髂筋膜間隙、骶叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯方案在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果觀察

戴東升 王丹鳳 廖燕凌 鄭曉春

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等臨床疾病的重要方法，以往針對(duì)該手術(shù)主要采取椎管內(nèi)麻醉處理，但根據(jù)多項(xiàng)研究成果顯示[1]，因老年群體蛛網(wǎng)膜下腔阻滯敏感性相對(duì)較高，椎管內(nèi)麻醉方案?？梢鹧鲃?dòng)力學(xué)巨大波動(dòng)，同時(shí)由于老年韌帶骨性鈣化，也會(huì)增加麻醉失敗率，與臨床要求不相符合。伴隨著全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)數(shù)量的增加，選擇適合老年群體的麻醉方案成為了研究的重點(diǎn)[2]。近年來(lái)，全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉成為了一種較為理想的麻醉處理方法，獲得了學(xué)界的認(rèn)可[3]。本研究結(jié)合老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的特點(diǎn)，采用髂筋膜間隙、骶叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯方案，探討其對(duì)該手術(shù)類型的麻醉效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究病例均來(lái)自我院2018年1月至12月接診的老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)證[4]；經(jīng)ASA分級(jí)為Ⅱ或者Ⅲ級(jí)；年齡在65歲及以上，性別、民族不受限；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意并簽訂知情同意書(shū)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究所采用局麻藥物有過(guò)敏史，或者屬于易過(guò)敏體質(zhì)；凝血功能異常；穿刺部位出現(xiàn)感染；有長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛藥物使用史；精神異常，無(wú)法配合研究；合并有其他部位手術(shù)治療的患者；拒絕參與者。③退出標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)阻滯失敗者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者86例，按照隨機(jī)數(shù)字排列法將其分為兩組，對(duì)照組43例，女19例，男24例，平均年齡(73.21±1.48)歲，手術(shù)時(shí)間(87.32±12.58)min，術(shù)中出血量(332.61±56.38)mL；研究組43例，女20例，男23例，平均年齡(73.52±1.37)歲，手術(shù)時(shí)間(86.51±11.86)min，術(shù)中出血量(332.82±54.87)mL。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采取常規(guī)腰麻方案處理。觀察組在超聲引導(dǎo)下行髂筋膜間隙、骶叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯方案。所有麻醉操作均由同一位麻醉醫(yī)師操作。術(shù)前囑咐患者按照要求禁食、禁飲，進(jìn)入手術(shù)室之后對(duì)生命體征指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，面罩給氧，常規(guī)開(kāi)放18 G靜脈通路，并進(jìn)行持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)。兩組患者在建立靜脈通路及全部生命體征監(jiān)測(cè)后，于靜脈通路中給予舒芬太尼(0.1～0.2 μg/kg)與咪達(dá)唑侖(0.02～0.03 mg/kg)，使其BIS值能夠控制在85～90范圍內(nèi)。

1.2.1 對(duì)照組 取側(cè)臥位，術(shù)者持續(xù)牽引患側(cè)肢體，保持健側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲，以雙手將其抱住，穿刺部位選在L2-3或者L3-4間隙，腰麻針刺入之后進(jìn)行回抽，觀察有腦脊液后，即可向蛛網(wǎng)膜下隙往頭端注入2.0～2.5 mL的布比卡因混合液(1 mL滅菌注射用水以及2 mL 0.5%布比卡因)，將麻醉平面控制在T10左右。

1.2.2 觀察組 取仰臥位，取患肢髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)部位之間中外三分之一的位置朝足端旁開(kāi)1～2 cm的位置往頭端行穿刺處理，常規(guī)消毒，采用超聲確定髂筋膜位置之后，采用22 G外周神經(jīng)刺激針經(jīng)平面內(nèi)技術(shù)引導(dǎo)，行髂筋膜穿刺處理，回抽無(wú)血液之后即可給予50 mL 0.4%羅哌卡因，觀察局麻藥物擴(kuò)散情況，若逐漸向股神經(jīng)擴(kuò)散即表示成功。給藥5 min后，將患者的體位調(diào)整為側(cè)臥位，保持患肢在上，將髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，行常規(guī)消毒之后，將超聲探頭置于股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘連線的中點(diǎn)中內(nèi)1/2，超聲圖像可見(jiàn)完整的髂骨，將探頭往內(nèi)下平掃，可見(jiàn)骶骨與髂骨分離，骶叢神經(jīng)即位于兩者間的高回聲影，將針尖穿刺皮膚并達(dá)到骶叢，回抽若未觀察到有回血情況，即可注入20 mL 0.4%羅哌卡因。

