24例食管氣管瘺修補(bǔ)術(shù)術(shù)后患兒的精細(xì)化管理

李奇

【摘要】目的：總結(jié) 24 例食管氣管瘺修補(bǔ)術(shù)術(shù)后患兒精細(xì)化管理的方法與效果。方法：對(duì)2018年收治的24例食管氣管瘺修補(bǔ)術(shù)術(shù)后患兒的臨床此料進(jìn)行回顧分析，總結(jié)相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)是特殊體位的精細(xì)化管理、特殊體位下人工氣道的管理、持續(xù)食道上段吸引、胃管的特殊管理、胸腔閉式引流管理及出現(xiàn)吻合口瘺的觀察、營(yíng)養(yǎng)支持等。結(jié)果：16例患兒治愈出院、6例患兒好轉(zhuǎn)出院、1例患兒死亡、1例患兒自動(dòng)出院。結(jié)論：術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及難點(diǎn)的精細(xì)化管理可有效預(yù)防并發(fā)癥，提高手術(shù)治療效果及患兒生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】食管氣管瘺; 患兒; 術(shù)后;精細(xì)化管理

[Abstract] Objective： To summarize the Methods and effects of meticulous management of 24 children with esophagotracheal fistula after repair.Methods： The clinical data of 24 children with esophagotracheal fistula after repair in 2018 were retrospectively analyzed， and the nursing experience was summarized.The key points of post-operative nursing are fine management of special posture， artificial airway management under special posture， continuous esophageal tract suction， special management of gastric tube， closed thoracic drainage management， observation of anastomotic leakage and nutritional support.Results： 16 children were cured and discharged， 6 children improved and discharged， 1 child died and 1 child discharged automatically.Conclusion： Fine management of the key points and difficulties of post-operative nursing can effectively prevent complications， improve the effect of surgical treatment and the quality of life of children.

【中圖分類號(hào)】R571

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2019）12-141-01

食管氣管瘺是由于各種原因造成食管與氣管相通[1]。并常死于吸入性肺炎、窒息、營(yíng)養(yǎng)不良和敗血癥，死亡率高達(dá)50%以上[2]。外科手術(shù)修補(bǔ)縫合瘺口是食管氣管瘺的首選治療[3]。該手術(shù)后的護(hù)理重點(diǎn)與難點(diǎn)在于并發(fā)癥的預(yù)防。因此，采取有效措施預(yù)防并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)治療效果影響尤為重要?，F(xiàn)將我病房2018年1月至2018年12月期間24例行食管氣管瘺修補(bǔ)術(shù)術(shù)后患兒的精細(xì)化管理總結(jié)如下。

1 一般資料

24例患兒均為全麻下行食管氣管瘺修補(bǔ)術(shù)術(shù)后的患兒，其中男10例，女14例，年齡3月-8歲，平均年齡18個(gè)月，ICU住院時(shí)間1-31天，平均ICU住院日9.9，氣管插管機(jī)械通氣24例，食道上段引流9例，胃腸減壓8例，胸腔閉式引流20例，胃造瘺3例，留置空腸喂養(yǎng)管10例。詳見表1。

2 手術(shù)方式

患兒瘺口直徑1，5-15mm，平均5.6mm。經(jīng)胸腔鏡下行食管氣管瘺修補(bǔ)術(shù)患兒20例，經(jīng)頸部行食管氣管瘺修補(bǔ)術(shù)患兒3例，經(jīng)食管支架置入術(shù)修補(bǔ)患兒1例。

3 方法

制定精細(xì)化管理措施應(yīng)用于食管氣管瘺術(shù)后患兒。

①術(shù)后特殊體位的管理。術(shù)后保持患兒頭頸部屈曲狀體位，前屈15～30°，以減輕氣管吻合口張力，利于吻合口血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合[4]。②氣管插管氣囊不充氣，避免壓迫氣管，加強(qiáng)氣管插管外固定。③加強(qiáng)氣道管理，經(jīng)胸腔鏡手術(shù)患兒，吸痰管深度不超過8cm[5]，經(jīng)頸部手術(shù)患兒，吸痰管深度為鼻尖至環(huán)狀的長(zhǎng)度，避免清理呼吸道時(shí)損傷吻合口。④加強(qiáng)術(shù)后食管上段吸引、留置胃管、胸腔閉式引流管的管理及出現(xiàn)吻合口瘺時(shí)的觀察。⑤保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。

