德國(guó)經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌設(shè)計(jì)的啟示

高 健 徐英奇 李 華

上海財(cái)經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 上海 200433

1 前言

1998年以來(lái)，中國(guó)相繼建立了職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合。盡管醫(yī)保實(shí)現(xiàn)全覆蓋，但統(tǒng)籌仍處于較低層次。過(guò)低的統(tǒng)籌層次與人民群眾日益增長(zhǎng)的就醫(yī)需求之間的矛盾日益突出。一方面，隨著經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，勞動(dòng)力跨區(qū)流動(dòng)日漸普遍，就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地與醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系歸屬地不一致帶來(lái)了諸多矛盾。有研究顯示，基于抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)人數(shù)占職工醫(yī)保人數(shù)的1.47%，個(gè)人墊付金額大、報(bào)銷周期長(zhǎng)且手續(xù)繁瑣，加重了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而建立市級(jí)統(tǒng)籌，可以解決約80%的異地就醫(yī)問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)“同城無(wú)異地”。[1]另一方面，分散化的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌單位內(nèi)部出現(xiàn)了大規(guī)模的基金入不敷出的窘境，如2010—2011年婁底市和湖北省部分地級(jí)市數(shù)據(jù)均出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支。[2-3]在此背景下，2011年，我國(guó)職工醫(yī)保采用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金、統(tǒng)收統(tǒng)支兩套模式，將統(tǒng)籌層次由縣級(jí)提高至市級(jí)。盡管異地就醫(yī)問(wèn)題得到緩解，但城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力仍然面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。以2013年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為例，全國(guó)發(fā)生收不抵支的統(tǒng)籌單位有225個(gè)，占統(tǒng)籌單位總數(shù)的32%。[4]繼續(xù)提升醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次勢(shì)在必行。

而對(duì)于具有明顯屬地化管理特征的醫(yī)療保險(xiǎn)基金而言，統(tǒng)籌層次并非越高越好。理論研究表明，統(tǒng)籌層次與道德風(fēng)險(xiǎn)之間存在正向關(guān)系。[5]從一些國(guó)家或地區(qū)的實(shí)踐來(lái)看，風(fēng)險(xiǎn)池合并后運(yùn)行效果并沒(méi)有顯著提升。[6]并且當(dāng)統(tǒng)籌層次過(guò)高時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身的運(yùn)行也會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。統(tǒng)籌層次提高會(huì)導(dǎo)致基金征收、支出監(jiān)管等風(fēng)險(xiǎn)增大。[7]統(tǒng)籌層次提升這一決策似乎是一種兩難的權(quán)衡：最優(yōu)的統(tǒng)籌層次是在“從風(fēng)險(xiǎn)分散中獲得的收益”和“道德風(fēng)險(xiǎn)引致的損失”二者間的權(quán)衡取舍。[8]已有研究利用經(jīng)辦機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，統(tǒng)籌層次提升將會(huì)使參保者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方面的道德風(fēng)險(xiǎn)行為增加，實(shí)施省級(jí)統(tǒng)籌產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)大于受益，應(yīng)當(dāng)慎重。[9]所以，在中國(guó)進(jìn)一步提升統(tǒng)籌層次的過(guò)程中，除改革獲益外，更應(yīng)重點(diǎn)防范醫(yī)療保險(xiǎn)基金可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，以保證基金的可持續(xù)性。

2016年《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》(國(guó)發(fā)〔2016〕78號(hào))中明確提出，到2020年要逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。而在職工醫(yī)保已普遍達(dá)到市級(jí)統(tǒng)籌的背景下，統(tǒng)籌層次應(yīng)以何種模式進(jìn)一步提升至省級(jí)層面，政府、學(xué)術(shù)界仍鮮有研究，至今尚未有明確方向和具體實(shí)施方案。在省級(jí)統(tǒng)籌改革大勢(shì)所趨以及基金外部風(fēng)險(xiǎn)顯現(xiàn)的大背景下，本文側(cè)重于制度設(shè)計(jì)角度，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，探討我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的模式設(shè)計(jì)問(wèn)題，并詳細(xì)介紹德國(guó)在統(tǒng)籌層次提升歷程中所采用的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制(RSA)、基于發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制(morbi-RSA)、中央健康基金機(jī)制(CHF)，以期為我國(guó)省級(jí)統(tǒng)籌政策制定提供參考。

