近10年灸法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究進展

徐馬麗 金龍 湯啟歡 徐僥 錢俊輝 羅建

【摘要】膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以膝關(guān)節(jié)生理功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床常見疾病。中醫(yī)治療此病，特色優(yōu)勢明顯，療效顯著，現(xiàn)廣泛運用于臨床。而灸法作為其中之一，目前已有臨床及基礎(chǔ)研究較為豐富。故筆者查閱了近10年的相關(guān)文獻，從灸法的作用機理、艾灸方法等方面闡述灸法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究進展，以期望對臨床上灸法治療該病提供一定的指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】灸法;膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;臨床研究

【中圖分類號】R322.7+2

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）12-227-01

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis， KOA），又稱為膝骨關(guān)節(jié)炎、退行性膝骨關(guān)節(jié)炎等，是以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形和功能障礙為主要表現(xiàn)的一種退行性疾病。根據(jù)流行病學(xué)資料統(tǒng)計[1]，KOA在55歲以上的中老年人發(fā)病率高達44%-70%，且發(fā)病率隨著社會老年化逐年升高，因此KOA的防治是目前醫(yī)學(xué)研究的一項重要課題。中醫(yī)藥在KOA的防治中起到了至關(guān)重要的作用，灸法便是其中一種。有研究報道[2]，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是灸法的臨床優(yōu)勢病種，只用灸法治療就能取得較好療效。筆者查閱了近10年的相關(guān)文獻，現(xiàn)對近10年灸法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究情況綜述如下。

1 灸法的作用機理

灸法是一種傳統(tǒng)療法，因其舒適、有效而被廣泛運用于中國傳統(tǒng)養(yǎng)生康復(fù)和防治疾病。中醫(yī)認為其具有回陽固脫、升陽舉陷、溫經(jīng)散寒、防病保健的功效。隨著現(xiàn)代技術(shù)的提高，關(guān)于灸法的基礎(chǔ)研究也越來越豐富。何璐[3]等以SD大鼠為研究對象，以特定方式制成膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎模型，選用艾灸作為干預(yù)手段。

研究表明：1.模型組與正常組對比，膝關(guān)節(jié)軟組織中NF-KBp65含量明顯增高（P<0.01），而IKB-a含量明顯降低（P<0.01）。此結(jié)果證明，NF-KB信號轉(zhuǎn)導(dǎo)機制參與了膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的炎癥反應(yīng)。2.艾灸組與模型組對比，膝關(guān)節(jié)軟組織中NF-KBp65含量顯著降低（P<0.01），而IKB-a含量值顯著增高。此結(jié)果證明，艾灸可有效抑制NF-KBp65的蛋白在實驗性KOA大鼠膝關(guān)節(jié)軟組織中的表達，可以升高IKB-a的蛋白表達水平。3.通過此研究得出艾灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的作用機理之一可能是：艾灸通過調(diào)控大鼠關(guān)節(jié)軟組織中NF-kB的表達，從而影響性細胞因子和炎性介質(zhì)在滑膜細胞中的合成和分泌。李秀彬等[4]以KOA患者為觀察對象，以隔附子餅灸為干預(yù)方法，比較干預(yù)前后的血液流變學(xué)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隔物灸可明顯改善KOA患者血液流變學(xué)指標。其認為作用機理可能是灸法能夠促進血液循環(huán)、清除自由基、減少炎癥刺激等。Xie H等[5]為了觀察灸法前后KOA患者的靜息態(tài)腦功能血流圖，以熱敏灸為干預(yù)方法，運用功能磁共振fMRI進行掃描。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，右大腦、額外核、左側(cè)大小腦和白質(zhì)的低頻振幅在艾灸后顯著增強，而中央前回、額葉、枕葉的低頻振幅明顯減弱（P

