Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療難治性產(chǎn)后出血效果及失敗原因分析

高瑜佳 王敬華 廖 娜

江蘇省蘇州市第七人民醫(yī)院(215151)

產(chǎn)后出血為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，難治性產(chǎn)后出血多合并有前置胎盤(pán)、瘢痕子宮史等高危因素，治療比較棘手。動(dòng)脈栓塞術(shù)是當(dāng)前治療難治性產(chǎn)后大出血的常見(jiàn)方法[1]。但有研究報(bào)道，動(dòng)脈栓塞術(shù)在轉(zhuǎn)運(yùn)或手術(shù)過(guò)程中存在大出血的可能[2]。Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管可通過(guò)硅膠球囊壓迫子宮壁達(dá)到止血目的，可實(shí)現(xiàn)壓迫、填塞止血雙重止血功效[3]。當(dāng)前關(guān)于Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療難治性產(chǎn)后大出血的報(bào)道較多，但對(duì)治療失敗原因分析還鮮有報(bào)道。本研究回顧性分析本院行Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療的難治性產(chǎn)后大出血患者臨床資料，總結(jié)分析治療失敗原因，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2016年8月—2018年6月本院收治的難治性產(chǎn)后大出血患者臨床資料102例，患者均行Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療，臨床資料保存完整，產(chǎn)后24h出血量均>1000ml，均經(jīng)按摩或壓迫子宮、使用宮縮劑止血、宮頸裂傷縫合等治療無(wú)效；患者均無(wú)血液系統(tǒng)疾病，排除貧血、乙肝、低蛋白血癥等。根據(jù)行Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管止血是否成功分為成功組和失敗組。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均行常規(guī)止血治療，包括子宮按摩、宮頸裂傷縫合、宮縮劑和止血藥物等對(duì)癥治療無(wú)效，確診為難治性產(chǎn)后出血后，先給與宮頸鉗夾術(shù)治療，而后實(shí)施Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療。Bakri球囊為美國(guó)COOK公司生產(chǎn)，58cm長(zhǎng)可膨脹的雙腔硅膠球囊，最大容量500ml。完善術(shù)前檢查，積極對(duì)癥治療和抗休克治療。陰道分娩產(chǎn)婦在放置球囊前，選擇平臥位或稍至頭低腳高位，固定宮頸，放置球囊后，陰道后穹窿置入紗布條，放置球囊滑脫；剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，用手按壓子宮前后壁，并迅速將球囊從子宮切口放入宮腔或經(jīng)陰道放入，并從陰道口將球囊導(dǎo)管牽出，迅速縫合子宮切口，經(jīng)檢查無(wú)明顯出血后，往球囊中注入。放置后，觀察子宮收縮情況、嚴(yán)密監(jiān)察患者各項(xiàng)生命體征，宮底高度和陰道出血量，預(yù)防宮腔積血，放置球囊24～48h后將球囊取出。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組治療效果(治療后陰道出血量≤50ml/h，子宮質(zhì)硬、收縮良好，出血量逐漸減少或停止，尿量正常，患者各項(xiàng)生命體征恢復(fù)正常為有效，反之為無(wú)效)，比較放置Bakri球囊前合并彌散性血管內(nèi)凝血、休克、輸血和總出血量，放置Bakri球囊后2h出血量、總出血量、球囊內(nèi)充液量、留置時(shí)間、陰道塞紗布和球囊脫落情況，總結(jié)治療失敗原因。

1.4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

102例患者中，Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療成功92例(90.2%)，治療失敗10例(9.8%)。兩組患者一般資料比較無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 治療結(jié)果

治療成功92例中，經(jīng)陰道放置球囊38例，成功35例(92.1%)；經(jīng)腹部放置球囊64例，成功57例(89.1%)，兩種途徑放置Bakri球囊成功率比較無(wú)差異(P>0.05)。治療失敗10例中， 5例患者直接行全子宮切除術(shù)治療， 3例給予宮腔填塞止血治療， 1例行介入手術(shù)治療， 1例球囊脫出再次上球囊治療。

2.3 Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療前后相關(guān)指標(biāo)

Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療前，成功組合并彌散性血管內(nèi)凝血、休克、輸血比例低于失敗組，總出血量少于失敗組(P<0.05)，見(jiàn)表2。Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療后，成功組2h出血量、總出血量均少于失敗組，留置時(shí)間少于失敗組(均P<0.05)，兩組球囊內(nèi)充液量、球囊脫落率和陰道塞紗布率比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療前相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療后相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療失敗原因和補(bǔ)救措施分析

