無痛經(jīng)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫臨床特點(diǎn)分析

張 文 李曉燕 陳思凱 谷智越 冷金花

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院(100730)

子宮內(nèi)膜異位癥是一種常見良性疾病，累及10%～15%的育齡期女性[1]。其中卵巢最易被異位內(nèi)膜侵犯，形成卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(巧克力囊腫)，約20%～40%子宮內(nèi)膜異位癥患者合并巧克力囊腫[2]。卵巢巧克力囊腫的治療主要分為藥物治療及手術(shù)治療，手術(shù)治療又包括保守性手術(shù)及根治性手術(shù)。保守手術(shù)的主要缺點(diǎn)在于術(shù)后復(fù)發(fā)。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡術(shù)后巧克力囊腫的復(fù)發(fā)率為19%～50%[3-5]。識(shí)別具有復(fù)發(fā)高危因素的患者，可以指導(dǎo)圍手術(shù)期的處理，進(jìn)而減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究的提出基于如下兩方面：第一，巧克力囊腫的主要臨床表現(xiàn)之一是痛經(jīng)，但是尚有一部分患者并無痛經(jīng)表現(xiàn)，現(xiàn)有研究都集中于研究巧克力囊腫的臨床特點(diǎn)等[4，6-10]，但是并未針對(duì)無痛經(jīng)的巧克力囊腫這一特殊群體進(jìn)行研究；第二，復(fù)發(fā)是巧克力囊腫保守性手術(shù)的主要顧慮，目前有關(guān)復(fù)發(fā)的研究，隨訪時(shí)間大多不超過5年。基于上述兩點(diǎn)，本研究選取無痛經(jīng)的巧克力囊腫患者且隨訪時(shí)間超過5年者作為研究對(duì)象，探討臨床特點(diǎn)及隨訪結(jié)局。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2008年11月—2012年12月在本院行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)的患者；②病理證實(shí)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；③無痛經(jīng)；④有完整手術(shù)記錄(異位內(nèi)膜的部位、數(shù)目、大小、粘連程度等， 從而判定r-ASRM分期)；⑤隨訪滿5年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并卵巢惡性腫瘤、交界性腫瘤；②雙側(cè)附件切除術(shù)。本研究獲得了北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 研究指標(biāo)

收集每位患者的如下信息：年齡，孕次、產(chǎn)次、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、主訴、是否有性交痛、是否有慢性盆腔痛、是否有排便痛、是否有肛門墜脹、是否有術(shù)前不孕、CA125水平、既往是否有巧克力囊腫手術(shù)史、既往是否有盆腔手術(shù)史、是否術(shù)前用藥、囊腫側(cè)別(單側(cè)或雙側(cè))、囊腫最長徑(如果為雙側(cè)巧克力囊腫，則取雙側(cè)囊腫最長徑線中較長的一條徑線)、是否合并肌瘤、是否合并腺肌癥、是否合并其他類型的內(nèi)異癥、r-ASRM分期、囊腫手術(shù)方式(卵巢囊腫剔除或附件切除)、是否術(shù)后用藥、隨訪時(shí)間、是否復(fù)發(fā)及是否術(shù)后妊娠。復(fù)發(fā)的定義為術(shù)后超聲檢查發(fā)現(xiàn)新的卵巢巧克力囊腫(無回聲區(qū)內(nèi)有密集光點(diǎn))。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以有效百分比表示。

2 結(jié)果

共納入85例患者，年齡33.4±5.9歲(21～48歲)；BMI(21.1±2.6)kg/m2(16.6～30.5kg/m2)。7例術(shù)前不孕患者中，6例原發(fā)不孕，1例繼發(fā)不孕。48例(56.5%)為單側(cè)囊腫，左側(cè)27例(31.8%)，右側(cè)21例(24.7%)。所有患者均接受了腹腔鏡手術(shù)，合并有腹膜內(nèi)異癥及深部浸潤型內(nèi)異癥(DIE)，同時(shí)行異位病灶切除術(shù)?；颊咧?，I期1例，II期2例，考慮到I期及II期患者病例較少，因此將兩者合并納入分析。見表1。

