光學(xué)相干斷層掃描(OCT)在視網(wǎng)膜色素變性患者白內(nèi)障手術(shù)視力預(yù)后判斷中的應(yīng)用

范圍 袁容娣

視網(wǎng)膜色素變性(retinitis pigmentosa，RP)是一種遺傳性視網(wǎng)膜病變，全世界發(fā)病率約為1/4000，其病變主要累及光感受器和視網(wǎng)膜色素上皮。臨床上以夜盲、進(jìn)行性視野縮窄為主要癥狀，為視盤顏色蠟黃、視網(wǎng)膜血管變細(xì)和骨細(xì)胞樣色素播散性沉著的三聯(lián)典型體征，目前尚無有效的RP治療措施[1]。后囊下型晶狀體混濁是RP患者最常見的眼前段并發(fā)癥[2-3]。而后囊下型晶狀體混濁正好處于視軸，會(huì)較早引起視力的下降，RP患者本身合并視野縮窄，所以后囊下混濁對RP患者視功能影響非常明顯。由于眼底病變的存在，許多醫(yī)師對RP患者行白內(nèi)障手術(shù)的主要顧慮為術(shù)后視力預(yù)期不明確。光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)和自發(fā)熒光可顯示RP患者外層視網(wǎng)膜進(jìn)行性的丟失，對RP患者黃斑功能的評價(jià)具有重要作用[1]。本研究擬根據(jù)RP患者OCT特點(diǎn)，來分析并判斷RP患者行白內(nèi)障手術(shù)后視力預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年2月至2018年2月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科確診為RP合并白內(nèi)障并行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)16例(24眼)患者的臨床資料，患者年齡(53.3±11.8)歲，其中男11例、女5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)病史、查體和視網(wǎng)膜電圖檢查診斷符合RP合并白內(nèi)障診斷；(2)白內(nèi)障手術(shù)方式為3.0 mm透明角膜切口行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入；(3)白內(nèi)障術(shù)中及術(shù)后無明顯手術(shù)并發(fā)癥；(4)植入的人工晶狀體為折疊式單焦點(diǎn)人工晶狀體。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)葡萄膜炎、外傷等因素繼發(fā)引起的RP；(2)合并其他眼底病變；(3)青光眼或其他視神經(jīng)視路疾??；(4)眼部急慢性炎癥。

1.2 方法收集所有RP患者行白內(nèi)障手術(shù)前和術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，其中術(shù)后3個(gè)月BCVA認(rèn)為是術(shù)后最終視力，BCVA采用國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表記錄，然后換算為logMAR視力記錄。所有患者術(shù)前均采用Zeiss Cirrus HD-OCT檢查黃斑情況。同時(shí)記錄黃斑異常病變，如黃斑囊樣水腫(cystoid macular edema，CME)、玻璃體黃斑牽拉(vitreomacular traction，VMT)、黃斑前膜(epiretinal membrane，ERM)。參照文獻(xiàn)[4]根據(jù)黃斑OCT的橢圓體帶(ellipsoid zone，EZ)區(qū)域的完整性，將患眼分為EZ結(jié)構(gòu)完全缺失組(Grade1組)、EZ結(jié)構(gòu)異?；虿糠秩笔ЫM(Grade2組)和EZ結(jié)構(gòu)基本正常組(Grade3組)；分別記錄各組白內(nèi)障手術(shù)前和術(shù)后BCVA。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。白內(nèi)障手術(shù)前后BCVA比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，白內(nèi)障手術(shù)前與術(shù)后最終BCVA的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。不同分組BCVA差異比較采用單因素方差分析LSD-t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 白內(nèi)障及黃斑病變情況所有患者中后囊下型晶狀體混濁有16眼，其余主要為皮質(zhì)性或核性混濁；有11眼合并有黃斑病變，其中CME 2眼、ERM 5眼、VMT 4眼。

2.2 術(shù)前、術(shù)后視力情況患者術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的BCVA分別為(1.529±0.535)logMAR、(1.232±0.656)logMAR、(1.056±0.498)logMAR、(1.013±0.565)logMAR，術(shù)后3個(gè)月的最終視力較術(shù)前視力顯著提高(t=3.252，P=0.002)，其中19眼最終視力得到提高。術(shù)前BCVA與最終BCVA顯著相關(guān)(r=0.683，P<0.01)。

2.3 3組術(shù)前、術(shù)后最終視力比較根據(jù)不同EZ結(jié)構(gòu)分組(圖1)，術(shù)前BCVA Grade1組為(1.068±0.477)logMAR、Grade2組為(1.600±0.525)logMAR、Grade3組為(1.240±0.699)logMAR。術(shù)后各組最終BCVA存在差異(F=6.764，P=0.005)，其中Grade2組(0.617±0.256)logMAR和Grade3組(0.660±0.378)logMAR均好于Grade1組(1.331±0.545)logMAR，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015、0.023)，Grade2組和Grade3組術(shù)后BCVA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.878)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)后早期發(fā)生角膜水腫患者4眼，眼壓高于21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)3眼，均在1周內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后3個(gè)月發(fā)生后囊膜混濁5眼，均給予后囊膜YAG激光治療，術(shù)后3個(gè)月最終視力均為YAG激光后的BCVA。

