三甲醫(yī)院內(nèi)分泌?？漆t(yī)師聯(lián)合社區(qū)醫(yī)師有效管理社區(qū)糖尿病患者

張日東 高禮 薛飛 石敏(通訊作者)

223300南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院內(nèi)分泌科1，江蘇 淮安

223300淮安市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)南馬廠衛(wèi)生院內(nèi)科2，江蘇 淮安

2型糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病，往往同時合并其他相關(guān)代謝性疾病，是一種全身性以及終身性的疾病[1]。目前全世界糖尿病的患病率逐年上升，30年來，隨著中國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，糖尿病患病率逐年升高，2013年增加到10.9%[2]，目前高患病率背后是糖尿病的低知曉率、低治療率及低控制率，分別為36.5%、32.2%、49.2%[3]。目前中國糖尿病呈現(xiàn)出高患病率、井噴式增長率、高并發(fā)癥發(fā)生率、高心腦血管過早死亡率、高致殘率及高花費(fèi)率等特性?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》明確指出，到2020年由重大慢性病導(dǎo)致的過早死亡率比2015年降低10%，到2030年，實(shí)現(xiàn)全人群、全生命周期的慢性病健康管理。2017年1月，《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》發(fā)布，更是將加強(qiáng)慢性病等重大疾病防治作為主要任務(wù)的第一條列出。國家衛(wèi)計委啟動了新一輪醫(yī)療改革，國家開始全面實(shí)施分級診療疾病管理模式，把糖尿病及高血壓首先納入慢性病防治策略，但目前仍存在大量問題和困難，“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)秩序任重道遠(yuǎn)[4]。糖尿病患病率快速升高的背后是糖尿病的防治全面堪憂。目前全國糖尿病防治存在滿意度低、規(guī)范化管理人數(shù)水平、疾病控制水平不高、管理制度不完善、人員編制不足、業(yè)務(wù)水平不高、管理效果評價制度欠缺等多方面問題[5]。根據(jù)糖尿病規(guī)范化治療要求和糖尿病自我管理處方共識，需要對糖尿病生理生化指標(biāo)變化進(jìn)行定期隨訪監(jiān)測，依據(jù)病情變化及時調(diào)整治療方案。但是目前是醫(yī)療情況是，糖尿病患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在信任度低的問題，無法將疾病的管理放心地交給基層醫(yī)生，同時基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏相應(yīng)的?？苹】到逃⒀潜O(jiān)測、相關(guān)并發(fā)癥的篩查、規(guī)范化診療、糖尿病專科醫(yī)師等科學(xué)一體化的管理措施，而且基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對糖尿病的管理建檔率低，假檔、死檔等問題叢生，進(jìn)一步降低了患者在基層開展糖尿病規(guī)范化治療的可能性[6]。其中有一部分糖尿病患者不得不舍近求遠(yuǎn)，跑到綜合性二級及以上醫(yī)院就診，然而各地區(qū)大型醫(yī)院門診普遍存在“三長一短”的現(xiàn)象，在沒有子女陪伴的情況下，讓老人定期擠長隊，又使得老人“望門診而卻步”，形成“基層不信任，大醫(yī)院看病難”局面，極大地降低了糖尿病患者定期隨訪、規(guī)范治療的意愿。2型糖尿病患者是社區(qū)醫(yī)院慢病管理的重要人群之一，總體存在疾病知曉率、治療依從性差等問題，單靠藥物治療很難有效控制血糖水平，進(jìn)一步加重并發(fā)癥的發(fā)展[7]。近年來，社區(qū)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)師為糖尿病患者的慢病管理做了不少工作，取得一定的成績，但是仍存在一定的問題。本文探索以三甲醫(yī)院糖尿病專科醫(yī)師聯(lián)合社區(qū)醫(yī)師，規(guī)范有效管理2型糖尿病患者，提高社區(qū)糖尿病管理水平。

資料與方法

2017年1月-2018年1月收治2型糖尿病患者100例，按照簡單抽樣方法隨機(jī)分為聯(lián)合管理組及單獨(dú)管理組各50例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者診斷均符合2013版《中國糖尿病診治指南》，簽署入組知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病病史、認(rèn)知障礙及老年癡呆者。②合并其他嚴(yán)重的軀體性疾病者。

