光學(xué)相干斷層掃描血管成像術(shù)(OCTA)及共聚焦激光檢眼鏡(cSLO)眼底成像對(duì)脈絡(luò)膜破裂傷患者檢查的臨床價(jià)值△

鮑寧 蔣正軒 陶黎明

眼鈍挫傷常導(dǎo)致脈絡(luò)膜、Bruch膜及視網(wǎng)膜色素上皮層局限性破裂，如果破裂位于眼底后極部特別是累及黃斑區(qū)則會(huì)對(duì)視功能造成嚴(yán)重影響。疾病常合并出血遮蓋具體破裂形態(tài)，對(duì)臨床早期診斷治療造成困擾。對(duì)此類疾病常用的影像學(xué)檢查方法包括光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)、吲哚菁綠血管造影、熒光血管造影等[1-2]，但由于受出血以及造影劑不良反應(yīng)等干擾以及軸向掃描的限制，這些技術(shù)各自有局限性。最近出現(xiàn)的OCT血管成像術(shù) (OCT angiography，OCTA)及共聚焦激光檢眼鏡(confocal scanning laser ophthalmoscope cSLO) 是無(wú)創(chuàng)性檢查，具有分層清晰顯示眼底組織結(jié)構(gòu)及血管形態(tài)的功能[3-5]，尤其適合檢查脈絡(luò)膜破裂傷的形態(tài)并觀察其修復(fù)過(guò)程。本研究中我們探討OCTA及cSLO眼底成像對(duì)脈絡(luò)膜破裂傷患者檢查的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年6月至2018年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診就診的脈絡(luò)膜破裂傷患者12例12眼的資料，納入此項(xiàng)回顧性研究。其中女5例，男7例；年齡22～63(39.7±12.5)歲；發(fā)病時(shí)間7～66(24.8±17.6)d。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均有明確的眼部鈍挫傷病史；經(jīng)專業(yè)醫(yī)師散瞳后眼底鏡、OCT檢查明確存在脈絡(luò)膜破裂傷；有明確的視功能損害存在(視力下降、視物變形、眼前黑影)。排除標(biāo)準(zhǔn)：已進(jìn)行相關(guān)藥物手術(shù)治療的患者；嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病且病情控制不佳的患者；曾有眼部基礎(chǔ)疾病如黃斑疾病、葡萄膜炎的患者；高度近視患者(屈光度>-6.0 D或眼底檢查出現(xiàn)血管弓內(nèi)脈絡(luò)膜萎縮征象)；脈絡(luò)膜破裂傷位于眼底周邊部血管弓外的患者。

1.3 檢查方法

1.3.1 裂隙燈及OCT檢查均詳細(xì)詢問(wèn)并記錄患者病史，散瞳后由眼底病醫(yī)師利用裂隙燈加前置鏡詳細(xì)檢查眼底，行眼底彩色攝片及OCT(Heidelberg公司)檢查。OCT檢查選擇范圍大小6 mm×6 mm，軸向及橫向分辨率選擇6 μm，仔細(xì)觀察眼底后極部是否存在脈絡(luò)膜破裂傷。

