運動處方對社區(qū)心肌梗死后患者的療效研究

譚春花

200335北新涇街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海

心血管疾病是導致我國老年人死亡的常見原因，《2015年中國心血管病報告》中指出，2014年的心血管病死亡率居于死亡首位，成為人類健康的頭號殺手。有研究證實[1]，心臟康復可促進心臟病患者心功能恢復。心臟病患者院外康復階段是心臟康復的重要時期，但是多數(shù)患者只注重心臟病早期康復，對院外康復治療未加以重視。本研究為探討心肌梗死后患者院外康復最佳方案，將運動處方用于院外康復中，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2016年11月-2017年8月收治心肌梗死病程6個月以上患者112例，以隨機數(shù)字表法分為兩組各56例。觀察組男35例，女21例，年齡53～73歲，平均(63.78±4.58)歲；病程7～18個月，平均(11.52±1.42)個月。對照組男33例，女23例，年齡52～75歲，平均(63.28±4.14)歲；病程8～19個月，平均(11.17±1.22)個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：心肌梗死病程6個月以上；雙下肢健全；對本研究知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

排除標準：伴有意識及智力障礙者；行為受限者；精神疾病史；合并其他嚴重心臟疾病者；運動期間出現(xiàn)左室功能障礙、嚴重缺血、心律失常者。

方法：（1）對照組接受常規(guī)藥物及常規(guī)干預治療，常規(guī)干預包括健康宣教、服藥管理、簡單飲食及運動指導等。（2）觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施運動處方干預：①首先對患者病情、心理狀態(tài)、體力狀態(tài)、家庭情況等進行評估，按照個性化、循序漸進的原則制定運動處方。在運動處方實施過程中，通過積極暗示、心理疏導、松弛療法等幫助患者建立信心，消除恐懼、擔憂、焦慮等情緒，保持精神與肌肉放松，以控制危險因素。②運動方式：運動以散步、騎自行車、慢跑等有氧運動為主，患者也可根據(jù)自己興趣選擇運動項目，如爬山、太極拳、游泳、有氧健身操等。③運動強度：以靶心率法和自感勞累分級法對運動強度進行評估，運動靶心率計算公式：運動靶心率=[(220-年齡)-靜態(tài)心率]×(60%～80%)+靜態(tài)心率；自感勞累分級法：6～8分表示未感覺勞累，9～10分表示感覺勞累極輕，11～12分表示感覺勞累輕，13～14分表示有輕微勞累，15～16分表示感覺勞累，17～18分表示很勞累，19～20分表示極勞累?；颊咭话氵_到靶心率40%～80%，自感勞累分級法達到11～14分即可。④運動時間及運動頻率：運動持續(xù)時間循序漸進，初始運動時間為10 min，可根據(jù)患者耐受程度逐漸延長至30～60 min。運動頻率從2～3次/周，逐漸延長至5～7 d/周。兩組患者均干預9個月。

觀察指標：(1)分別在干預前后對兩組患者心功能進行檢測，包括左室射血分數(shù)(LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVESD)、每搏輸出量(SV)等。(2)分別在干預前后對兩組患者B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)及6 min步行距離進行記錄。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組心功能指標比較：兩組干預前心功能指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，觀察組干預后心功能指標優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

兩組6 min步行距離與NT-proBNP比較：兩組干預前NT-proBNP、6 min步行距離比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組干預后6 min步行距離明顯較對照組長，NT-proBNP較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

討 論

急性心肌梗死是威脅人類健康與生命的常見心血管疾病，其具有發(fā)病率高、病死率高等特點。目前，臨床多采用溶栓或介入治療，使血管再通，改善其預后。但是僅通過溶栓或介入治療難以消除致病危險因素，也不能逆轉(zhuǎn)冠狀動脈粥樣硬化生物學進程。因此，需要通過長期心臟康復改善血管內(nèi)皮功能，建立側(cè)支循環(huán)，以降低急性心肌梗死患者再住院率，提高生活質(zhì)量。

表1 兩組干預前后心功能指標比較(±s)

表1 兩組干預前后心功能指標比較(±s)