方法：（1）單獨(dú)管理組采用常規(guī)隨訪方法，由社區(qū)醫(yī)師和護(hù)士組成糖尿病健康管理團(tuán)隊，常規(guī)給所有入組患者建立相關(guān)檔案，記錄患者的姓名、性別、年齡、地址、聯(lián)系電話、文化程度、病情現(xiàn)狀、體檢指標(biāo)、系統(tǒng)內(nèi)日常監(jiān)測數(shù)據(jù)列表及數(shù)據(jù)分析、生活方式等基本情況，并將其檔案輸入社區(qū)慢性病管理系統(tǒng)，然后對其檔案進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。平均每兩周對患者進(jìn)行一次電話隨訪，主要了解患者血糖監(jiān)測、服藥情況、自我管理、運(yùn)動頻次、情緒管理等內(nèi)容，并進(jìn)行病情咨詢及回答問題。聯(lián)合管理組采用聯(lián)合管理辦法，成立糖尿病健康管理團(tuán)隊，由三甲醫(yī)院糖尿病專科醫(yī)師任組長，社區(qū)醫(yī)師任副組長，選擇營養(yǎng)師及糖尿病?？谱o(hù)士共同組成糖尿病健康教育管理小組。糖尿病?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)統(tǒng)籌工作，社區(qū)醫(yī)師負(fù)責(zé)具體工作，營養(yǎng)師、?？谱o(hù)士在不同專業(yè)方向?qū)θ虢M患者進(jìn)行共同商討和實(shí)施健康管理。（2）聯(lián)合管理小組管理內(nèi)容：①三甲醫(yī)院?？漆t(yī)師聯(lián)合社區(qū)醫(yī)師針對每一個入組患者根據(jù)2型糖尿病指南制定降糖方案(口服藥和或胰島素)，維持患者空腹血糖(FPG)在4.5～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hFPG)在6.0～11.0 mmol/L，每3個月根據(jù)糖化血紅蛋白調(diào)整1次，直到糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)。②健康教育：對于入組的每一個2型糖尿病患者從入組開始，每兩周進(jìn)行一次健康集中宣教(三甲醫(yī)院專科醫(yī)師及社區(qū)醫(yī)師宣講)，增加患者對糖尿病相關(guān)知識的了解，提高患者對血糖控制和并發(fā)癥預(yù)防重視程度。③血糖監(jiān)測教育：所有入組患者每周選擇1 d測量三餐前加睡前指血糖，并記錄在案，每兩周電話隨訪，由?？漆t(yī)師聯(lián)合社區(qū)醫(yī)師根據(jù)指南進(jìn)行調(diào)整，全程指導(dǎo)患者正確使用血糖儀，包括血糖試紙及標(biāo)本的采集等。④飲食教育：由專科醫(yī)師及營養(yǎng)師每兩周為入組患者進(jìn)行糖尿病飲食教育，根據(jù)每位患者飲食習(xí)慣、愛好，根據(jù)患者能量、營養(yǎng)攝入需求，制定患者每天飲食計劃，指導(dǎo)患者少食多餐，每餐定時、定量，多食用高纖維、高蛋白、高維生素食物，少食用高脂、高糖食物。⑤運(yùn)動教育：由社區(qū)醫(yī)師聯(lián)合?？谱o(hù)士根據(jù)患者活動耐量，為所有入組患者制定個性化運(yùn)動方案，包括散步、游泳、跑步、爬山、騎車、打太極拳等多種方式，保證每天運(yùn)動至少30 min。⑥合并疾病及用藥情況：由專科醫(yī)師聯(lián)合社區(qū)醫(yī)師嚴(yán)格按照指南進(jìn)行糖尿病合并高血壓及高血脂相關(guān)用藥，并記錄及隨訪。整個觀察研究持續(xù)時間1年。