2 中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌模式存在的問(wèn)題

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立伊始，出于制度推廣和管理水平的考慮，將統(tǒng)籌層次設(shè)定為縣級(jí)。在縣級(jí)統(tǒng)籌下，由于縣級(jí)數(shù)量較多且經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大，在具體管理實(shí)踐中，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收不抵支的局面日趨嚴(yán)重?！吨泄仓醒雵?guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2011〕8號(hào))相繼提出“市級(jí)統(tǒng)籌”的目標(biāo)。隨后，2011—2012年統(tǒng)籌單位出現(xiàn)了大規(guī)模的由“縣級(jí)統(tǒng)籌”向“市級(jí)統(tǒng)籌”過(guò)渡的情形。

統(tǒng)籌模式分為兩種：統(tǒng)收統(tǒng)支模式和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金模式。統(tǒng)收統(tǒng)支模式是指市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一收取醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)，并統(tǒng)一管理基金支出，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入和支出都在市級(jí)范圍內(nèi)平衡。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金模式是指各縣級(jí)經(jīng)辦向市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解一定比例的醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)收入，由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于平衡縣級(jí)基金出現(xiàn)的缺口。此模式在管理體制方面變動(dòng)不大，制度推行阻力小，往往成為多數(shù)省份的過(guò)渡模式。中國(guó)現(xiàn)行的市級(jí)統(tǒng)籌下，兩種統(tǒng)籌模式都存在一定的局限。

2.1 調(diào)劑金模式：橫向政府間責(zé)任劃分不清晰

風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金模式的運(yùn)行依賴于各下級(jí)統(tǒng)籌單位上解的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，盡管我國(guó)的調(diào)劑金模式規(guī)定了一個(gè)粗略的調(diào)劑金計(jì)提比例，但未能清晰劃分橫向政府間的責(zé)任。大多數(shù)省份選擇了風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金模式，如河南省調(diào)劑金比例設(shè)定為10%，安徽省為15%～20%，湖南省為3%，江西省為5%，吉林省為15%。(1)具體參見豫、皖、湘、贛四省2011年和吉林省2009年發(fā)布的市級(jí)統(tǒng)籌文件。各省份所設(shè)定的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金劃撥比例存在很大差異，帶有一定的隨意性。從國(guó)家文件、省級(jí)文件以及學(xué)術(shù)文獻(xiàn)中，均未涉及調(diào)劑金比例劃定的理論和方法。從學(xué)理角度而言，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的計(jì)提比例應(yīng)當(dāng)與統(tǒng)籌單位的資金充裕度、疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期等因素相關(guān)，而絕非是簡(jiǎn)單的主觀確定的百分比。

2.2 統(tǒng)收統(tǒng)支模式：縱向政府間責(zé)任劃分不匹配

統(tǒng)收統(tǒng)支式模式下，醫(yī)療保險(xiǎn)基金由高層級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理。盡管基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力大大提高，但政府間的責(zé)任劃分不匹配，嚴(yán)重影響了具有明顯屬地化管理屬性的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理。統(tǒng)籌層次提高后，事權(quán)上移會(huì)弱化地方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)維持基金收支平衡的責(zé)任，使得地方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和審核的力度減弱，進(jìn)而必然會(huì)引致醫(yī)療服務(wù)供需雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)增大。[10]如在市級(jí)統(tǒng)籌層次下，市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一收取和資金分配，而縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅保留醫(yī)療保險(xiǎn)待遇補(bǔ)償。從而導(dǎo)致縣級(jí)單位對(duì)于其轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保者的監(jiān)管力度減弱，違規(guī)報(bào)銷、虛假醫(yī)療等道德風(fēng)險(xiǎn)行為愈加難以監(jiān)管，并且縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身的征繳動(dòng)機(jī)也會(huì)下降。[9]