4 結(jié)果

見表2

5 術(shù)后精細(xì)化管理

5.1 為減輕氣管吻合口張力，利于吻合口血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合，術(shù)后保持患兒頭頸部屈曲狀體位，前屈15～30°。在日常護(hù)理工作中盡量避免頭部后仰，減少患兒頭部左右擺動(dòng)，做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。減少搬動(dòng)患兒，避免牽拉食管，影響愈合。需變換體位時(shí)如床旁X線檢查、外出檢查等，采取軸線翻身，方法為雙手五指分開指尖位于患兒頭部、掌跟位于患兒肩部，同時(shí)拖起患兒的頭部與肩部，另一名護(hù)士同時(shí)托起患兒的臀部及下肢，盡量減少對(duì)患兒頭頸部的牽拉。

5.2 24例患兒均為全麻后氣管插管，機(jī)械通氣患兒，為避免壓迫氣管，此類患兒氣管插管氣囊切忌充氣。無(wú)法進(jìn)行內(nèi)固定，管路滑脫的風(fēng)險(xiǎn)增高。一旦出現(xiàn)氣管插管移位，再次插管會(huì)改變患兒體位，牽拉頸部，損傷吻合口，甚至出現(xiàn)窒息，危及生命。因此，妥善固定氣管插管，至關(guān)重要。為預(yù)防氣管插管脫出，我們采用化學(xué)約束法和物理約束法?；瘜W(xué)約束法是遵醫(yī)囑使用咪達(dá)唑侖、嗎啡等藥物做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，并定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果。物理約束法是使用約束帶約束雙手或用中單包裹患兒身體，再將沙袋放置患兒身體及頭部?jī)蓚?cè)進(jìn)行固定。無(wú)牙患兒我們用3M膠布工字法固定氣管插管。有牙患兒我們用牙墊固定氣管插管，再用兩條膠布十字交叉法將氣管插管固定于患兒口周。兒童皮膚較成人更脆弱，所以，膠布固定前，雙面頰用水膠體敷料進(jìn)行保護(hù)。管路標(biāo)識(shí)清晰，每2小時(shí)查看氣管插管外露刻度并記錄于特護(hù)表單。固定插管的膠布潮濕松動(dòng)隨時(shí)更換。

5.3 此類患兒強(qiáng)迫體位無(wú)法進(jìn)行翻身拍背吸痰，并且吸痰管不可放置過深，以免造成吻合口損傷。經(jīng)胸腔鏡手術(shù)術(shù)后患兒，吸痰管深度不超過8cm[5]，經(jīng)頸部手術(shù)術(shù)后患兒，吸痰管深度為鼻尖至環(huán)狀的長(zhǎng)度。吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，吸痰時(shí)間小于15秒，負(fù)壓在0.02～0.04兆帕之間。同時(shí)，做好人工氣道的加溫濕化，避免痰液粘稠堵塞人工氣道，避免呼吸機(jī)管路扭曲、打折。呼吸機(jī)每2小時(shí)觀察并記錄參數(shù)，及時(shí)傾倒冷凝水，呼吸機(jī)管路每7天更換一次。24例患兒住ICU期間，均未出現(xiàn)氣管插管意外脫出及吸痰造成吻合口損傷。