觀察指標(biāo)：①生化指標(biāo)比較：分別在干預(yù)前及干預(yù)后1年進(jìn)行體質(zhì)量(BMI)、血壓、FPG、餐后2 h 2 hFPG、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)測量和比較。②糖尿病相關(guān)并發(fā)癥：評估研究期間每組糖尿病大血管并發(fā)癥、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥患病率。③2型糖尿病患者自我管理處方實(shí)施率：觀察研究結(jié)束時兩組患者糖尿病患者自我管理處方實(shí)施率情況。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組干預(yù)前及干預(yù)1年后血糖水平比較：兩組干預(yù)前FPG、2 hFPG、HBA1c比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，干預(yù)1年后聯(lián)合管理組FPG、2 hFPG、HbA1c低于單獨(dú)管理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

兩組干預(yù)前及干預(yù)后1年血壓及BMI水平：兩組干預(yù)前BMI及血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，干預(yù)1年后聯(lián)合管理組BMI及血壓達(dá)標(biāo)率高于單獨(dú)管理組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

兩組干預(yù)前及干預(yù)后1年血脂水平比較：兩組干預(yù)前血脂水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，干預(yù)1年后聯(lián)合管理組血脂水平低于單獨(dú)管理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表1 兩組干預(yù)前及干預(yù)1年后血糖水平比較(±s，mmol/L)

表1 兩組干預(yù)前及干預(yù)1年后血糖水平比較(±s，mmol/L)

組別 FPG 2 hFPG HbA1c干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后聯(lián)合管理組 9.4±1.1 8.0±0.9 11.9±0.7 10.2±0.6 8.6±1.2 7.1±1.1單獨(dú)管理組 9.5±1.2 8.5±1.1 12.2±0.9 11.3±1.0 8.7±1.0 8.1±0.9 t-0.43 -2.49 -1.86 -6.67 -0.45 -4.98 P 0.67 0.02 0.06 0.00 0.65 0.00

表2 兩組干預(yù)前及干預(yù)后1年血壓及BMI水平比較(±s)

表2 兩組干預(yù)前及干預(yù)后1年血壓及BMI水平比較(±s)

組別 BMI 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后聯(lián)合管理組 35.7±9.2 30.6±5.6 160.3±8.6 130.2±9.0 110.1±7.9 104.1±6.5單獨(dú)管理組 36.5±9.5 33.7±8.8 162.2±9.4 145.1±9.4 112.2±8.5 108.2±6.9 t-0.43 -2.10 -1.06 -8.09 -1.28 -3.05 P 0.67 0.03 0.29 0.00 0.20 0.00

表3 兩組干預(yù)前及干預(yù)后1年血脂水平比較(±s，mmol/L)

表3 兩組干預(yù)前及干預(yù)后1年血脂水平比較(±s，mmol/L)

組別 TG LDL-C TC干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后聯(lián)合管理組 4.5±0.9 2.5±1.0 4.7±2.1 2.4±0.9 7.1±1.8 4.3±1.6單獨(dú)管理組 4.6±0.8 3.4±0.9 4.8±2.2 2.8±1.0 7.3±2.0 5.4±1.9 t-0.58 -4.73 -0.23 -2.10 -0.52 -3.13 P 0.55 0.00 0.81 0.03 0.60 0.00

兩組干預(yù)1年期間糖尿病并發(fā)癥患病率比較：聯(lián)合管理組期間糖尿病并發(fā)癥患病率低于單獨(dú)管理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

兩組研究結(jié)束時實(shí)行自我管理處方比率比較：聯(lián)合管理組研究結(jié)束時自我管理處方比率明顯高于單獨(dú)管理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