整體而言，現(xiàn)行的統(tǒng)收統(tǒng)支模式、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金模式在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理實(shí)踐中均存在一定的局限性。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金模式雖然能夠保留屬地化管理的優(yōu)勢(shì)，但醫(yī)?；鹪谑屑?jí)層面流動(dòng)存在極大阻礙；統(tǒng)收統(tǒng)支模式雖然能夠使醫(yī)保基金聚集于市級(jí)層面，但基金管理中面臨極大的道德風(fēng)險(xiǎn)。按照中國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況，若要在2020年實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，極有可能沿用先前市級(jí)統(tǒng)籌所采取的方式，即“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金模式的省級(jí)統(tǒng)籌”、“統(tǒng)收統(tǒng)支模式的省級(jí)統(tǒng)籌”。但需注意，省級(jí)統(tǒng)籌下的基金規(guī)模達(dá)到市級(jí)統(tǒng)籌時(shí)期的數(shù)十倍，管理難度和風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增大。根據(jù)前文對(duì)兩種模式局限性的分析，如果原封不動(dòng)地照搬這兩種模式至省級(jí)統(tǒng)籌，均會(huì)給基金運(yùn)行帶來(lái)更大的風(fēng)險(xiǎn)。因此，亟需完善這兩種模式。

3 德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌模式的現(xiàn)狀與經(jīng)驗(yàn)

20世紀(jì)90年代以來(lái)，為平衡統(tǒng)籌單位之間的風(fēng)險(xiǎn)差異，德國(guó)、比利時(shí)、荷蘭、瑞士等國(guó)均引入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制提升統(tǒng)籌層次，德國(guó)、愛沙尼亞等國(guó)進(jìn)一步將統(tǒng)籌層次提升至中央層面。[11]作為世界上第一個(gè)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家，德國(guó)的統(tǒng)籌層次設(shè)計(jì)具有典型性，本文詳細(xì)介紹德國(guó)統(tǒng)籌層次提升中的成熟經(jīng)驗(yàn)。

3.1 統(tǒng)籌層次提升的歷史

德國(guó)的法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立以來(lái)，都是以疾病基金為統(tǒng)籌單位，獨(dú)立地進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理。與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不同，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法拒絕具有疾病風(fēng)險(xiǎn)的參保者。隨著德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展，疾病基金之間出現(xiàn)了一定的分化，部分疾病基金聚集了較多疾病風(fēng)險(xiǎn)高的群體，出現(xiàn)收不抵支。為平衡疾病基金之間的財(cái)務(wù)狀況并促使其公平競(jìng)爭(zhēng)，德國(guó)從1994年開始進(jìn)行統(tǒng)籌層次改革，相繼引入風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償計(jì)劃、中央健康基金制度。

1994年，德國(guó)在疾病基金之間引入風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償計(jì)劃(Risikostrukturausgleich, RSA)。RSA是一種資金調(diào)劑機(jī)制，利用一部分資金充裕的疾病基金來(lái)補(bǔ)助另一部分存在赤字風(fēng)險(xiǎn)的疾病基金，最終使所有疾病基金實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入和醫(yī)保支付平衡。由于越來(lái)越多的疾病基金需要利用RSA機(jī)制，《SHI強(qiáng)制提供的平等化法(Gesetz zur Rechtsangleichung in der gesetzlichen Krankenversicherung)》規(guī)定，2001年起，全國(guó)統(tǒng)一執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制。[12]2007年4月1日，德國(guó)出臺(tái)《加強(qiáng)SHI競(jìng)爭(zhēng)法(Act to Strengthen Competition in SHI)》，要求自2009年1月開始，建立中央健康基金，統(tǒng)一負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用收入和支出，實(shí)現(xiàn)中央層面統(tǒng)籌。同時(shí)，在風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償中引入“疾病發(fā)病率”指標(biāo)，形成了“以發(fā)病率為基礎(chǔ)的補(bǔ)償計(jì)劃(morbidit?tsorienti-erter Risikostrukturausgleich, morbi-RSA)”。