5.4 食管上段吸引、留置胃管、胸腔閉式引流管的管理及出現(xiàn)吻合口瘺的觀察要點(diǎn)。

5.4.1 病例中9例術(shù)后行食道上段吸引，占總?cè)说?7.5%。病例中患兒氣管插管氣囊切忌充氣，此種情況可造成口咽分泌物誤吸[6]。持續(xù)的食道上段吸引有效預(yù)防誤吸的發(fā)生，還能有效可減少唾液在吻合口處的滯留，減輕胃食管返流，促進(jìn)吻合口處的愈合[7]。吸引負(fù)壓小于4kpa。臨床中我們采用高舉平臺(tái)法妥善固定食道上吸引管，標(biāo)識(shí)清晰，定時(shí)觀察外露刻度，避免管路扭曲打折。

5.4.2 病例中8例患兒行胃腸減壓，占總?cè)藬?shù)的33.3%。術(shù)后留置胃管可用于胃腸減壓和胃腸營(yíng)養(yǎng)，還能對(duì)狹窄的食道起到支撐作用，保持有效的胃腸減壓也是預(yù)防吻合口瘺的關(guān)鍵[8]。胃腸減壓負(fù)壓過大，損傷胃黏膜，負(fù)壓過小，不能將胃內(nèi)容物有效吸出。胃腸減壓引流器，維持負(fù)壓在 1.47-2.94kPa 為有效吸引 [9]。護(hù)理工作中不更換胃管，胃管嚴(yán)禁脫出，一旦出現(xiàn)胃管脫出，不再?gòu)男轮萌胛腹躘5]。避免因置入胃管造成吻合口瘺。及時(shí)觀察并記錄胃管置入深度，妥善固定胃管，防止胃管移位、牽拉引起食管黏膜損傷而至吻合口破裂[10]。臨床中我們采用高舉平臺(tái)法妥善固定胃管，管路尾端二次固定于患兒面部。管路標(biāo)識(shí)清晰，保持胃管通暢，避免扭曲、打折。觀察并記錄胃腸減壓引流液的顏色、性質(zhì)、量。

5.4.3 病例中20例患兒術(shù)后行胸腔閉式引流術(shù)，占總?cè)说?3.3%。保持胸腔閉式引流管通暢，可預(yù)防張力性氣胸，觀察有無(wú)吻合口瘺出現(xiàn)等。因此，需要妥善固定引流管。我們先用膠布高舉平臺(tái)法固定引流管，用止血鉗夾起引流管兩側(cè)床單，進(jìn)行二次固定。管路標(biāo)識(shí)清晰，定時(shí)擠壓引流管、防止扭曲打折，每天更換引流瓶，觀察水柱波動(dòng)情況，觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。尤其患兒開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，若觀察有白色渾濁樣引流液應(yīng)警惕出現(xiàn)吻合口瘺，應(yīng)遵醫(yī)囑禁食等[11]。另外，如果患兒出現(xiàn)痰液突然增多、胸引可見大量氣泡引出等均應(yīng)警惕發(fā)生吻合口瘺。食管造影陰性后可以拔除胸腔閉式引流管[12]。

5.5 臨床營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患兒營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，24例患兒中有1例營(yíng)養(yǎng)狀況良好、22例營(yíng)養(yǎng)中等、1例極度營(yíng)養(yǎng)不良。術(shù)后早期開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，同時(shí)可避免腸道細(xì)菌移位，降低感染的發(fā)生[13]。術(shù)后第2天患兒可以通過經(jīng)吻合口飼管打奶[5]。住ICU期間由于腸鳴音弱，胃腸引流量多，一直禁食水，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的患兒共13例（包含1例極度營(yíng)養(yǎng)不良患兒），攝入熱卡55-65.9Kcal/Kg/d（極度營(yíng)養(yǎng)不良患兒熱卡為65.9Kcal/Kg/d）。13例持續(xù)禁食患兒均于術(shù)后第2-3天行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，常規(guī)股靜脈留置針勻速泵入營(yíng)養(yǎng)液，并觀察下肢的腿圍，皮溫，預(yù)防血栓發(fā)生。11例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患兒，開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間分別為術(shù)后2天、4天、5天、7天、8天。詳見表3。術(shù)后2天進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患兒2例，術(shù)后4天行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患兒2例，術(shù)后5天行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患兒3例，術(shù)后7天行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3例。8天行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患兒1例。病例中胃造瘺患兒3例，經(jīng)胃造瘺打奶患兒1例。留置空腸喂養(yǎng)管10例，經(jīng)空腸喂養(yǎng)管打奶6例。11例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患兒中，有1例患兒于術(shù)后5天經(jīng)空腸喂養(yǎng)管飼入藹兒舒10ML/次，每4小時(shí)一次。于術(shù)后7天呼吸費(fèi)力，與肺部病變有關(guān)，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后11天患兒存在食道狹窄，但不考慮吻合口瘺，繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，于藹兒舒50ML/次，每四小時(shí)一次，耐受好。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，抬高床頭30度，防止反流和誤吸。每日更換喂養(yǎng)袋，采用重力喂養(yǎng)或遵遺囑喂養(yǎng)泵勻速泵入，每4小時(shí)溫開水10毫升通空腸喂養(yǎng)管，11例患兒均未嗆咳、嘔吐及腹瀉。

