嘉定區(qū)區(qū)域遠(yuǎn)程超聲診斷中心健康運(yùn)行與質(zhì)量管理初探

徐榮，田源，何梅，楊德斌，王迎春，何燕鋒，嚴(yán)凌凌

1.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院 a.醫(yī)務(wù)科；b.超聲影像科，上海 201800；2.上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生事務(wù)管理中心，上海 201800；3.上海市嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)（金沙）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 功能科，上海 201803；4.上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 功能科，上海 201804

引言

分級診療作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的產(chǎn)物，是實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)的重要制度保證，也是為實(shí)現(xiàn)醫(yī)改總體目標(biāo)，實(shí)施“健康中國戰(zhàn)略”服務(wù)的重要抓手之一[1-2]。2009年中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[3]，國家政策首次提出分級診療概念。2015年9月國務(wù)院正式頒布《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，這是國家層面首個分級診療頂層設(shè)計文件。分級診療要求基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動[4]，其實(shí)質(zhì)在于不同層次醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在診療功能上的延續(xù)與分工協(xié)作[5]。《上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案（2016～2020年）》明確指出以“互聯(lián)網(wǎng)+”思維為導(dǎo)向，探索“醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)”的融合方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)線上與線下的資源整合，創(chuàng)新驅(qū)動醫(yī)療服務(wù)新模式[6]。目前超聲已經(jīng)全面應(yīng)用于各種疾病的篩查、診斷和介入性治療，且普及到了從三級甲等醫(yī)院到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，已發(fā)展為預(yù)防及臨床醫(yī)療工作中不可或缺的學(xué)科[7-11]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的集約化超聲診斷中心建設(shè)及規(guī)范化運(yùn)行成為推進(jìn)分級診療制度的題中之義。

1 區(qū)域遠(yuǎn)程超聲診斷中心建設(shè)和推進(jìn)

嘉定區(qū)位于上海市西北部，面積436.16平方公里，共有12各街鎮(zhèn)，常住人口159.67萬人，外來人口占全區(qū)人口的63.3%[12]。區(qū)域醫(yī)療資源分配并不均衡，呈現(xiàn)北密南疏的現(xiàn)象。在“強(qiáng)基層、重社區(qū)”的醫(yī)改背景下，上海市嘉定區(qū)以集約化醫(yī)療模式為抓手推進(jìn)分級診療的落地實(shí)施。由嘉定區(qū)衛(wèi)計委牽頭，依托嘉定區(qū)中心醫(yī)院建設(shè)區(qū)域遠(yuǎn)程超聲診斷中心。該中心共在全部13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及分中心設(shè)置終端，總共20位點(diǎn)，達(dá)到社區(qū)全覆蓋。區(qū)域超聲診斷中心于2017年3月試運(yùn)行，2018年1月正式投入運(yùn)營。在區(qū)域遠(yuǎn)程超聲診斷中心的建設(shè)、推進(jìn)、運(yùn)行和質(zhì)量管理方面進(jìn)行了嘗試和探索。

2 區(qū)域超聲診斷中心運(yùn)行模式和推進(jìn)方式

2.1 超聲診斷中心運(yùn)行模式

超聲診斷中心的中心端由14名具備主治醫(yī)師及以上職稱的超聲診斷醫(yī)師組成，均有多年豐富超聲診斷經(jīng)驗(yàn)，采用輪班制，每天安排1～2名醫(yī)師負(fù)責(zé)，確保社區(qū)上傳的圖像及時處理和診斷。超聲診斷中心的工作模式按照診斷+會診模式運(yùn)行：①診斷模式指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心超聲醫(yī)生將診斷中心規(guī)定上傳的檢查項(xiàng)目的檢查圖像按要求上傳至超聲診斷中心，由中心醫(yī)生進(jìn)行診斷并出具診斷報告，見圖1；②會診模式即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心超聲醫(yī)生診斷疑難的病例，請求診斷中心會診，中心醫(yī)生根據(jù)上傳圖像及實(shí)時傳送的檢查影像，給出診斷意見并出具報告。