圖1 德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌模式

3.2 統(tǒng)籌模式一：風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償計(jì)劃(1994—2009年)

RSA機(jī)制的目的在于補(bǔ)償出現(xiàn)缺口(基金支出>基金收入)的疾病基金，其實(shí)質(zhì)是疾病基金之間的互助共濟(jì)。這種補(bǔ)償機(jī)制類似于中國(guó)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，都是通過(guò)一部分統(tǒng)籌單位上解基金，用以補(bǔ)償另一部分存在缺口的統(tǒng)籌單位(如圖1(a)所示)。其運(yùn)行機(jī)制如下：當(dāng)單個(gè)疾病基金的收入大于支出時(shí)，將剩余資金上解到風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整中心(即圖1(a)中的①)；而當(dāng)疾病基金收入小于支出時(shí)，從風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整中心處得到補(bǔ)償(即圖1(a)中的②)。

RSA機(jī)制運(yùn)行的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確預(yù)測(cè)各疾病基金的收入和支出，并且將剩余資金上解。其中，收入的預(yù)測(cè)可以根據(jù)繳費(fèi)率、人口統(tǒng)計(jì)特征等指標(biāo)測(cè)算。對(duì)于單個(gè)疾病基金而言，支出預(yù)測(cè)主要是依據(jù)其內(nèi)部的疾病風(fēng)險(xiǎn)情況，具體包括一系列的指標(biāo)，稱為“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因子”。1994年初始版本的RSA中“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因子”包括收入、年齡、性別、病弱情形，但一直廣受詬病，因?yàn)槠渑c疾病風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有直接關(guān)聯(lián)，從而支出預(yù)測(cè)可能并不準(zhǔn)確。但就1994年當(dāng)時(shí)的條件而言，初始版本的“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因子”采用這些指標(biāo)，主要是因?yàn)榧膊』鹬荒塬@得這些社會(huì)人口學(xué)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。1999年，疾病基金才開始有權(quán)限得到藥品處方、住院診斷數(shù)據(jù)，到2004年開始得到門診診斷數(shù)據(jù)。并且此時(shí)德國(guó)已經(jīng)開始實(shí)施DRGs。有了這些疾病診斷的數(shù)據(jù)，疾病基金內(nèi)部各參保者的疾病風(fēng)險(xiǎn)情況一目了然。因此，2009年RSA將“疾病發(fā)病率”引入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因子之中，形成了新版的morbi-RSA，從而更加準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)疾病基金的支出。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因子、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整計(jì)算公式的詳細(xì)介紹如下。[13,14]

3.2.1 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因子

在德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(Social Health Insurance, SHI)系統(tǒng)中，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因子包括：收入、年齡、性別、病弱退休金/撫恤金領(lǐng)取者、疾病津貼、疾病發(fā)病率。(1)收入。由于法定醫(yī)療保險(xiǎn)是由參保者按照收入比例繳納，參保者的收入差異將對(duì)疾病基金的籌資有很大影響。所以，收入是一個(gè)非常重要的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因子，其使得疾病基金間的籌資能力更加均等化。(2)年齡。從1到90歲，每一年設(shè)置成一個(gè)分組，對(duì)于每個(gè)年齡分組分別計(jì)算“標(biāo)準(zhǔn)化支出”。而對(duì)于病弱退休金/撫恤金領(lǐng)取者，年齡分組為36～65歲。(3)性別。對(duì)于男性和女性，分別設(shè)置“標(biāo)準(zhǔn)化支出”。(4)病弱退休金/撫恤金領(lǐng)取者。由于病弱退休金/撫恤金領(lǐng)取者在一定程度上能夠間接代表發(fā)病率狀況，針對(duì)這些群體計(jì)算“標(biāo)準(zhǔn)化支出”，同時(shí)也參考年齡和性別進(jìn)一步細(xì)化。(5)疾病津貼。針對(duì)三個(gè)層次的疾病津貼權(quán)利有三種標(biāo)準(zhǔn)化支出方案，同時(shí)再結(jié)合年齡、性別、病弱退休金/撫恤金領(lǐng)取者等因素進(jìn)一步細(xì)化。(6)疾病發(fā)病率。morbi-RSA包含80種疾病，其中一些疾病可根據(jù)嚴(yán)重程度再進(jìn)一步劃分，最終得到106個(gè)發(fā)病率分類。另外考慮年齡、性別、病弱等因素進(jìn)一步細(xì)化。最終得到106個(gè)發(fā)病率分類，40個(gè)年齡性別風(fēng)險(xiǎn)類別，以及接受病弱福利的6類群體。

