腹腔鏡手術治療急性腸梗阻34例分析

曾春輝

【摘 要】目的：探究腹腔鏡治療急性腸梗阻的臨床效果。方法：回顧2015年10月至2018年10月腹腔鏡下手術治療急性腸梗阻患者的臨床資料，分析治療經過。結果：本組34例患者，粘連性腸梗阻21例，直腸腫瘤8例，結腸腫瘤5例。粘連性腸梗阻患者中行粘連松解15例，粘連松解+腸部分切除6例;直腸癌行根治6例，乙狀結腸造口2例;結腸癌行根治4例，姑息性手術1例。所有患者術后恢復理想，圍手術期無死亡病例。結論：腹腔鏡手術應用在腸梗阻患者的治療效果好，該方法安全、可行，值得在臨床工作中應用。

【關鍵詞】腹腔鏡;急性腸梗阻;手術治療

【中圖分類號】R657.4【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）23--01

急性腸梗阻是因為腸內外各種原因導致的腸道機械性梗阻，是普外科常見急腹癥之一，可引起一系列局部或全身病理變化，具有病情發(fā)展多較快，臨床治療難度大的特點，因此恰當?shù)奶幚泶胧┊惓Ｖ匾?。在選擇實施手術治療時，合理的手術方案，在預后和加快病情好轉方面均占有較大的優(yōu)勢。隨著腹腔鏡診療技術快速發(fā)展，目前已廣泛應用于消化道疾病的診療。本文回顧分析34例腹腔鏡下急性腸梗阻的手術治療資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年10月至2018年10月筆者所在醫(yī)院開展的腹腔鏡下急性腸梗阻患者的為研究對象，所有患者均符合急性腸梗阻的臨床診斷標準，經術前評估，無明顯手術禁忌癥。34例患者，男性23例，女性11例，年齡32-76歲，平均年齡65.4歲。其中粘連性腸梗阻21例，結直腸癌伴腸梗阻13例。合并癥：高血壓17例、糖尿病8例、貧血7例。

1.2 治療方法

1.2.1 患者術前常規(guī)內科保守治療，糾正水、電解質紊亂、維持酸堿平衡、作胃腸減壓，給予禁食、抗感染等處理，合并癥相應處理。

1.2.1 所有患者均行腹腔鏡下腸梗阻手術治療?；颊咴跉夤懿骞苋砺樽硐拢鶕?jù)術前診斷腸梗阻的類型、腹壁有無瘢痕及瘢痕分別情況，選擇合適部位建立CO2氣腹，置入穿刺鞘，探查腹腔，明確腸梗阻病因。根據(jù)不同病因，選擇不同的手術方式[1]。對粘連性腸梗阻，采用粘連松解術。對不能松解及松解后見腸管明顯纖維化狹窄者、腸管壞死者，取腹壁小切口，拖出切除吻合。對癌性腸梗阻，確定腫瘤部位，對可切除者，分離相應系膜，根部處理血管，通過腹壁小切口將病變切除。對癌腫晚期患者考慮其近端腸造口術。

2 結果

34例患者，粘連性腸梗阻21例，直腸腫瘤8例，結腸腫瘤5例。粘連性腸梗阻患者中行粘連松解15例，粘連松解+腸部分切除6例;直腸癌行根治根治性手術6例，乙狀結腸造口2例;結腸癌行根治性手術4例，姑息性手術1例。所有患者術后恢復理想，無切口感染、吻合口漏，圍手術期無死亡病例。

3 討論

急性腸梗阻是臨床常見的急腹癥，征象復雜多變，起病急，病情進展速度快，處理相對困難[2]。臨床以腹肌緊張、腹部包塊、腸鳴音消失或者減弱等臨床表現(xiàn)為主。臨床主要通過腹部平片對患者腸梗阻癥狀進行觀察。CT診斷檢查準確率較高，其對腸腔外實性包塊、積液情況能夠準確的診斷，還能將導致的病因找出，并準確的確定梗阻位置，為進一步開展手術治療奠定良好的基礎[3]。盡早解除腸梗阻是改善患者預后關鍵，但在解除患者腸梗阻時，還應糾正患者機體紊亂的生理狀態(tài)[4]?，F(xiàn)階段，臨床上治療急性腸梗阻患者的方法包括保守治療和手術治療，保守治療以糾正患者機體紊亂的生理狀態(tài)為主，包括禁食、糾正水電解質紊亂、胃腸減壓、預防感染治療等，而手術是通過快速、簡單的方法將梗阻解除，通過及時糾正以及預防全身生理功能紊亂癥狀[3]。