2 傳統(tǒng)灸法

傳統(tǒng)灸法歷史源遠流長，至今仍廣泛運用于臨床，臨床最常見的是艾炷灸和溫針灸。

2.1 艾炷灸

董建華[6]為了比較艾炷灸和溫針灸的臨床療效，將入組患者隨機分為2組，操作部位均選取內(nèi)外膝眼、鶴頂、曲泉、血海、陰陵泉。試驗組予以艾炷灸，對照組予以溫針灸。結(jié)果顯示，臨床治療總有效率比較，艾炷灸組明顯高于溫針灸組。其認為與其他灸法相比，艾炷直接炙施灸面更大、作用更直接、傳熱和透熱更強，更能使溫熱效應(yīng)向膝關(guān)節(jié)及周圍組織中滲透，從而提高臨床療效，緩解疼痛。間接灸，又叫隔物灸，是指在艾柱下墊一襯隔物放在穴位上施灸的方法。此法相對溫和，有艾灸和藥物的雙重功效。高軍等[7]選取了40例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，取穴為足三里、內(nèi)外膝眼、鶴頂、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、委中穴等，以隔姜灸為治療方法，結(jié)果顯示總有效率為87.5%。在傳統(tǒng)隔物灸的基礎(chǔ)上，逐漸演變處出隔藥餅灸。根據(jù)患者個體化差異，運用中醫(yī)辨證論治的方法，選擇合適的藥物并制成餅狀，用于施灸，可以將腧穴、艾草、中藥三者的治療效應(yīng)疊加。黃振[8]將80例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機分為實驗組和對照組，每組40例。實驗組采用隔中藥藥餅施灸，中藥藥餅成分為：乳香、沒藥、丁香、防風、草烏、威靈仙、土鱉蟲、透骨草等各等分。對照組口服雙氯芬酸鈉緩釋片治療。結(jié)果表明，總有效率：隔藥餅灸組為82.5%，口服西藥組為67.5%，隔藥餅灸組療效顯著高于口服雙氯芬酸鈉緩釋片組（P<0.05 ）。楊永暉等[9]以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（氣滯血瘀型）為研究對象，入組患者隨機分為治療組和對照組。治療組予以隔三七餅灸;對照組口服雙氯芬酸鈉緩釋片，以癥狀、體征量表評分積分比作為觀察指標。結(jié)果表明，組間比較短期內(nèi)療效無顯著差異，而隨訪2個月后有差異顯著，隔三七餅灸組優(yōu)于口服雙氯芬酸鈉緩釋片組。此結(jié)果顯示，從遠期療效來說，隔三七餅灸更佳，復(fù)發(fā)率低。

2.2 溫針灸

溫針灸是先施以針灸，再將艾條置于針體上點燃，可以發(fā)揮刺法和灸法的雙重作用。此法可以將艾條的溫熱效應(yīng)通過針體滲透入關(guān)節(jié)腔深處以增加療效。梅江等[10]選取了100例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，將其隨機分為治療組和對照組，各50例。選取陰陵泉、陽陵泉、血海、梁丘、鶴頂、犢鼻、內(nèi)膝眼、足三里、阿是穴，治療組予以溫針灸治療，對照組5予以艾箱灸治療。結(jié)果為：治療組總有效率為90.0%，對照組為78.0%。洪昆達等[11]以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（陽虛寒凝型）患者為研究對象，使用溫針灸作為干預(yù)方法，溫針灸刺激分為強、中、弱三個組。結(jié)果表明，在癥狀積分、疼痛評分和有效率方面，中刺激和強刺激組均優(yōu)于弱刺激組（P<0.05），以強刺激組的效果最佳。得出結(jié)論：溫針灸中、強刺激鎮(zhèn)痛效果較好，改善患者臨床癥狀的關(guān)鍵因素使灸量。

3 現(xiàn)代灸法

隨著現(xiàn)代技術(shù)的進步，越來越多改良的灸法出現(xiàn)，其出發(fā)點是為了改善煙塵污染、提高療效等，其中以熱敏灸、激光灸、電子灸為代表。

3.1 熱敏灸

近年來，熱敏灸法成為研究的熱點。與傳統(tǒng)艾灸比較，熱敏灸更注重灸感，其施灸部位以灸療的敏感點為主，故穴位是動態(tài)的、敏化的。操作時，根據(jù)個體情況，施以飽和消敏灸量，激發(fā)經(jīng)脈感傳，氣至病所，達到“氣至而有效”，以提高臨床療效。遲振海[12]等為了觀察熱敏灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，選取了符合條件的120例患者，采用隨機對照試驗的方法分為了3組，每組40例。艾條懸灸組采用溫和懸灸干預(yù)，選用傳統(tǒng)經(jīng)穴鶴頂穴及內(nèi)膝眼、外膝眼;試驗組采用熱敏灸干預(yù);藥物對照組采用膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射。干預(yù)前后療效比較：艾條懸灸組為27.5%，熱敏灸組為50.0%，藥物對照組為30.0%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。得出結(jié)論：與傳統(tǒng)艾灸相比，熱敏灸灸感更強，其在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎癥狀改善及整體療效均更佳。謝洪武等[13]選取膝骨關(guān)節(jié)炎患者60例，隨機分為常規(guī)艾灸組和熱敏灸組，每組30例。兩組均以患側(cè)鶴頂穴、足三里、陽陵泉、犢鼻為施灸部位。常規(guī)艾灸組操作時艾條距離腧穴皮膚2-3cm，采用溫和灸;熱敏灸組，采用雀啄、回旋、往返、溫和灸等方法;以Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分表為評價標準。治療前后兩組患者的關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、步行能力評分均有明顯改善。有效率比較：常規(guī)艾灸組為73.3 %，熱敏灸組為90.0%，熱敏灸組有效率更高。