圖1 RP患者OCT下不同EZ結(jié)構(gòu)(紅色箭頭示EZ結(jié)構(gòu))。A：Grade1組EZ結(jié)構(gòu)完全缺失；B:Grade2組EZ結(jié)構(gòu)異常或部分缺失；C：Grade3組EZ結(jié)構(gòu)基本正常

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道，RP患者白內(nèi)障手術(shù)年齡為47～58歲[3,5]，本研究RP患者平均年齡為53.3歲，說明RP患者并發(fā)白內(nèi)障發(fā)病年齡通常偏小。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男性患者明顯多于女性(115)，但田蓓等[2]報(bào)道該病無明顯性別偏向(男女為1.000.98)，可能是本研究樣本量較小所致。研究發(fā)現(xiàn)，約45.1%RP患者合并黃斑異常，最常見的為CME，其次是ERM，然后是VMT和黃斑裂孔[6]。雖然本研究例數(shù)較少，但仍發(fā)現(xiàn)有11眼(45.8%)合并有黃斑異常，其中CME占8.3%，ERM占20.8%，VMT占16.7%，未見黃斑裂孔患者。RP患者合并黃斑異常概率較高的原因可能是由于視網(wǎng)膜膠質(zhì)異常增生以及RPE細(xì)胞、Müller細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障破壞[7-8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，有72.9%RP患者行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后視力得到提高。盧建群等[9]報(bào)道RP白內(nèi)障術(shù)后101眼中97眼(96.0%)視力提高，4眼視力無變化，但患者均感覺視野范圍擴(kuò)大和光敏感度提高。但也有文獻(xiàn)報(bào)道RP白內(nèi)障術(shù)后53.6%患者無明顯視力提高[10]。本研究結(jié)果提示，術(shù)前視力與術(shù)后視力呈正相關(guān)。王鵬飛[11]還發(fā)現(xiàn)，外節(jié)層厚度、EZ長度、嵌合體帶長度與術(shù)后視力呈正相關(guān)。Yoshida等[10]還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前Humphrey 視野計(jì)(10-2)的MD值與術(shù)后視力有相關(guān)性。由于RP合并白內(nèi)障患者視野檢查存在較大的誤差，固視丟失較多，因此我們并未將視野結(jié)果納入分析。后發(fā)性白內(nèi)障是白內(nèi)障術(shù)后常見的晚期并發(fā)癥。Yoshida等[10]研究中RP患者白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生后囊膜混濁率高達(dá)83.9%。本研究白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障比例為20.8%，可能是因?yàn)槲覀兊碾S訪時(shí)間短，僅有3個(gè)月。

RP是一種復(fù)雜的遺傳性疾病，病變主要累及外層視網(wǎng)膜，早期視桿細(xì)胞比視錐細(xì)胞損害嚴(yán)重，因此病變?yōu)橄蛐男园l(fā)展，黃斑區(qū)最后發(fā)生改變。而在OCT上則表現(xiàn)為視網(wǎng)膜外層結(jié)構(gòu)的缺失或變薄。有研究對不同基因型的RP患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，EZ的寬度平均每年縮短7%，丟失約13%的視功能面積[12-13]。臨床上RP患者OCT通常還表現(xiàn)為外界膜的長度比EZ區(qū)長，錐細(xì)胞外節(jié)末端(cone outer segment tips，COST)比EZ區(qū)短，因此，RP患者視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的損害首先發(fā)生于COST帶，然后是EZ區(qū)，最后是外界膜[14]。Yoshida等[10]研究結(jié)果顯示，EZ結(jié)構(gòu)需要基本正常才有較好視力預(yù)后。而我們結(jié)果顯示，Grade2組和Grade3組術(shù)后視力均優(yōu)于Grade1組，Grade2組和Grade3組術(shù)后視力無顯著差異，提示黃斑區(qū)只要存在部分正常EZ結(jié)構(gòu)，術(shù)后視力預(yù)期可能也較理想，這與Nakamura等[4]結(jié)果相符。我們還發(fā)現(xiàn)部分患者即使合并黃斑病變(如VMT、CME)，但只要黃斑中心凹區(qū)域可見EZ結(jié)構(gòu)存在，術(shù)后視力預(yù)期仍較可觀。雖然各研究結(jié)果有部分差異，但都認(rèn)為EZ結(jié)構(gòu)是視力預(yù)后評價(jià)的重要指標(biāo)。術(shù)后視功能較差主要見于嚴(yán)重神經(jīng)上皮萎縮、EZ結(jié)構(gòu)完全破壞或嚴(yán)重黃斑牽拉的患者。

因此，我們認(rèn)為RP患者合并白內(nèi)障，白內(nèi)障手術(shù)不應(yīng)遲疑，建議盡可能早做手術(shù)，一方面早期白內(nèi)障手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低，另一方面嚴(yán)重白內(nèi)障可能會(huì)影響OCT檢查導(dǎo)致無法評估眼底。OCT可以作為RP患者白內(nèi)障手術(shù)的良好預(yù)測手段，尤其是EZ區(qū)域?qū)κ中g(shù)視力預(yù)后有較好評價(jià)作用。隨著OCT技術(shù)的發(fā)展，目前En-face OCT相比傳統(tǒng)B-scan可更好地量化RP患者EZ區(qū)域[15]。而OCT血管成像顯示，RP越嚴(yán)重的患者其黃斑區(qū)微血管越少[[16]。這些新的OCT技術(shù)值得進(jìn)一步研究用于RP合并白內(nèi)障術(shù)后視功能的預(yù)測分析。