協(xié)同護(hù)理模式在老年難治性鼻出血術(shù)后健康宣教中的應(yīng)用

代妮 齊斐 丁鋒

430012武漢市漢口醫(yī)院，湖北武漢

鼻出血是常見(jiàn)急癥之一，多見(jiàn)于老年人。因老年人體質(zhì)較弱，外界氣候的變化或全身性疾病均可引起鼻出血，出血點(diǎn)多位于鼻腔后部，不易看清，且出血兇猛、量大，不易止血，常具有“難治性鼻出血”的特征[1]。鼻腔填塞是治療鼻出血的有效方法，但術(shù)后鼻腔及頭部脹痛、鼻塞等強(qiáng)烈的不適感，易使患者產(chǎn)生煩躁、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響治療效果和生活質(zhì)量[2]。因此，適當(dāng)?shù)淖o(hù)理工作模式對(duì)老年難治性鼻出血的治療非常重要。協(xié)同護(hù)理模式(CCM)是緊密聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬的一種以患者、家屬自我護(hù)理為中心的新型健康護(hù)理模式。在責(zé)任制護(hù)理的基礎(chǔ)上，通過(guò)調(diào)動(dòng)患者家屬參與到醫(yī)療護(hù)理中，提升患者家屬護(hù)理能力，在醫(yī)護(hù)人員與患者家屬中建立良好的護(hù)理配合關(guān)系，強(qiáng)化護(hù)理協(xié)同作用，從而提高患者院內(nèi)治療效果及院外預(yù)后水平[3-4]。同時(shí)可加強(qiáng)患者、家屬和醫(yī)護(hù)人員之間的交流，建立更好的信任關(guān)系。本研究以老年難治性鼻出血患者為例，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施CCM，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2014年6月-2016年10月收治老年難治性鼻出血患者60例，男42例，女18例；年齡60～86 歲，平均(69.82±6.13)歲；均為單側(cè)鼻腔出血，左側(cè)34 例，右側(cè)26 例；所有患者均有確診的高血壓和(或)糖尿病史；無(wú)鼻部腫瘤、血液系統(tǒng)疾病史，凝血功能、血小板計(jì)數(shù)正常，排除手術(shù)或外傷性出血。剔除標(biāo)準(zhǔn)：有精神類疾病史、在服用影響精神活動(dòng)的藥物、不能有效完成問(wèn)卷的患者。2014年6月-2015年6月收治老年難治性鼻出血患者27 例作為對(duì)照組，男19 例，女8例，年齡61～82 歲，平均(70.37±5.54)歲；2015年7月-2016年10月收治老年難治性鼻出血患者33例作為CCM組，男23 例，女10 例，年齡60～86 歲，平均(69.36±6.62)歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

方法：⑴手術(shù)方式：患者均在鼻內(nèi)鏡下用藻酸鈣敷料行鼻腔填塞治療。術(shù)后控制血壓、血糖，給予生理性海水噴霧，促其融化，待鼻出血完全停止3～4 d，在鼻內(nèi)鏡下清理藻酸鈣敷料。⑵護(hù)理方式：①對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理方法，給予疏導(dǎo)心理，避免患者緊張，宣教鼻出血的基本知識(shí)，調(diào)整室內(nèi)溫度和濕度，囑患者取半坐臥位，頭偏向一側(cè)，將口內(nèi)血液和分泌物吐出，加強(qiáng)口腔護(hù)理；預(yù)防感染治療，給予流質(zhì)或半流質(zhì)、清淡的冷飲食，禁煙酒，保持大小便通暢，注意保暖，避免感冒。②CCM 組：在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施CCM。具體方法為：a.協(xié)同評(píng)估指導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士了解患者的基本病情，了解患者對(duì)鼻出血合并高血壓或糖尿病治療的認(rèn)知水平并糾正錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)和態(tài)度等，評(píng)估患者的自我護(hù)理能力和心理狀況；向患者、家屬講解CCM 的方法，與患者和家屬建立信任、協(xié)同的關(guān)系。b.協(xié)同情感支持指導(dǎo)：鼓勵(lì)家人經(jīng)常探視患者，給予更多的照顧和關(guān)愛(ài)，讓患者感知家人的親情，保持良好的心態(tài)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。c.協(xié)同督導(dǎo)用藥指導(dǎo)：告知患者及家屬堅(jiān)持服用降壓藥、降糖藥的重要性，不能隨意增減藥量，為患者服藥設(shè)置提醒，共同督促其遵醫(yī)囑用藥，以保持血壓、血糖的穩(wěn)定。d.協(xié)同生活照顧指導(dǎo)：向患者及家屬講解治療計(jì)劃、預(yù)期療效及注意事項(xiàng)，客觀分析病情及治療情況，指導(dǎo)家屬觀察患者血壓、血糖、出血量、脈搏及膚色等變化，引導(dǎo)患者家屬自覺(jué)參與健康照顧，提高照顧能力。e.協(xié)同心理指導(dǎo)：了解患者心理狀態(tài)的變化，與家屬溝通并告知其在照顧的過(guò)程中要理解患者，幫助患者建立良好的社會(huì)、家庭支持系統(tǒng)，提供必要的心理支持。