治療失敗10例中，有5例合并前置胎盤(pán)(其中有2例合并胎盤(pán)植入)，有2例再次行宮腔塞紗止血，3例行子宮切除止血；有1例患者高危因素胎盤(pán)早剝，給予球囊填塞治療后，由于宮縮乏力、剝離面出血、球囊脫出導(dǎo)致治療失敗，再次上球囊治療后止血成功；有2例高危因素為瘢痕子宮、子癇前期，由于宮縮乏力、剝離面出血、注液不足導(dǎo)致治療失敗，再次行宮腔塞紗止血；有2例因合并彌散性血管內(nèi)凝血、休克未及時(shí)糾正導(dǎo)致治療失敗，1例行子宮切除，1例行介入治療。

3 討論

難治性產(chǎn)后出血需要采取外科手術(shù)、介入治療甚至是切除子宮處理[4]。子宮切除可以獲得理想的止血效果，但大多育齡期女性難以接受,且會(huì)影響卵巢功能[5]。宮腔填塞法被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)后出血治療中，常規(guī)操作存在填塞不均勻和感染風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致治療效果不佳。Bakri球囊由導(dǎo)管和球囊2個(gè)部分組成，是專(zhuān)為產(chǎn)后子宮出血設(shè)計(jì)的一種球囊導(dǎo)管，將Bakri球囊導(dǎo)管插入子宮水充盈，達(dá)到迅速止血的效果，同時(shí)導(dǎo)管可實(shí)時(shí)、精確測(cè)量出血量，觀察止血效果[6]。本研究Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療成功率為90.2%，經(jīng)陰道放置與經(jīng)腹部放置球囊成功率相當(dāng)，提示Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療難治性產(chǎn)后出血安全可行。

當(dāng)前對(duì)Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療難治性產(chǎn)后出血失敗原因鮮有報(bào)道，本研究將治療失敗10例分析發(fā)現(xiàn)，在行Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療前，治療成功組合并彌散性血管內(nèi)凝血、休克、輸血比例及總出血量少于失敗組，治療后2h出血量、總出血量均少于失敗組，留置時(shí)間少于失敗組。提示術(shù)前合并彌散性血管內(nèi)凝血、休克、術(shù)前輸血可能導(dǎo)致患者Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療失敗的因素。短期內(nèi)大量出血會(huì)消耗纖維蛋白原和凝血因子，從而引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，形成血栓，激發(fā)纖溶亢進(jìn)，使已經(jīng)形成的血栓自溶[7]。因此對(duì)于難治性產(chǎn)后出血合并休克患者，應(yīng)該在積極給予止血治療的同時(shí)，抗休克治療，盡量恢復(fù)有效組織灌溉，改善組織細(xì)胞氧供[8]。術(shù)前輸血說(shuō)明患者失血量過(guò)多，因此可能導(dǎo)致手術(shù)治療失敗。失敗中有5例合并前置胎盤(pán)(其中有2例合并胎盤(pán)植入)。國(guó)外研究報(bào)道，Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療前置胎盤(pán)剖宮術(shù)中出血的有效率為80%～100%[9]。李惠芬[10]將Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療治療中央型前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血，可顯著縮短患者手術(shù)時(shí)間、止血時(shí)間，減少術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、輸血量，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高。有學(xué)者提倡在前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防性使用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管。國(guó)外研究表明預(yù)防性應(yīng)用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管可顯著減少前置胎盤(pán)產(chǎn)婦子宮切除率和產(chǎn)后出血量，即便治療失敗也可以起到暫時(shí)壓迫止血的效果[11]。但本研究中，5例前置胎盤(pán)患者有2例再次行宮腔塞紗止血，有3例行子宮切除止血，子宮切除率仍然高，尤其有2例患者合并有胎盤(pán)植入，胎盤(pán)植入組織范圍廣，部分深入至膀胱，難以完全清除，胎盤(pán)殘留導(dǎo)致出血不止，最終被迫行子宮切除治療。因此在臨床中，對(duì)于胎盤(pán)植入不能完全清除的患者，可直接考慮行子宮切除治療；確定胎盤(pán)清除完全的，可以行Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療。本研究有1例患者由于剝離面出血、球囊脫出導(dǎo)致治療失敗，再次上球囊治療后止血成功；有2例患者由于宮縮乏力、剝離面出血、注液不足導(dǎo)致治療失敗，再次行宮腔塞紗止血；有2例患者因合并彌散性血管內(nèi)凝血、休克未及時(shí)糾正導(dǎo)致治療失敗，1例行子宮切除，1例行介入治療。因此，在行Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療時(shí)，還應(yīng)該結(jié)合紗布填塞，避免球囊脫出，在積極止血的同時(shí)做好抗彌散性血管內(nèi)凝血和休克治療。

綜上所述，Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療難治性產(chǎn)后出血效果確切，胎盤(pán)植入、球囊脫出、注液不足、彌散性血管內(nèi)凝血、休克未及時(shí)糾正可能是導(dǎo)致Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療失敗的原因，臨床對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)引起重視。對(duì)于合并前置胎盤(pán)患者，可考慮在術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用Bakri子宮填塞球囊導(dǎo)管治療。