3.2 CO2激光灸

CO2激光的波長為10.6um，可在表皮內(nèi)被吸收，并迅速轉(zhuǎn)變成熱能而產(chǎn)生灸療作用。吳凡等[14]為了觀察CO2激光灸對KOA患者生活質(zhì)量的影響，選取了31例患者。通過隨機法將患者分為治療組和對照組，選取犢鼻穴作為治療部位，治療組的干預(yù)方法為CO2激光照射，3此/周，20min/次，治療療程為4周;對照組予以假治療。結(jié)果顯示，治療組身體功能評分在治療4周和隨訪時均顯著高于治療前;治療組身體疼痛和健康感受在隨訪時得分均顯著高于治療前。劉曉艷等[15]為了觀察CO2激光灸治療不同中醫(yī)證型膝骨關(guān)節(jié)炎的療效，選取了88例膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象。采用中醫(yī)辨證分型分為3組，其中瘀滯筋骨（26例）、陽虛寒凝（34例）、腎虛髓虧（28例）。以上3組均予以C02激光照射犢鼻穴作為干預(yù)方法，采用WOMACVA3.1問卷作為療效評價標準。結(jié)果顯示，治療前后比較，陽虛寒凝型KOA患者的WOMAC量表各項評分最佳，瘀滯筋骨型次之，再次為腎虛髓虧型。

3.3 電子灸

電子灸實在傳統(tǒng)灸法的基礎(chǔ)上，結(jié)合計算機、遠紅外、微電子等現(xiàn)代科技技術(shù)，而創(chuàng)造出來的一種灸法。該灸法具有無煙無火、操作智能、時溫可控等功能，可省時省力，又不會污染環(huán)境。有學(xué)者研究認為，艾灸的作用一方面在于溫熱效應(yīng)，另一方面可能是光的非熱效應(yīng)[16]。陳澤煌[17]為了觀察電子灸配合針刺治療陽虛寒凝型膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，將入組的60例膝骨性關(guān)節(jié)炎（陽虛寒凝型）患者分為治療組和對照組，每組30例。治療組采用電子灸配合普通針刺治療，對照組采用溫針灸治療，以VAS評分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分表和膝關(guān)節(jié)活動度作為觀察指標。結(jié)果表明，治療組在關(guān)節(jié)壓痛、僵硬程度、臨床療效等方面均優(yōu)于對照組。

4 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)古籍中屬“膝痹”、“痹證”、“鶴膝風”等范疇。其發(fā)病原因主要是年老體衰、骨失滋養(yǎng)、氣血失調(diào)等，證候有腎虛髓虧、陽虛寒凝、瘀血阻滯等，而以虛寒證最為多見。灸法具有溫通氣血、扶正祛邪的功效，是一種通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)的溫熱刺激而防病治病的一種方法。灸法治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效確切，灸法多樣，且常結(jié)合電針、推拿、穴位注射等療法，以提高臨床療效。隨著科技的發(fā)展和臨床的需要，灸法的手段也在不斷創(chuàng)新，CO2激光灸、電子灸、熱敏灸等方法也為灸法的發(fā)展與提供了新思路。

目前，臨床上KOA的灸療手段主要分為傳統(tǒng)灸療和遠紅外類灸療2類。傳統(tǒng)灸法雖然療效顯著，但仍存在一些不足：1、容易燙傷;2、污染環(huán)境;3、治療時，因患者有時需暴露胸、腰、背、腹等部位，容易暴露患者的隱私，且容易受涼。遠紅外類灸療雖然操作簡單，但常常溫度不可控，舒適度隨患者體質(zhì)差異反差較大。熱作用可以加快血管壁基底細胞層中黑色素細胞的色素形成，故會導(dǎo)致褐色大理石樣的色素沉著。因而大劑量紅外線多次照射皮膚時，會破壞皮膚的色澤，加速皮膚的衰老。

綜上所述，臨床需要找出一種新的治療方法，能夠改善以上傳統(tǒng)灸療及遠紅外類灸療的缺點，從而為新一代灸療方法或系統(tǒng)探索出一條針對KOA患者個體差異的個性化治療方案，提高臨床療效。

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