圖1 區(qū)域超聲診斷中心工作站

2.2 超聲診斷中心運(yùn)行推進(jìn)方式

由于超聲圖像的采集對手法、體位、方法、圖像質(zhì)量、動態(tài)圖像有較高的要求，為確保區(qū)域超聲診斷中心項(xiàng)目的落地實(shí)施，真正為社區(qū)醫(yī)生及百姓服務(wù)，超聲診斷中心以單項(xiàng)目模式，以點(diǎn)帶面的方式逐步推進(jìn)運(yùn)行。選擇超聲診斷特異性高，相關(guān)疾病社區(qū)常見、多發(fā)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未開展或開展薄弱的項(xiàng)目進(jìn)行遠(yuǎn)程診斷，目前開展的診斷項(xiàng)目為：甲狀腺、頸動脈、椎動脈。由中心專家根據(jù)上海市超聲質(zhì)控要求，按照項(xiàng)目制定圖像留存和上傳具體要求，主要包括檢查體位、留圖手法、必須留存和上傳的靜態(tài)圖、動態(tài)圖等。通過集中培訓(xùn)的方式對社區(qū)超聲醫(yī)生及技師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)和考核，借此保證圖像上傳的質(zhì)量，從而確保診斷和會診質(zhì)量。

3 區(qū)域遠(yuǎn)程超聲診斷中心運(yùn)行情況

截至2018年6月30日，嘉定區(qū)區(qū)域遠(yuǎn)程超聲診斷中心共完成遠(yuǎn)程報告3361例，其中遠(yuǎn)程診斷2484例（甲狀腺1587例、頸部血管897例），遠(yuǎn)程會診877例。其中在正式運(yùn)營期間（2018.1.1～2018.6.30），共完成遠(yuǎn)程報告1998例，其中遠(yuǎn)程診斷1426例（甲狀腺989例、頸部血管437例），遠(yuǎn)程會診572例。

4 基于區(qū)域遠(yuǎn)程超聲中心平臺的超聲診斷質(zhì)量控制

遠(yuǎn)程超聲診斷的質(zhì)量控制是決定區(qū)域超聲診斷中心順利運(yùn)行并進(jìn)一步推廣的關(guān)鍵因素。我院充分利用超聲診斷中心平臺，開發(fā)了區(qū)域質(zhì)量控制管理系統(tǒng)，并按照上海市超聲質(zhì)控中心要求對各社區(qū)超聲報告模板進(jìn)行統(tǒng)一和規(guī)范化。對遠(yuǎn)程超聲診斷質(zhì)量進(jìn)行評估，包括：①上傳圖像質(zhì)量的質(zhì)控評價；②診斷報告的書寫質(zhì)量的質(zhì)控評價；③病例隨訪和討論；④定期召集質(zhì)控評價會議。同時利用診斷中心網(wǎng)絡(luò)平臺和音視頻系統(tǒng)對社區(qū)醫(yī)院展開超聲診斷質(zhì)控督查。

2018年5月我院首次采用區(qū)域遠(yuǎn)程超聲質(zhì)控中心平臺進(jìn)行區(qū)域超聲質(zhì)控督查。質(zhì)控組全體專家借助嘉定區(qū)區(qū)域遠(yuǎn)程超聲診斷中心平臺查閱了上傳數(shù)據(jù)和相關(guān)質(zhì)控表單。利用音視頻系統(tǒng)進(jìn)行現(xiàn)場提問，通過超聲診斷中心平臺視頻系統(tǒng)，實(shí)時抽查基本操作技能，并遠(yuǎn)程進(jìn)行指導(dǎo)。

比較2018上半年與2017下半年兩次區(qū)超聲質(zhì)控督查結(jié)果，見表1～2，2018上半年13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平均得分96.12，較2017下半年提高了0.61%。2018年上半年質(zhì)控檢查優(yōu)良率（評分85分以上，含85分）100%，優(yōu)秀率88.23%（評分95分以上，含95分），較2017下半年提高了22.23%。且各醫(yī)院均較上半年有所提高。

在質(zhì)控督查效率方面，兩次質(zhì)控督查為相同的6位專家，13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的質(zhì)控督查2017年下半年共使用了6.5 d，人均1.08 d。而2018年上半年通過網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行質(zhì)控督查，共用了7 h，人均1.16 h，效率明顯提高，且六位專家同時評估，保證了標(biāo)準(zhǔn)的一致性和評價的公正性。

表1 2017下半年嘉定區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心超聲質(zhì)控督查評分（分）

表2 2018上半年嘉定區(qū)13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心超聲質(zhì)控督查評分（分）