討 論

最新數(shù)據(jù)顯示，目前中國糖尿病患者總數(shù)為1.152億，糖尿病前期約為3.881億，目前已為全球第一糖尿病大國，其中大概60%為老年糖尿病患者，2型糖尿病往往帶來很多并發(fā)癥，比如心腦血管疾病、眼睛、腎臟、神經(jīng)等相關(guān)并發(fā)癥，最終會導(dǎo)致2型糖尿病患者的死亡。每年約130萬人死于糖尿病及其并發(fā)癥，其中40.8%的人年齡低于60歲，逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢。研究表明，糖尿病的慢性并發(fā)癥可導(dǎo)致糖尿病患者的生活質(zhì)量下降、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，而血糖波動可能與糖尿病大血管并發(fā)癥、微血管并發(fā)癥和周圍神經(jīng)病變密切相關(guān)[8]?；仡檸讉€大型臨床研究發(fā)現(xiàn)，控制患者血糖水平穩(wěn)定，可以顯著降低患者糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量，延長患者生存時間。從國家層面來講，國家每年用于糖尿病的費(fèi)用相當(dāng)巨大，國家醫(yī)療保障基金不堪重負(fù)：2005-2015年，中國因糖尿病及相關(guān)心血管疾病引起的損失為5 577億美元。僅2014年全國糖尿病醫(yī)療消耗803.30億元，據(jù)估計2020年糖尿病醫(yī)療費(fèi)用將達(dá)到1 437.4億元，2016-2020年期間，保持年均10.3%增速的高位增長[9]，如此醫(yī)療費(fèi)用快速的增長，醫(yī)?？傆幸惶觳豢爸刎?fù)，所以迫切需要解決此問題。這些問題對糖尿病的防治造成了一定的影響，對目前存在的糖尿病防控缺陷進(jìn)行有效的補(bǔ)充顯得尤為重要。國家從頂層開始設(shè)計，讓糖尿病患者留在社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)師統(tǒng)一管理，但是因?yàn)榉N種原因，目前我國的社區(qū)醫(yī)師水平參差不齊，缺乏糖尿病相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，導(dǎo)致其管理2型糖尿病患者的水平各不相同，有可能同樣的一個患者，不同的社區(qū)醫(yī)師可能給出不同的治療方案，這樣加大了患者對于社區(qū)醫(yī)師的不信任感，打亂了國家的分級診療計劃的實(shí)施。目前從絕大部分社區(qū)來看，以社區(qū)醫(yī)師單打獨(dú)斗很難取得糖尿病的最佳防控結(jié)果。本文選擇了三甲醫(yī)院?？漆t(yī)師聯(lián)合社區(qū)醫(yī)師一起管理轄區(qū)內(nèi)的糖尿病患者作為探索，取得了一定的成績。

表4 兩組干預(yù)1年期間糖尿病并發(fā)癥患病率比較[n(%)]

表5 兩組研究結(jié)束時實(shí)行自我管理處方比率比較[n(%)]

目前聯(lián)合管理組患者的所有代謝指標(biāo)、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于社區(qū)醫(yī)師單獨(dú)管理組。2型糖尿病患者的治療是多方面的治療，包括藥物、飲食、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、健康教育，是一個多方面的結(jié)合。在三甲醫(yī)院，他可能涉及了內(nèi)分泌?？漆t(yī)師、?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師、運(yùn)動治療師、心理咨詢師、臨床藥師、其他相關(guān)科室等多位，其中以內(nèi)分泌科?？漆t(yī)師為主導(dǎo)，為患者制定一個詳細(xì)的治療及管理方案，那么他會取得很好的治療效果。反過來觀察，社區(qū)醫(yī)院因?yàn)獒t(yī)院規(guī)模限制，他可能只有一位醫(yī)師和護(hù)士，而且沒有經(jīng)過正規(guī)的培訓(xùn)，對于糖尿病的知識可能存在一定程度的欠缺，這樣就可能無法對2型糖尿病進(jìn)行正規(guī)有效的管理。根據(jù)國家的分級診療安排，三甲醫(yī)院的?？漆t(yī)師主動下基層，和社區(qū)醫(yī)師打成一片，成立三甲醫(yī)院?？漆t(yī)師聯(lián)合社區(qū)醫(yī)師一個團(tuán)體，三甲醫(yī)院?？漆t(yī)師充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，積極對社區(qū)醫(yī)師及護(hù)士進(jìn)行專業(yè)規(guī)范的培訓(xùn)，增加患者對于社區(qū)醫(yī)院的信任感，將2型糖尿病患者管理好，留在社區(qū)。

綜上所述，三甲醫(yī)院內(nèi)分泌專科醫(yī)師聯(lián)合社區(qū)醫(yī)師，可改善患者血糖、血壓、血脂水平，提高達(dá)標(biāo)率，減低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者對于社區(qū)醫(yī)院的滿意度，值得臨床上推廣和應(yīng)用。