所有患者均參與了術(shù)后長期隨訪，隨訪時(shí)間(84.3±15.3)個(gè)月(60～111個(gè)月)。78例術(shù)后用藥，其中，52例(61.2%)行促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)治療，治療時(shí)間為3～6個(gè)月；8例(9.4%)行口服避孕藥治療，治療時(shí)間為3～18個(gè)月；2例(2.4%)行曼月樂治療；16例(18.8%)行曼月樂聯(lián)合GnRH-a治療。此外，在術(shù)后用藥的患者中，將未使用曼月樂者歸為短期用藥者，使用曼月樂者歸為長期用藥者，分析結(jié)果見表2。隨訪中，4例復(fù)發(fā)，均為超聲證實(shí)的復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為術(shù)后44.5個(gè)月(24～55個(gè)月)。妊娠情況見表2，術(shù)后妊娠的中位時(shí)間為18個(gè)月(3～95個(gè)月)；此外，7例術(shù)前不孕患者中，4例術(shù)后自然受孕，手術(shù)至妊娠的時(shí)間為4～43個(gè)月不等。見表2。

表1 無痛經(jīng)巧克力囊腫患者一般情況

表2 無痛經(jīng)巧克力囊腫患者診治及隨訪情況

GnRH-a: 促性腺激素釋放激素類似物 DIE:深部浸潤型內(nèi)異癥

3 討論

本研究描述了無痛經(jīng)癥狀的巧克力囊腫的特點(diǎn)。本研究的主要發(fā)現(xiàn)：患者雖無痛經(jīng)，但是仍可伴有性交痛、慢性盆腔痛、排便痛及肛門墜脹感；該類患者也常合并其他類型的內(nèi)膜異位癥，合并腹膜內(nèi)異癥或DIE者可高達(dá)74.1%；絕大多數(shù)無痛經(jīng)的巧克力囊腫患者的r-ASRM分期為III期或者IV期，該類患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為4.7%，其術(shù)后妊娠率可達(dá)42.4%。

疼痛是內(nèi)異癥最重要的臨床癥狀，約70%～80%的內(nèi)膜異位癥患者有不同程度不同部位的疼痛[11]，如痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛(CPP)、排便痛、肛門墜脹。目前內(nèi)膜異位癥疼痛的發(fā)生機(jī)制尚不清楚。有研究結(jié)果表明，不同部位內(nèi)膜異位癥病灶組織中神經(jīng)纖維的數(shù)目不同。其中宮骶韌帶內(nèi)膜異位癥病灶中神經(jīng)纖維的數(shù)目與痛經(jīng)關(guān)系最密切，與CPP程度有相關(guān)性；直腸子宮陷凹以及陰道直腸隔內(nèi)異癥病灶中神經(jīng)纖維的數(shù)目與肛門墜脹、性交痛有密切相關(guān)性；卵巢內(nèi)異癥病灶中的神經(jīng)纖維數(shù)目與痛經(jīng)程度無明顯相關(guān)性，此外，病灶組織中神經(jīng)纖維數(shù)目與r-ASRM臨床分期無關(guān)[12]。據(jù)此，結(jié)合本研究，巧克力囊腫常合并其他類型的內(nèi)膜異位癥，如腹膜內(nèi)異癥或DIE，所以在無痛經(jīng)的巧克力囊腫患者中，仍可出現(xiàn)性交痛、慢性盆腔痛、排便痛及肛門墜脹感等；同時(shí)，神經(jīng)纖維數(shù)目與臨床分期無關(guān)，因此可以解釋本研究中患者雖無痛經(jīng)，但是臨床分期卻很高 。此現(xiàn)象還可用如下原因解釋，r-ASRM臨床分期主要依據(jù)病灶大小、粘連范圍及程度，未納入對(duì)疼痛程度的評(píng)估及病灶分布的評(píng)估。

總之，本文分析發(fā)現(xiàn)巧克力囊患者仍可有性交痛、慢性盆腔痛、排便痛及肛門墜脹感等，常易合并其他類型的盆腔內(nèi)膜異位癥，臨床分期較高。