3.2.2 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整計(jì)算公式

風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整公式中兩個(gè)核心元素是疾病基金的資金能力(FPi)和資金需求(FNi)。對(duì)于單個(gè)疾病基金，當(dāng)它的資金能力大于資金需求時(shí)FPi>FNi，它必須將多余的資金上解到風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整系統(tǒng)；當(dāng)它的資金需求大于資金能力時(shí)FNi>FPi，它將得到風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整系統(tǒng)的補(bǔ)償。

疾病基金的資金需求，簡(jiǎn)單而言，就是依據(jù)670個(gè)風(fēng)險(xiǎn)單元，計(jì)算一年當(dāng)中所有參保者的“標(biāo)準(zhǔn)化支出”的總和(管理費(fèi)用支出并不包含在資金需求中)。而資金能力，反映的是疾病基金的所有參保者的繳費(fèi)收入。假設(shè)Dgi代表一年中，疾病基金i中風(fēng)險(xiǎn)群體g所包含的總天數(shù)和人數(shù)。Eg代表風(fēng)險(xiǎn)群體g每天的標(biāo)準(zhǔn)化支出。那么總資金需求計(jì)算如下：

(1)

平均籌資率ECR根據(jù)資金需求和所有疾病基金參保者收入(INC)計(jì)算：

(2)

最后，單個(gè)疾病基金的資金能力根據(jù)平均籌資率ECR和其參保者總收入計(jì)算：

FPi=ECR×INCi

(3)

疾病基金需要進(jìn)行的轉(zhuǎn)移Ti計(jì)算如下：

Ti=FPi-FNi

(4)

就風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整中心而言，其接受、支出的轉(zhuǎn)移支付之和為零，即：∑Ti=0。

3.3 統(tǒng)籌模式二：中央健康基金(2009年至今)

2007年4月1日，德國(guó)政府出臺(tái)了《SHI競(jìng)爭(zhēng)法(Act to Strengthen Competition in SHI)》，要求建立中央健康基金(CentralHealthFund，CHF)。CHF的建立改變了基金池規(guī)模和基金分配格局。以前，各疾病基金直接向雇員和雇主收取繳費(fèi)并單獨(dú)管理。現(xiàn)在，由聯(lián)邦保險(xiǎn)局管理的CHF統(tǒng)一負(fù)責(zé)收取法定醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)收入和政府補(bǔ)貼，然后基于morbi-RSA機(jī)制將資金劃撥給下級(jí)各疾病基金(即圖1(b)中的③)，再由各疾病基金進(jìn)行待遇給付并維持收支平衡。CHF的建立意味著基金在全國(guó)層面分配，不同于調(diào)劑金模式下的局部基金在全國(guó)層面分配的做法。因此，從統(tǒng)籌層次模式歸屬而言，CHF意味著統(tǒng)收統(tǒng)支模式。