兩組完成麻醉處理后，均以側(cè)臥位行手術(shù)治療。若在麻醉干預(yù)后30 min 后，運(yùn)用疼痛評(píng)分(VAS)評(píng)分，得分超過(guò)3分，即表示無(wú)效，此后可對(duì)麻醉方式進(jìn)行更改，并視為剔除病例。所有患者神經(jīng)阻滯及腰麻成功后，術(shù)中均使用面罩密閉給氧，予丙泊酚1～1.5 mg/kg，后給予七氟醚持續(xù)吸入，維持呼氣末七氟醚濃度(0.8～1.2)MAC之間，術(shù)中保留患者自主呼吸，如有需要，單次給予舒芬太尼3～5 μg，術(shù)中補(bǔ)液采用“4-2-1”原則，膠體-晶體1∶2進(jìn)行補(bǔ)液。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 阻滯時(shí)間 在完成阻滯之后，分別于阻滯后1 min、2 min、5 min以及此后每5 min進(jìn)行一次下肢感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)感覺(jué)測(cè)評(píng)，直至阻滯結(jié)束后30 min。對(duì)兩組患者感覺(jué)阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯起效與成功時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3.2 心率及平均動(dòng)脈壓 入室、阻滯30 min、切皮、擴(kuò)髓腔時(shí)、縫皮等時(shí)點(diǎn)對(duì)患者心率及平均動(dòng)脈壓進(jìn)行評(píng)分統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0行分析處理，采用K-S進(jìn)行檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布、方差齊性條件的以(±s)表示結(jié)果，組間對(duì)比則分別采用t值進(jìn)行檢驗(yàn)，非正態(tài)分布、方差不齊時(shí)，采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者阻滯時(shí)間比較(表1) 兩組患者感覺(jué)阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間、成功時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)生命體征比較(表2) 兩組患者在入室、縫皮時(shí)HR和MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在阻滯30 min、切皮、擴(kuò)髓腔等時(shí)點(diǎn)，觀察組MAP高于對(duì)照組、HR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者阻滯時(shí)間比較(±s) 單位：min

表1 兩組患者阻滯時(shí)間比較(±s) 單位：min

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 感覺(jué)阻滯起效時(shí)間 感覺(jué)阻滯成功時(shí)間 運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間 運(yùn)動(dòng)阻滯成功時(shí)間對(duì)照組 43 2.15±1.01 7.12±3.51 3.26±2.51 12.71±5.36觀察組 43 3.52±2.14* 12.22±4.22* 8.53±3.23* 23.51±4.18*

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)生命體征比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)生命體征比較(±s) 單位：分

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

MAP/mmHg 93±10.2 65±7.3 84±10.2 89±11.5觀察組 43 86±13.1 103±10.8 75±8.6* 92±11.2* 68±9.5* 87±9.8* 78±10.5* 85±6.8* 82±11.2 90±10.2擴(kuò)髓腔 縫皮HR/(次·min-1)MAP/mmHg HR/(次·min-1)

3 討論

以往針對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)普遍采取椎管內(nèi)麻醉處理，這種方法盡管鎮(zhèn)痛效果和起效時(shí)間都具有較高優(yōu)勢(shì)，但因其屬于交感神經(jīng)節(jié)前纖維阻滯，極不利于老年群體血流動(dòng)力學(xué)的控制，與此同時(shí)，老年群體本身對(duì)麻醉具有較高的敏感性，阻滯面相對(duì)較廣，故通常很難較好的控制麻醉平面，從而導(dǎo)致生理狀態(tài)紊亂[5-7]。另老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在對(duì)患者進(jìn)行體位擺放時(shí)，若對(duì)體位進(jìn)行調(diào)整非常容易引起劇烈疼痛，加之部分患者合并有韌帶鈣化、骨質(zhì)增生等，這些均會(huì)給麻醉操作帶來(lái)較大困難，無(wú)法達(dá)到較好的麻醉效果[8]。根據(jù)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的特點(diǎn)來(lái)看，其發(fā)病部位主要為下肢部分，而下肢神經(jīng)主要受到腰叢及骶叢神經(jīng)的支配，其中包括了閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)以及坐骨神經(jīng)，而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)區(qū)域，主要手術(shù)切口入路有多重，但目前普遍采取后外側(cè)入路[9-10]，這個(gè)區(qū)域主要受到臀上皮神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)等支配，為此，在針對(duì)該類型手術(shù)麻醉干預(yù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)將這些神經(jīng)阻滯作為關(guān)鍵[11-13]。髂筋膜間隙、骶叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯方案是一種新型的麻醉方案，其在干預(yù)的過(guò)程中，能夠較好的針對(duì)膝部、髖部以及小腿中段近側(cè)前方的組織實(shí)施深入的麻醉干預(yù)，大容量能夠迅速向頭端快速擴(kuò)散，促進(jìn)同側(cè)的腰叢神經(jīng)分支也能夠得到有效阻滯[14]。

根據(jù)本研究結(jié)果來(lái)看，觀察組通過(guò)髂筋膜間隙、骶叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯方案，其感覺(jué)阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間、成功時(shí)間均比對(duì)照組更長(zhǎng)(P＜0.05)，但通過(guò)神經(jīng)阻滯麻醉，可在患者改變體位前提高足夠的鎮(zhèn)痛(髂筋膜阻滯)，避免了骨折疼痛對(duì)患者造成巨大不良影響。有研究者表示[15]，在針對(duì)老年群體的麻醉處理后，應(yīng)當(dāng)盡量保持平緩起效，這能夠更好的維持患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，符合老年群體的機(jī)體特征。另通過(guò)對(duì)比兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化，觀察組在阻滯30 min、切皮、擴(kuò)髓腔等節(jié)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比對(duì)照組更為平穩(wěn)(P＜0.05)。這就表明髂筋膜間隙、骶叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯方案能夠發(fā)揮其患側(cè)阻滯的效果，避免患者阻滯平面過(guò)廣而引起血流動(dòng)力學(xué)巨大波動(dòng)。

本次實(shí)驗(yàn)采用單次神經(jīng)阻滯麻醉，未能全面評(píng)估其對(duì)患者術(shù)后疼痛的優(yōu)缺點(diǎn)，下一步將采用連續(xù)髂筋膜阻滯，探討其對(duì)術(shù)后疼痛管理的作用。

綜上所述，在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)干預(yù)中，通過(guò)髂筋膜間隙、骶叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯方案起效較為平緩，有利于老年群體的血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)和阻滯平面的控制，故值得推廣。