視覺對比敏感度下降而視力正常175例中年患者4年隨訪觀察△

王文英 王志學(xué) 冀向?qū)?張朝贊 陳虎

臨床眼科的體檢工作中常用視力評估受檢者的視功能，并作為進(jìn)一步診查和預(yù)防工作的依據(jù)。我們在眼科體檢工作中發(fā)現(xiàn)許多中年人雖然視力正常，但已經(jīng)有視覺對比敏感度(contrast sensitivity,CS)的下降。這部分人群是否能長期維持視力正常，還是具有發(fā)展為某些眼病的潛在可能性，我們對此進(jìn)行了4 a的隨訪觀察，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隊列研究設(shè)計，受檢者均來源于2014年9至12月的體檢人員，觀察組通過體檢納入符合CS下降、矯正視力正常(≥1.0)、眼壓10～21(15±2.69)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)和眼底鏡檢查無異常，并完成4 a隨訪檢查的中年患者175例(175眼)，其中男90例、女85例，年齡40～58(47.57±5.23)歲；對照組為同期CS正常、矯正視力正常(≥1.0)，眼壓10～21(14±3.48)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，眼底鏡檢查無異常且無眼科疾患者167人(167眼)，其中男87人、女81人，年齡40～59(47.73±5.41)歲。經(jīng)檢驗兩組間性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，飲食習(xí)慣、生活地域、職業(yè)特性均無差異，排除青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜疾病、中高度屈光不正等明顯眼病及嚴(yán)重糖尿病、腎病、高血壓和其他全身系統(tǒng)性疾病者。眼科一般檢查包括最佳矯正視力、CS、眼底鏡等檢查，進(jìn)一步的檢查包括光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)、熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)等。本研究遵循赫爾辛基宣言，受檢者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法每年進(jìn)行一次CS、最佳矯正視力、眼底鏡、OCT[包括視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)和黃斑]檢查，部分眼底檢查異常者行FFA檢查。CS檢查則采用OPTEC 6500視功能檢測儀(美國Stereo公司)，在白天自然環(huán)境(85 ed·m-2)無眩光條件下進(jìn)行，距離6 m，分別測試雙眼低空間頻率(1.5 c·d-1、3.0 c·d-1)、中空間頻率(6.0 c·d-1)和高空間頻率(12.0 c·d-1、18.0 c·d-1)下的CS值，每個空間頻率重復(fù)測量2～3次，取平均值。以較差眼的測量值納入統(tǒng)計。分組主要參考6.0 c·d-1的檢測結(jié)果[1]，根據(jù)正常人CS值范圍，定義低于90 c·d-1為CS下降[2]。OCT檢查分為RNFL形態(tài)、厚度和黃斑形態(tài)檢查。RNFL檢查采用內(nèi)注視方法，將視網(wǎng)膜分為4個象限(上側(cè)、下側(cè)、鼻側(cè)、顳側(cè))，掃描視盤及視盤周邊直徑3.4 mm同心圓環(huán)內(nèi)區(qū)域，以地形圖的方式顯示RNFL厚度。黃斑掃描采用內(nèi)注視(Macular Cube 512×128)，掃描6 mm方格內(nèi)黃斑區(qū)形態(tài)厚度然后生成數(shù)據(jù)，所有操作均由同一位經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師完成。計算每例受檢者CS值較差眼的RNFL厚度平均值，將受檢者第1年與第5年檢測的RNFL厚度差值作為RNFL厚度變化值。OCT儀器型號HDOCT4000(德國Zeiss公司)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)特發(fā)性視網(wǎng)膜前膜(idiopathic epiretinal membrane,IERM)以O(shè)CT檢查結(jié)果為準(zhǔn)，OCT表現(xiàn)為黃斑前膜狀反射，即診斷為IERM。視網(wǎng)膜微血管病變以檢眼鏡下見點狀出血、棉絨斑、玻璃膜疣為準(zhǔn)，診斷有困難或疑似者經(jīng)患者同意行FFA檢查。黃斑裂孔診斷標(biāo)準(zhǔn)為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜全層裂開，色素上皮完全裸露。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。本研究中患病率的計數(shù)資料比較采用卡方趨勢性檢驗；OCT測量的RNFL厚度數(shù)據(jù)經(jīng)W檢驗符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用重復(fù)測量兩因素方差分析。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 CS患病率經(jīng)CS檢查的中年人(40～60歲)2157例，觀察到CS下降者425例，患病率19.7%，其中視力正常者228例，視力下降者197例。

2.2 兩組視盤全周、視盤上1/4象限RNFL厚度變化比較視盤全周、視盤上1/4象限各組間RNFL厚度總體比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，其中2016年、2017年和2018年視盤全周和視盤上1/4象限RNFL厚度均明顯低于各對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.958、4.079、5.776，均為P<0.05；t=2.376、2.726、3.654，均為P<0.05)。隨著隨訪觀察的進(jìn)行，觀察組視盤全周、視盤上1/4象限RNFL厚度隨時間延長均呈明顯下降趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，其中2017年和2018年觀察組視盤全周和2018年視盤上1/4象限RNFL厚度均明顯低于2014年檢測值，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.421、8.695，均為P<0.01；t=5.177，P<0.01)。對照組不同時間點間視盤全周、視盤上1/4象限RNFL厚度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。見表1。