1.3.2 OCTA及cSLO眼底成像檢查OCTA及cSLO眼底成像(Heidelberg公司)檢查時(shí)患者端坐機(jī)器前，注視設(shè)備內(nèi)視標(biāo)，OCTA檢查選擇范圍4.5 mm×4.5 mm，軸向及橫向分辨率選擇6 μm，獲取圖像后重點(diǎn)分析視網(wǎng)膜無(wú)血流層(avascular complex，AC)、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層(choriocapillaris，CC)及脈絡(luò)膜層圖像，以AC、CC層出現(xiàn)異常血管影像為脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)的依據(jù)。cSLO視網(wǎng)膜成像檢查使用機(jī)器自帶的Muticolor程序，使用30°鏡頭攝片，重點(diǎn)檢查820 nm波長(zhǎng)激光反射成像(紅光掃描圖像)。獲取圖像后用檢查程序自帶標(biāo)示軟件對(duì)圖形進(jìn)行分析，標(biāo)識(shí)最大直徑、病變面積等方便比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)計(jì)量數(shù)據(jù)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 OCTA及cSLO眼底成像檢查特征分析收集的圖像可以發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)膜破裂傷多呈現(xiàn)與視盤平行的條形病灶(10眼)；直徑多大于橫徑(10眼)；可以有多條破裂傷(3眼)；過(guò)半數(shù)破裂傷位置累及黃斑中心凹(9眼)；脈絡(luò)膜的破裂傷早期多伴有視網(wǎng)膜下出血(8眼)；病變?cè)斐擅}絡(luò)膜毛細(xì)血管層、Bruch膜、視網(wǎng)膜色素上皮層斷裂并常累及外層視網(wǎng)膜(10眼)；部分病例伴有新生血管(7眼)，多位于AC層，CC層少見(jiàn)。

2.2 OCTA與cSLO眼底成像檢查結(jié)果比較OCTA圖像中視網(wǎng)膜色素上皮斷裂最大直徑為(1158.8±364.0)μm，cSLO紅光眼底成像處相應(yīng)位置病變邊緣距離為(1184.3±350.2)μm，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.43，P>0.05)，OCTA與cSLO眼底成像對(duì)視網(wǎng)膜色素上皮損傷的檢查結(jié)果一致。cSLO紅光眼底成像中標(biāo)識(shí)視網(wǎng)膜色素上皮病變面積為(2.83±0.77)mm2，OCTA顯示的CC層中標(biāo)識(shí)出脈絡(luò)膜毛細(xì)血管缺損面積為(3.63±1.02)mm2，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.71，P<0.05)。

2.3 新生血管治療情況7例患者損傷區(qū)內(nèi)AC層出現(xiàn)異常血管影像，多呈網(wǎng)狀、樹(shù)枝樣，血管粗細(xì)均勻，這些患者傷后20～50 d就診。cSLO紅光掃描圖像顯示病變部位呈較均勻的高反射影，出血病灶已少見(jiàn)(圖1A)。其中6例行玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物治療，新生血管明顯消退(圖1B和圖1C)；患者注射前最佳矯正視力為(1.08±0.46)logMAR，治療后1個(gè)月與注射前比較僅2例患者視力提高，最佳矯正視力(0.92±0.55)logMAR，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.63，P>0.05)，患者視力提高不明顯。

圖1 典型病例患者cSLO和OCTA檢查結(jié)果。A：cSLO示病變部位均勻的高反射影，遮蔽下方組織信號(hào)，與周圍組織界限清晰。B：OCTA示AC層病灶范圍內(nèi)可見(jiàn)新生血管，部分顯示脈絡(luò)膜大血管形態(tài)。C：OCTA示AC層(注射抗VEGF藥物1個(gè)月后)外層視網(wǎng)膜新生血管消退明顯。黃色箭頭示新生血管明顯消退

3 討論

鈍力擊傷眼球后，致密的膠原和彈力纖維構(gòu)成的鞏膜與柔軟的視網(wǎng)膜對(duì)于外力的打擊有一定的抵抗力，最容易造成兩層之間的脈絡(luò)膜、Bruch膜及視網(wǎng)膜色素上皮的破裂損傷。眼底后極部黃斑附近脈絡(luò)膜毛細(xì)血管分布密集、視網(wǎng)膜色素上皮代謝率高，為破裂傷好發(fā)部位，并且黃斑附近的脈絡(luò)膜破裂傷會(huì)對(duì)視功能造成嚴(yán)重影響。本研究患者均未出現(xiàn)屈光介質(zhì)混濁，視網(wǎng)膜裂孔、脫離等病變，眼底檢查表現(xiàn)為單純的裂傷形態(tài)或僅合并視網(wǎng)膜下局限性出血，但均出現(xiàn)了嚴(yán)重視力下降、視物變形等不適。