6 小結(jié)

食管氣管瘺術(shù)后患兒，積極預(yù)防吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。此類患兒的護(hù)理效果可影響術(shù)后患兒短期和長(zhǎng)期的預(yù)后，然而，護(hù)理方法大多依賴以往經(jīng)驗(yàn)，缺乏有循證依據(jù)的權(quán)威指南[14]。病例中，我們通過加強(qiáng)特殊體位的精細(xì)化管理、特殊體位下人工氣道的管理、持續(xù)食道上段吸引、胃管的特殊管理、胸腔閉式引流管理及出現(xiàn)吻合口瘺的觀察、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患兒的術(shù)后恢復(fù)達(dá)到了滿意的效果。因此，通過術(shù)后精細(xì)化管理可以積極預(yù)防并發(fā)癥，提高患兒生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉美華、彭劍雄等.汽車安全座椅應(yīng)用于食管氣管瘺患兒中的護(hù)理體會(huì)[J].當(dāng)代護(hù)士 ，2015，5（5）：58.

[2] 林琳.食管氣管瘺的原因及護(hù)理[J].健康必讀，2013，12，（1）：16.

[3] 馬玉平、羅祖金等.1例氣管食管瘺患者氣管節(jié)段切除術(shù)后人工氣道的管理[J].中華護(hù)理雜志，2018，53（2）：254.

[4] 官維果、蔡永華等.1例癲癇合并氣管食管瘺行修補(bǔ)術(shù)患兒的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2015，22，（4）：47.

[5] Richard Ricketts.Esophageal Atresia with Tracheoesophageal Fistula[M]，CHAPTER 5：50.

[6] 劉珺、王荃、錢素云.巨大食管氣管瘺[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2016，23，（2）：140.

[7] 黃壽蓉.先天性食管閉鎖術(shù)后食管氣管瘺護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2015，增刊，下冊(cè)：168.

[8] 王愛春、萬(wàn)素蓮、費(fèi)蕾蕾.10例先天性食管閉鎖合并氣管食管瘺圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究 ，2012， 9（3） 70-71.

[9] 黃少瓊等.1 例機(jī)械通氣合并食管氣管瘺患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)交流[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17（72）：203.

[10] 張淑英.1例食管氣管瘺合并氣胸患兒的護(hù)理體會(huì)[J].心理醫(yī)生，2018，24（23）：222.

[11] 姚海霞.等先天性食道閉鎖患兒圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].新疆醫(yī)學(xué)，2012，42：142.

[12] Mark L.Wulkan.Thoracoscopic Repair of Esophageal Atresia with Tracheoesophageal Fistula[M]，CHAPTER7：64.

[13] 段穎杰、肖倩機(jī)械通氣患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查[J].2015，15（3）：162.

[14] Dave R.Lala、Samir K.Perioperative management and outcomes of esophageal atresia andtracheoesophageal fistula[J].Journal of Pediatric Surgery，2017，52：1250.