注：與本組干預前比較，＊P＜0.05；與對照組干預后比較，#P＜0.05。

組別 n 時間 LVEF(%) LVESD(mm) LVEDD(mm) SV(mL)對照組 56 干預前 50.41±3.58 38.67±4.11 50.47±4.51 62.24±4.08干預后 56.38±4.58＊ 34.21±3.69＊ 46.82±4.02＊ 66.35±4.75＊觀察組 56 干預前 50.69±3.62 38.24±4.02 50.36±4.58 62.58±4.11干預后 65.81±5.58＊# 28.14±2.05＊# 41.52±3.18＊# 73.25±5.42＊#

心臟康復是指通過主動積極的心理、身體、行為與社會活動的訓練、再訓練，幫助患者改善心血管功能，使其在社會、心理及職業(yè)、生理等方面達到理想狀態(tài)[2]。急性心肌梗死的心臟康復分為3期，第1期為院內(nèi)康復期，目的是讓患者盡快安全恢復，以預防栓塞、褥瘡、墜積性肺炎為主；第2期為門診康復期，為出院后6個月內(nèi)；第3期是指院外長期康復，該階段持續(xù)時間最長，是心臟康復的重要過程，但是多數(shù)患者未對此階段加以重視。有研究表明[3]，運動可提高心功能，加速心臟康復。本研究將運動處方用于社區(qū)心肌梗死6個月以上患者心臟康復中，結(jié)果顯示，觀察組患者干預后的心功能指標明顯優(yōu)于對照組，表明運動處方可有效增強心肌梗死后患者心功能，有利于心臟康復。運動處方是根據(jù)患者實際情況而制定的個性化運動方案，更加符合患者需求，也能提高其運動依從性。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，長期有氧運動可抑制基質(zhì)金屬蛋白酶2表達，減輕心室重塑，這是由于減少了心肌間質(zhì)纖維蛋白含量；同時，運動也能使過氧化氫酶活性獲得提高，使血管緊張素受體1型與Gp91蛋白表達下降，控制心肌細胞氧化應激水平，使心臟重塑延緩。全身血液會在運動過程得到重新分布，血流量最明顯增多的位置為冠狀動脈與骨骼肌，運動強度越大，運動時間越長，則血流速度越快，血管內(nèi)側(cè)壁應切力越大，激活一氧化氮合酶，大量釋放NO。而NO可擴張血管，改善缺血組織的周圍血供，使血管平滑肌細胞舒張，使腎上腺素物質(zhì)產(chǎn)生血管收縮作用，從而增加缺血部位的血流量。有研究證實[5]，靶心率60%左右的運動強度訓練50～60 min，可激活血管內(nèi)皮細胞一氧化氮合酶及NO釋放量。心肌梗死病理基礎(chǔ)為不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂引發(fā)血管栓塞，導致心肌供血、供氧量急劇下降或中斷。因此，改善心肌梗死患者預后的關(guān)鍵為舒張閉塞血管，促進梗死區(qū)域微血管再生。已經(jīng)有研究表明[6]，運動訓練可舒張心肌梗死閉塞血管，也能促進血管內(nèi)皮生長因子與基質(zhì)蛋白酶、血管衍生因子合成，誘導內(nèi)皮組織細胞增殖，從而促進梗死區(qū)域微血管再生。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預后6min步行距離及NT-proBNP水平均優(yōu)于對照組，表明運動處方可有效改善心肌梗死后患者心臟供血、供氧狀態(tài)，能提高患者運動能力，降低NT-proBNP水平，利于遠期預后。

表2 兩組干預前后6 min步行距離及NT-proBNP水平比較(±s)

表2 兩組干預前后6 min步行距離及NT-proBNP水平比較(±s)

注：與本組干預前比較，＊P＜0.05；與對照組干預后比較，#P＜0.05。

組別 n 時間 6 min步行距離(m) NT-proBNP(pg/mL)對照組 56 干預前 255.98±25.47 654.58±101.47干預后 289.41±31.69＊ 465.32±95.68＊觀察組 56 干預前 256.38±25.69 654.21±101.36干預后 356.87±45.17＊# 325.14±90.62＊#

綜上所述，運動處方可改善社區(qū)心肌梗死后患者心功能，也能降低NT-proBNP水平，延長6 min步行距離，值得推廣。