OCTA與cSLO眼底成像能夠?qū)σ暰W(wǎng)膜至脈絡(luò)膜各層間結(jié)構(gòu)分別顯影，特別是OCTA檢查中的外層視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜血管成像[4]；同時(shí)cSLO眼底成像中的紅光掃描主要反映視網(wǎng)膜深層及脈絡(luò)膜影像[5-6]，理論上可以準(zhǔn)確反映脈絡(luò)膜破裂傷的情況。實(shí)際檢查過(guò)程中病變的形態(tài)也主要反映在上述的各層影像中。OCT圖像中視網(wǎng)膜色素上皮斷裂直徑與cSLO紅光眼底成像處相應(yīng)位置病變距離比較無(wú)明顯差異，也提示這種掃描可以準(zhǔn)確地反映視網(wǎng)膜色素上皮的損害情況。在以前的研究中發(fā)現(xiàn)破裂傷發(fā)生后慢性炎癥刺激視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞增生，圍繞損傷部位修復(fù)過(guò)程活躍[7-8]。本研究中一些患者的紅光掃描圖像出現(xiàn)了高亮度環(huán)形影，這可能反映了視網(wǎng)膜色素上皮的活躍程度；同時(shí)脈絡(luò)膜破裂傷附近存在著水腫及瘢痕增生的區(qū)域[8]，cSLO眼底成像中的紅光圖像也能夠準(zhǔn)確地反映此種變化，顯示為不同強(qiáng)弱信號(hào)的圖像，與周圍正常組織區(qū)別明顯。我們還比較了cSLO紅光掃描反映的視網(wǎng)膜色素上皮病變面積及OCTA顯示的CC層中血管的缺損面積，后者的面積大于前者，可能的解釋應(yīng)該是眼挫傷時(shí)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管、Bruch膜、視網(wǎng)膜色素上皮層復(fù)合體雖然聯(lián)系緊密，但各自受損的區(qū)域還是存在差別；同時(shí)各層修復(fù)的方式也不同。

AC、CC層圖像可以準(zhǔn)確地捕捉到異常血管，提示CNV的發(fā)生。分析圖像可以發(fā)現(xiàn)CNV嚴(yán)格限定在損傷的區(qū)域內(nèi)，新生血管大多數(shù)存在于AC層，血管密度均勻，呈現(xiàn)經(jīng)典CNV的表現(xiàn)。我們使用的機(jī)器軸向分辨率為6 μm，理論上可以清楚地分辨CNV所處的細(xì)微層次，希望后續(xù)的研究可以揭示新生血管的具體生長(zhǎng)方式。脈絡(luò)膜破裂傷后CNV的原因可能是傷后局部炎癥反應(yīng)刺激造成VEGF水平升高，同時(shí)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管破裂也為新生血管的產(chǎn)生提供了有利條件[8-9]。本研究中12例患者有7例在OCTA圖像中發(fā)現(xiàn)了CNV，提示這種現(xiàn)象并不罕見(jiàn)。這就為脈絡(luò)膜破裂傷后眼內(nèi)注射抗VEGF藥物治療CNV提供了依據(jù)[9-10]。脈絡(luò)膜破裂傷后CNV的產(chǎn)生可能是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程[11]。這些推測(cè)還需要密集的檢查并進(jìn)一步的大樣本量研究證實(shí)。不管怎樣，OCTA及cSLO眼底成像檢查作為一種無(wú)創(chuàng)性的檢查手段對(duì)于此類患者的隨訪具有優(yōu)勢(shì)。

OCTA及cSLO眼底成像檢查是臨床上新出現(xiàn)的無(wú)創(chuàng)檢查方法，可以密集復(fù)查，對(duì)患者造成不適反應(yīng)較少；它們可以將檢查的范圍定位于需要的眼底結(jié)構(gòu)，受干擾影響??；相對(duì)于傳統(tǒng)方法可以更好地對(duì)脈絡(luò)膜破裂傷病變進(jìn)行描述，更好地觀察病變的轉(zhuǎn)歸過(guò)程。