3.3.1 中央健康基金的管理

CHF向各疾病基金劃撥的資金包括四個(gè)部分：(1)用于支付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷目錄的資金。其劃撥金額是依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整公式計(jì)算得出。從比例來(lái)看，大約占所有CHF總劃撥的92%。(2)用于支付管理成本的資金。其中一半的支付是按照人頭付費(fèi)計(jì)算，另一半是基于風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整公式計(jì)算，大約占CHF總劃撥的5%。(3)用于自愿保險(xiǎn)的資金。設(shè)定統(tǒng)一的人均支付標(biāo)準(zhǔn)，以資助自愿醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄。(4)用于疾病管理項(xiàng)目的資金。按照人均152歐元的額度劃撥給各疾病基金，鼓勵(lì)各疾病基金提供疾病管理項(xiàng)目。[15]

3.3.2 疾病基金的管理

盡管德國(guó)的CHF統(tǒng)一負(fù)責(zé)法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入和支出，但基金管理仍然保留屬地化管理的特點(diǎn)，各疾病基金仍然負(fù)責(zé)各自基金的收支平衡。CHF機(jī)制下，為促進(jìn)各疾病基金的有效競(jìng)爭(zhēng)，實(shí)施保費(fèi)返還、征收附加保費(fèi)兩種措施：(1)當(dāng)疾病基金管理效率高，出現(xiàn)基金結(jié)余較多的情況，可以將結(jié)余的部分資金返還給參保者或提供額外的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷福利。(2)當(dāng)疾病基金的支出超過(guò)了CHF分配的資金，出現(xiàn)收不抵支，疾病基金將對(duì)參保者征收附加費(fèi)。通常按繳費(fèi)收入的一定比例征收附加費(fèi)，且這一比例最高限定為1%。[16]

3.4 德國(guó)統(tǒng)籌層次提升的路徑總結(jié)

整體而言，德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次逐步由地方統(tǒng)籌提升至中央統(tǒng)籌，歷時(shí)15年。首先，德國(guó)于1994年建立起風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，形成了中央統(tǒng)籌的雛形，即一種調(diào)劑金模式的中央統(tǒng)籌。然后，于2009年建立中央健康基金，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金在中央層面的統(tǒng)收統(tǒng)支，最終實(shí)現(xiàn)了真正意義上的中央層級(jí)的統(tǒng)籌。

4 德國(guó)經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的啟示

德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立于1883年，提升統(tǒng)籌層次的改革始于1994年，其成熟的制度設(shè)計(jì)特點(diǎn)具有很強(qiáng)的借鑒價(jià)值。德國(guó)的morbi-RSA機(jī)制既能解決中國(guó)調(diào)劑金模式中橫向政府間責(zé)任劃分不清晰的問(wèn)題，同時(shí)也能解決中國(guó)統(tǒng)收統(tǒng)支模式中地方責(zé)任弱化的問(wèn)題。因此，德國(guó)在統(tǒng)籌層次改革中的有益經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌驗(yàn)橹袊?guó)提供參考。

結(jié)合德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，本文對(duì)中國(guó)現(xiàn)有的“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金模式”、“統(tǒng)收統(tǒng)支模式”兩種模式進(jìn)行修正，相應(yīng)提出“考慮疾病風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)劑金模式的省級(jí)統(tǒng)籌”、“統(tǒng)收統(tǒng)支模式的省級(jí)統(tǒng)籌+基于風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的資金分配機(jī)制”這兩套省級(jí)統(tǒng)籌方案，供決策層參考。

4.1 省級(jí)統(tǒng)籌方案一：考慮疾病風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)劑金模式的省級(jí)統(tǒng)籌

若采取“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金模式的省級(jí)統(tǒng)籌”，中國(guó)亟待研究morbi-RSA機(jī)制。如果不考慮各市級(jí)統(tǒng)籌單位間實(shí)際的疾病風(fēng)險(xiǎn)差異，而仍然采用簡(jiǎn)單地計(jì)提一定百分比的方式，將無(wú)法滿足省級(jí)統(tǒng)籌下的各市級(jí)統(tǒng)籌單位內(nèi)部大規(guī)?；鸬氖罩胶?。中國(guó)應(yīng)盡快探索疾病風(fēng)險(xiǎn)因素及其支付標(biāo)準(zhǔn)，建立起一套公式化、規(guī)范化的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金機(jī)制。