2.3 兩組眼病患病率、視力與CS下降患者率比較經(jīng)卡方趨勢性檢驗，隨著時間的延長，觀察組IERM、黃斑裂孔、視網(wǎng)膜微血管病變患病率均呈明顯增高趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)；對照組三種眼病患病率變化均不明顯，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。觀察組和對照組出現(xiàn)視力下降和CS下降的患者均呈明顯增高趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。見表2。

表1 兩組2014至2018年OCT掃描視盤全周及上1/4象限RNFL厚度變化

表2 兩組2014至2018年累計眼病患病率、視力與CS下降患者率動態(tài)變化

3 討論

CS是在不同照明環(huán)境和眩光條件下確定視覺對不同空間頻率條柵的感知極限，當(dāng)陰、暗光柵的對比度降到被檢者的閾值時，眼睛即分辨不出光柵，呈一片灰色。視力反映的是在100%對比的情況下識別最小細(xì)節(jié)的能力，與視力相比，CS能極好地反映視網(wǎng)膜功能[3]，能更加真實、敏感地反映視功能[4]。CS檢查結(jié)果與視網(wǎng)膜電圖結(jié)果具有很好的對應(yīng)關(guān)系[5]，CS的形成可能與感受野有關(guān)，光刺激下神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的感受野在反應(yīng)敏感性的空間分布呈相互拮抗的同心圓形式，這種空間拮抗的感受野形成了空間對比度分辨的神經(jīng)生理基礎(chǔ)[6]。王志學(xué)等[7]研究顯示，血液循環(huán)障礙影響相應(yīng)區(qū)域內(nèi)細(xì)胞電生理活動，在相同的刺激下視錐細(xì)胞的觸發(fā)和傳導(dǎo)降低，引起感受野中的變化信息減弱，導(dǎo)致CS明顯降低。

本研究顯示，CS下降的人群在動態(tài)觀察中RNFL厚度呈進(jìn)行性下降。RNFL主要是由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(retinal ganglion cell，RGC)的軸突組成，RNFL厚度反映了RGC的存活狀況[8]。由于RGC的軸索按照一定排列順序走行，并匯聚形成視盤，所以視盤處的神經(jīng)纖維最為集中，是RNFL最厚的地方，同時視盤上1/4象限是RNFL較厚和與疾病相關(guān)變化最為顯著的地方[9-10]，最能反映RNFL的厚度變化，這也是作者選取研究部位的依據(jù)。有研究證明，不同程度的糖尿病患者在出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變以前已經(jīng)出現(xiàn)了以CS為代表的視功能下降和RNFL厚度進(jìn)行性變薄，認(rèn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞的營養(yǎng)狀況下降是導(dǎo)致上述現(xiàn)象的基礎(chǔ)原因[11-12]，這也與我們研究結(jié)果相似。由以上研究可見，CS與視網(wǎng)膜中心凹血液循環(huán)狀況以及視網(wǎng)膜組織內(nèi)氧含量水平密切相關(guān)，我們推測CS下降的人群可能已經(jīng)存在由多種原因?qū)е碌囊暰W(wǎng)膜微循環(huán)障礙，此類人群RNFL進(jìn)行性變薄能夠反映由于營養(yǎng)狀況下降和氧含量減少導(dǎo)致的RGC的減少和損傷情況。

進(jìn)一步研究結(jié)果顯示，CS下降人群在持續(xù)的動態(tài)觀察中IERM、黃斑裂孔甚至視網(wǎng)膜微血管病變的發(fā)病呈明顯增高趨勢。IERM是一類與年齡相關(guān)的黃斑區(qū)無血管性纖維血管膜病變；黃斑裂孔是一種黃斑中心凹全層解剖缺陷的視網(wǎng)膜疾病。雖然müller細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞以及肌成纖維細(xì)胞等細(xì)胞成分的增殖和收縮是這些黃斑疾病的最直觀病理表現(xiàn)，但視網(wǎng)膜黃斑處的營養(yǎng)狀態(tài)下降和含氧量降低是發(fā)病的基礎(chǔ)原因，脈絡(luò)膜為視神經(jīng)和視網(wǎng)膜色素上皮提供營養(yǎng)與代謝支持，各種生理、病理原因?qū)е碌拿}絡(luò)膜血流速度下降，血管管徑和密度降低以及脈絡(luò)膜向視網(wǎng)膜色素上皮層及視網(wǎng)膜外層供血、供氧能力的減弱是黃斑變性最重要的易感因素和基礎(chǔ)[13-14]。其他報道亦從不同方面報道了脈絡(luò)膜供血、供氧能力下降與特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole,IMH)等黃斑疾病的關(guān)系[15-19]。本研究中觀察組患者的CS下降和RNFL的進(jìn)行性變薄同樣基于上述的病理和生理基礎(chǔ)，且以CS為代表的視功能下降更敏感，出現(xiàn)的時間更早，而通過FFA甚至是檢眼鏡發(fā)現(xiàn)的視網(wǎng)膜微血管病變本身即是視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙加重的表現(xiàn)。

因此，我們觀察到的CS下降中年人群雖然開始沒有明顯的視力下降以及形態(tài)、解剖上的改變，但通過后續(xù)的動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，其RNFL厚度呈進(jìn)行性變薄，提示這部分CS下降的中年人群可能已經(jīng)存在視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)代謝的障礙，并成為后續(xù)多種眼底疾病高發(fā)的危險因素。但本研究以CS中頻區(qū)為研究重點，缺乏對低頻區(qū)以及高頻區(qū)的研究，且未包含其他年齡段人群，有待于在今后的研究中進(jìn)一步完善。