分析，揭示成本消耗現(xiàn)狀，認(rèn)識(shí)成本變動(dòng)的規(guī)律，尋求成本控制的途徑，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，促使醫(yī)院走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的可持續(xù)發(fā)展之路。全成本核算等報(bào)表的分析應(yīng)用如下：

資產(chǎn)負(fù)債表：①醫(yī)院某時(shí)間點(diǎn)的財(cái)務(wù)狀況分析：包括資產(chǎn)、負(fù)債、凈資產(chǎn)的構(gòu)成及分布情況;②償債能力分析：包括資產(chǎn)負(fù)債率、產(chǎn)權(quán)比率、長(zhǎng)期資產(chǎn)適合率（凈資產(chǎn)+長(zhǎng)期負(fù)債/固定資產(chǎn)+長(zhǎng)期投資）、營(yíng)業(yè)現(xiàn)金流量對(duì)負(fù)債比率（營(yíng)業(yè)現(xiàn)金流量/負(fù)債總額）;③營(yíng)運(yùn)能力分析：結(jié)合收入費(fèi)用表、各類(lèi)成本報(bào)表分析醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)能力，包括人力資源營(yíng)運(yùn)能力分析、生產(chǎn)資料（存貨、固定資產(chǎn)、總資產(chǎn)）、營(yíng)運(yùn)能力分析（存貨等周轉(zhuǎn)率及周轉(zhuǎn)次數(shù)）、應(yīng)收賬款營(yíng)運(yùn)能力分析、應(yīng)付賬款營(yíng)運(yùn)能力分析;④流動(dòng)性分析：包括現(xiàn)金周期、流動(dòng)比率、速動(dòng)比率、現(xiàn)金流動(dòng)負(fù)債率（營(yíng)業(yè)現(xiàn)金流量/流動(dòng)負(fù)債）、速動(dòng)資產(chǎn)夠用天數(shù);⑤盈利能力分析：結(jié)合收入費(fèi)用表，進(jìn)行資產(chǎn)收益率分析;⑥財(cái)政撥款政策分析：結(jié)合收入費(fèi)用表及各類(lèi)成本報(bào)表分析醫(yī)院對(duì)財(cái)政撥款政策的適應(yīng)性;⑦結(jié)合收入費(fèi)用表及各類(lèi)成本報(bào)表對(duì)醫(yī)院全面預(yù)算制定及執(zhí)行的分析;⑧固定資產(chǎn)使用效率及購(gòu)置分析：結(jié)合各類(lèi)成本報(bào)表;⑨三重一大的決策分析;⑩凈資產(chǎn)的明細(xì)分析。

收入費(fèi)用表：①某一時(shí)段的經(jīng)營(yíng)狀況分析，包括醫(yī)院總體收入、成本及收益情況分析;②盈利能力分析;③結(jié)合資產(chǎn)負(fù)債表、各類(lèi)成本表的分析;④預(yù)算制定與執(zhí)行的分析。

現(xiàn)金流量表：①某一時(shí)段的現(xiàn)金流量及運(yùn)營(yíng)資金分析;②醫(yī)院日常收支的預(yù)算及執(zhí)行分析;③籌資分析;④大額資金支付的分析;⑤各類(lèi)大額合同的簽訂付款條款分析。

醫(yī)院各科室直接成本報(bào)表：①科室某一時(shí)段的經(jīng)營(yíng)狀況分析，包括醫(yī)院總體收入、成本及收益情況分析;②科室收支預(yù)算制定及執(zhí)行分析;③績(jī)效方案制定分析;④醫(yī)院內(nèi)部控制及運(yùn)行效率分析;⑤醫(yī)療服務(wù)定價(jià)分析;⑥財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制分析;⑦醫(yī)療服務(wù)流程的優(yōu)化分析;⑧內(nèi)部?jī)?yōu)化資源配置分析;⑨醫(yī)院成本控制分析。

醫(yī)院臨床服務(wù)類(lèi)科室全成本報(bào)表：①醫(yī)院全部成本在臨床科室醫(yī)療過(guò)程中成本消耗及構(gòu)成分布情況分析;②醫(yī)療服務(wù)定價(jià)分析;③財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制分析;④醫(yī)療服務(wù)流程的優(yōu)化分析;⑤內(nèi)部?jī)?yōu)化資源配置分析;⑥醫(yī)院成本控制分析。