具體操作如下：首先，在省級(jí)層面建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金中心；其次，通過(guò)考慮下屬各地級(jí)市的疾病發(fā)病率、年齡、性別等一系列疾病風(fēng)險(xiǎn)因素，計(jì)算各市級(jí)單位的“資金需求”指標(biāo)(預(yù)測(cè)支出)，再與“資金能力”指標(biāo)(實(shí)際收入)進(jìn)行比較，從而決定上解資金或者補(bǔ)償資金的數(shù)額；最后，各市級(jí)統(tǒng)籌單位在上解或接受補(bǔ)償后，負(fù)責(zé)各自基金的收支平衡。

4.2 省級(jí)統(tǒng)籌方案二：統(tǒng)收統(tǒng)支模式的省級(jí)統(tǒng)籌+基于風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的資金分配機(jī)制

若采取統(tǒng)收統(tǒng)支模式的省級(jí)統(tǒng)籌，必須結(jié)合morbi-RSA機(jī)制。盡管統(tǒng)收統(tǒng)支模式打通省內(nèi)基金流動(dòng)的壁壘，抗風(fēng)險(xiǎn)能力提高。但在現(xiàn)有的經(jīng)辦管理水平和政府間責(zé)任劃分情況下，無(wú)法解決事權(quán)上移帶來(lái)的省級(jí)和市級(jí)政府間的責(zé)任劃分問(wèn)題。在地方責(zé)任弱化的情況下，會(huì)放大醫(yī)?；鹕婕叭降牡赖嘛L(fēng)險(xiǎn)，極大地影響基金的平衡。在中國(guó)的統(tǒng)收統(tǒng)支模式下，借鑒德國(guó)引入morbi-RSA資金分配機(jī)制，以公開透明、科學(xué)合理的資金劃撥方式落實(shí)地方的經(jīng)辦管理責(zé)任，發(fā)揮其屬地管理的優(yōu)勢(shì)。

具體操作如下：首先，在省級(jí)層面建立醫(yī)保基金中心，統(tǒng)一負(fù)責(zé)全省醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理(實(shí)際征繳仍然由地方負(fù)責(zé)，并即時(shí)轉(zhuǎn)賬至省級(jí))；然后，參照 morbi-RSA機(jī)制，在疾病風(fēng)險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上計(jì)算各市級(jí)統(tǒng)籌單位的資金需求(預(yù)測(cè)支出)，將適宜的資金分配至各市級(jí)；最后，由各市級(jí)負(fù)責(zé)各自基金的收支平衡。

4.3 省級(jí)統(tǒng)籌的現(xiàn)實(shí)路徑

就省級(jí)統(tǒng)籌而言，統(tǒng)收統(tǒng)支模式是最終方案，而調(diào)劑金模式只是一種過(guò)渡方案。因?yàn)榻y(tǒng)收統(tǒng)支模式下，資金聚集程度更高，管理更便利。但要實(shí)現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支尚需具備諸多條件：第一，成熟的morbi-RSA機(jī)制，而探索這一機(jī)制還需一段時(shí)間；第二，地方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理能力，由于我國(guó)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在人力、物力方面投入不足，導(dǎo)致其在籌資和監(jiān)管方面能力薄弱；第三，政府間的責(zé)任劃分，從現(xiàn)實(shí)而言，實(shí)施調(diào)劑金模式的省級(jí)統(tǒng)籌比統(tǒng)收統(tǒng)支模式更加有利于省級(jí)統(tǒng)籌改革的推行。因此，中國(guó)應(yīng)先實(shí)施“考慮疾病風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)劑金模式的省級(jí)統(tǒng)籌”，待經(jīng)辦管理能力以及morbi-RSA機(jī)制成熟之后，再實(shí)施“統(tǒng)收統(tǒng)支模式的省級(jí)統(tǒng)籌+基于風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的資金分配機(jī)制”。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。