因此，質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)化在提高工作效率的同時，為質(zhì)量監(jiān)管工作帶來了如下變化：①質(zhì)控監(jiān)管數(shù)據(jù)在線上報、實(shí)時抓取，避免了突擊應(yīng)付檢查的現(xiàn)象發(fā)生；②全區(qū)質(zhì)控表單統(tǒng)一、規(guī)范；③質(zhì)控組專家一起評分，保證了標(biāo)準(zhǔn)掌握的一致性，體現(xiàn)了監(jiān)管的公平公正；④實(shí)時操作，發(fā)現(xiàn)問題及時遠(yuǎn)程指導(dǎo)。

5 超聲醫(yī)技一體化工作模式的探索

目前國內(nèi)超聲檢查及診斷均由超聲醫(yī)師完成，其實(shí)質(zhì)是做了檢查技師及診斷醫(yī)師的工作[13-14]。此種工作模式的優(yōu)點(diǎn)是診斷醫(yī)師在實(shí)時掃查過程中隨診斷思路調(diào)整檢查方案，更好發(fā)揮超聲的靈活性。其弊端主要表現(xiàn)在醫(yī)生勞動強(qiáng)度大、缺乏分層診療、質(zhì)量與數(shù)量矛盾、醫(yī)療資源配置不合理、工作效率較低。然而大部分的超聲檢查為篩查及普通檢查工作。隨著“超聲+互聯(lián)網(wǎng)”的應(yīng)用，探討和建立超聲醫(yī)技一體工作模式恰逢其時[15-17]。這種工作模式的特點(diǎn)是超聲技師和醫(yī)師分工明確。超聲技師的學(xué)歷的要求低，只需專項(xiàng)培訓(xùn)就可完成標(biāo)準(zhǔn)切面的圖像采集和記錄工作。超聲醫(yī)師根據(jù)相關(guān)病史和圖像進(jìn)行診斷，可以提高工作效率。這一工作模式的優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在：①具有中國特色的超聲醫(yī)師+超聲技師，適合中國國情和臨床需求；②符合國家分層和分級醫(yī)療的總體設(shè)想；③便于開展及加入以疾病為中心的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)；④更高的工作效率；⑤更合理的資源應(yīng)用，有效緩解超聲醫(yī)師培養(yǎng)周期長，人員緊缺的窘境；⑥相對更高的患者滿意度。

為了進(jìn)一步推進(jìn)超聲醫(yī)技一體工作模式的順利進(jìn)行，目前仍需要在以下兩方面進(jìn)行深入開展。

（1）遠(yuǎn)程超聲診斷規(guī)范化流程和標(biāo)準(zhǔn)化切面的制定。規(guī)范化的采集流程和標(biāo)準(zhǔn)化切面的制定是遠(yuǎn)程超聲診斷的管理核心。但目前國內(nèi)尚無標(biāo)準(zhǔn)化切面的相關(guān)統(tǒng)一規(guī)定。我們按照上海市超聲診斷質(zhì)量控制中心相關(guān)要求，結(jié)合嘉定區(qū)區(qū)域遠(yuǎn)程超聲診斷中心開展的診斷項(xiàng)目，制定了甲狀腺及頸部血管的遠(yuǎn)程超聲診斷規(guī)范流程和標(biāo)準(zhǔn)化切面。包括：①患者體位；②探頭頻率；③掃查順序；④圖像采集要求；⑤必須上傳圖像內(nèi)容和數(shù)量等。

（2）超聲醫(yī)師、技師檢查規(guī)范化培訓(xùn)：①根據(jù)調(diào)研情況制定培訓(xùn)方案，采用“打包式”培訓(xùn)方案，開展甲狀腺和頸部血管的專項(xiàng)實(shí)操培訓(xùn)，手把手教學(xué)，務(wù)必人人考核過關(guān)；②對于社區(qū)常見疾病腹部超聲、婦科超聲及急腹癥超聲等課程采用線上或線下的集體理論教學(xué)。

6 結(jié)論

綜上所述，通過區(qū)域遠(yuǎn)程超聲診斷中心的建設(shè)，為患者提供一體化、連續(xù)性的超聲診斷治療服務(wù)，構(gòu)建了“政府主導(dǎo)、分級協(xié)作、合同管理、績效支付”的新型分級診療模式的集約化醫(yī)療中心。網(wǎng)絡(luò)化質(zhì)量控制平臺的應(yīng)用有利于推行超聲診斷操作規(guī)范、提高質(zhì)量管理效率、促進(jìn)醫(yī)學(xué)超聲學(xué)科的健康發(fā)展。