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本報(bào)表：①醫(yī)療項(xiàng)目成本的結(jié)構(gòu)及分布情況;②醫(yī)療服務(wù)定價(jià)分析;③財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制分析;④醫(yī)療服務(wù)流程的優(yōu)化分析;⑤醫(yī)院成本控制分析。

病種成本表（DRG表）：①單病種付費(fèi)的收費(fèi)依據(jù)分析;②應(yīng)對(duì)醫(yī)保付費(fèi)制度改革分析;③優(yōu)化臨床路徑，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析;④醫(yī)院成本控制分析。

4.2 成本控制

成本控制是醫(yī)院的核心工作，具有長(zhǎng)期性、持續(xù)性的特點(diǎn)，偶爾進(jìn)行的成本管理和危機(jī)成本控制只能為各種財(cái)務(wù)問(wèn)題臨時(shí)拼湊出解決辦法，這種方法不能對(duì)成本進(jìn)行持續(xù)、有效控制。

制定成本控制定額、成本計(jì)劃、成本費(fèi)用開(kāi)支標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用成本分析結(jié)果，在保持服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及患者滿(mǎn)意度的前提下進(jìn)行全過(guò)程（事前、事中、事后）成本控制，將成本盡可能降到最低水平，并在醫(yī)療服務(wù)中努力維持這個(gè)最低的成本水準(zhǔn)。比如對(duì)各種差旅費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)根據(jù)計(jì)劃進(jìn)行預(yù)算控制，針對(duì)三重一大事項(xiàng)（包括購(gòu)進(jìn)設(shè)備）進(jìn)行可行性論證控制，針對(duì)耗材、藥品的購(gòu)進(jìn)進(jìn)行招標(biāo)準(zhǔn)入的控制，針對(duì)使用的藥品、耗材進(jìn)行醫(yī)療過(guò)程中的監(jiān)督、評(píng)價(jià)控制，針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)效率進(jìn)行人力資源的優(yōu)化配置控制，結(jié)合成本效益分析，針對(duì)耗材、辦公用品、水、電等的使用進(jìn)行節(jié)約成本的控制，根據(jù)成本分析結(jié)果，優(yōu)化流程，加強(qiáng)信息化建設(shè)提高工作效率的控制。

4.3 成本考評(píng)

成本考評(píng)是管理手段，建立成本控制考評(píng)制度及相應(yīng)的績(jī)效激勵(lì)體系，評(píng)價(jià)成本控制效益，做到獎(jiǎng)罰分明，促使醫(yī)院相關(guān)核算單元能夠自覺(jué)控制成本、減少資源浪費(fèi)，降低費(fèi)用。具體操作：根據(jù)成本報(bào)表及其他資料的數(shù)據(jù)，按照已明確制定的成本預(yù)算定額（如辦公費(fèi)定額、服務(wù)費(fèi)定額、小額維修定額、水電費(fèi)定額、物業(yè)費(fèi)定額、燃?xì)赓M(fèi)定額等）、成本計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)（如藥品成本計(jì)劃定額、耗材成本計(jì)劃定額、大型設(shè)備購(gòu)置金額標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本定額標(biāo)準(zhǔn)、單病種成本定額標(biāo)準(zhǔn)、DRG成本定額標(biāo)準(zhǔn)等）、成本費(fèi)用開(kāi)支標(biāo)準(zhǔn)（如差旅費(fèi)、會(huì)議費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、公務(wù)接待費(fèi)等）及成本類(lèi)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（如固定成本率、變動(dòng)成本率、人力成本占比、管理費(fèi)用占比等），將醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中成本控制成果產(chǎn)生的相關(guān)成本數(shù)據(jù)與之匹配對(duì)照、持續(xù)度量，對(duì)產(chǎn)生的差額數(shù)據(jù)進(jìn)行分析并根據(jù)成本激勵(lì)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獎(jiǎng)罰。

5 結(jié) 論

綜上所述，根據(jù)醫(yī)院全成本核算、分析、控制、考評(píng)的路徑，對(duì)醫(yī)院的成本進(jìn)行持續(xù)的、PDCA循環(huán)管理，以期達(dá)到對(duì)外實(shí)現(xiàn)國(guó)家健全醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、完善財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)保支付制度改革，對(duì)內(nèi)提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率、優(yōu)化資源配置和加強(qiáng)內(nèi)部管理的目的。

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