3.1 腹腔鏡手術

3.1.1 手術禁忌癥 1、既往復雜腹部手術史，或腹部大手術術后2周至3個月內，腹腔存在廣泛粘連者;2、休克，合并重要器官功能障礙，病情危重，全身情況差著;3、因各種原因不能接受氣管插管全身麻醉者;4、嚴重腹脹，難以建立腹腔內操作空間者;5、已確診腸穿孔，病程較長，腹膜炎嚴重者。

3.1.2 手術時機的選擇 手術治療急性腸梗阻患者的關鍵問題在于手術時機的選擇，確定手術時機的關鍵為對患者腸梗阻病理類型的判斷[4]。若過早進行手術可能會由于全身狀態(tài)不穩(wěn)定發(fā)生意外情況。若過晚進行手術，則會延誤病情，造成嚴重的后果。對絞窄性急性腸梗阻患者應立即接受手術治療;對單純性粘連性腸梗阻非手術治療有高達90%的有效率[5]，首先采用非手術治療，但如非手術治療48h，癥狀無緩解，應手術治療，以避免發(fā)展為絞窄性腸梗阻。

3.1.3 術前準備 所有患者接受常規(guī)禁食、腸胃減壓治療以及營養(yǎng)補充治療，并保證水電解質和酸堿的平衡，使腸道做好手術準備[6]。

3.1.4 術式選擇 1） 對于粘連性腸梗阻，以粘連松解術式為主。將引起梗阻的粘連分離即可，并不進行廣泛分離操作。2）、對于結直腸癌伴梗阻，遵循結直腸癌合并腸梗阻的手術原則（解除梗阻、根治腫瘤、減少并發(fā)癥）[7]。對于左半結腸癌或直腸上段癌，因為回盲瓣與病變處之間的腸管形成一閉襻，腸腔內的高壓狀態(tài)使腸壁嚴重缺血、水腫，愈合能力極差[8]。Ⅰ期切除吻合術易引起吻合口瘺、感染等許多并發(fā)癥。故選用Hartmans手術，即Ⅰ期根治性切除、遠端結腸封閉、近端結腸造口分期治療[9]。對于直腸中下段癌伴梗阻，選擇Miles術。腫瘤切除，一方面避免了患者帶癌生存，提高了患者術后的長期存活率另一方面與Ⅰ期根治性切除吻合術相比，不會因發(fā)生吻合口瘺影響后續(xù)化療進程，可顯著改善患者的預后。

3.1.5 術中注意事項

1）觀察孔：一般選擇在臍部，但在既往手術切口涉及臍部，其周圍可能存在粘連時，應選擇距離手術瘢痕較遠處，也需要距估計的病變部位較遠，開方法放置第一個套管作為觀察孔。2）操作孔：操作孔位置應根據(jù)置入鏡頭后的初步探查情況逐一確定，以便于器械操作為準?？紤]有中轉開腹可能對，套管孔可盡量選擇在開腹切口線上，以盡量減少腹部傷口。3）對腹水較多的患者，先引流一定量的腹水有助于氣腹的良好建立。4）由于腸梗阻的病理改變常常導致組織水腫，組織脆性大，術中盡量使用無損傷腸鉗，輕柔操作，避免臟器副損傷。5）對粘連的分離，一般的炎性粘連，通過簡單的剝離即可分開，如遇到組織粘連致密則不可強行分離，以免造成組織出血或臟器損傷。6）對于癌性腸梗阻，應遵循腫瘤治療原則。7）清潔腹腔：完成治療后，盡量將腹腔內積血、滲液、組織碎塊、異物清除干凈，用無菌生理鹽水反復沖洗至澄清[10]。8）在腹膜炎較重和需要術后觀察腹腔引流液的病例，需放置腹腔引流管，引流管多放置病變附近。

3.2 術后處理 術后胃腸減壓，行抗炎、止血、補液、營養(yǎng)支持、微創(chuàng)水電解質、酸堿平衡治療，注意觀察腹腔引流管引流液形狀。待患者胃腸功能恢復后，拔除胃腸減壓管、腹腔引流管。

3.3 與傳統(tǒng)開腹手術比較 傳統(tǒng)開腹手術對于急性腸梗阻患者而言，雖然有一定治療效果，但該方法創(chuàng)口大、術中出血量多，會使患者產生腹膜炎，再發(fā)梗阻與切口感染等并發(fā)癥。腹腔鏡手術是一種微創(chuàng)手術。通過腹腔鏡我們可以獲得開闊的視野，能夠清楚地看到病變部位，直接對急性腸梗阻部位進行手術，極大地減少了對其他器官的損傷以及破壞;同時在手術過程中采用超聲刀切除病變結構，避免了熱損傷，具有止血徹底和創(chuàng)面小的優(yōu)點，同時減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

總結 綜上，臨床上針對外科急性腸梗阻病例治療時，應對患者病史進行全面了解，選擇合適的手術時機，實施腹腔鏡手術治療方案，安全性較高，對患者損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣。

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