評(píng)估方法：①比較兩組患者的一次性治愈率。②比較兩組患者滿意度，總滿意度=(滿意+較滿意)/總例數(shù)×100%。③術(shù)后第2 天，采用視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分記錄鼻腔填塞期的不適程度：輕度1～4 分，中度5～7 分，重度8～10 分；采用Zung焦慮自評(píng)量表(SAS)測(cè)定患者焦慮程度，包括15 項(xiàng)正向評(píng)分(依次評(píng)1、2、3、4 分)、5 項(xiàng)負(fù)向評(píng)分(依次評(píng)4、3、2、1 分)，總分≥40 分定義為焦慮狀態(tài)。④比較患者入院時(shí)與出院前的血壓、血糖。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組一次性治愈率的比較：兩組行鼻內(nèi)鏡下藻酸鈣敷料填塞后，對(duì)照組一次性治愈率為77.78%(21/27)，CCM 組一次性治愈率為90.91%(30/33)。CCM 組較對(duì)照組高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.11，P＞0.05)。

兩組滿意度、不適感及焦慮度的比較：兩組滿意度、不適感VAS 評(píng)分和SAS 評(píng)分結(jié)果：CCM 組總滿意度100%(33/33)，高于對(duì)照組的81.48%(22/27)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.46，P＜0.05)；SAS≥40 分的患者，CCM 組明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.26，P＜0.01)；鼻腔填塞期VAS 評(píng)分CCM 組較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.243，P＜0.05)；CCM 組SAS 評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.487，P＜0.05)，見(jiàn)表1。

兩組血壓和血糖的比較：兩組入院時(shí)收縮壓、舒張壓、血糖及出院時(shí)收縮壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；CCM 組出院時(shí)舒張壓、血糖均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組和CCM 組出院時(shí)血壓、血糖均較入院時(shí)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

兩組入院及出院時(shí)高血壓、高血糖的數(shù)量變化情況比較：兩組入院時(shí)高血壓、高血糖患者數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；出院時(shí)高血壓、高血糖患者數(shù)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。兩組出院時(shí)患者血壓、血糖降至正常范圍內(nèi)的數(shù)量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表3。

討 論

難治性鼻出血是指經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查未明確出血點(diǎn)，經(jīng)規(guī)范的鼻腔填塞后仍未有效控制的鼻出血，多為動(dòng)脈出血，常見(jiàn)于老年人。老年人常有高血壓、糖尿病等慢性疾病，鼻黏膜萎縮，血管壁變薄，血管硬化、彈性降低、脆性增加，當(dāng)情緒波動(dòng)、天氣變化、勞累或血壓未有效控制時(shí)，血壓突然升高，易致鼻腔內(nèi)血管破裂而出血，一旦出血，量大且反復(fù)出血，易致嚴(yán)重貧血、休克，甚至窒息，危及生命[5-6]。因此，做好鼻出血患者的護(hù)理工作，對(duì)于鼻出血的治療及并發(fā)癥的預(yù)防具有非常重要的意義。

CCM 改變了傳統(tǒng)護(hù)理模式和“灌輸式”健康宣教模式，更加注重護(hù)理人員與患者及家屬的交流、協(xié)作，被動(dòng)服務(wù)變?yōu)橹鲃?dòng)服務(wù)，依賴性護(hù)理變?yōu)橹鲃?dòng)性自我護(hù)理，可提高患者的主觀能動(dòng)性，從而提高患者的自我護(hù)理能力[7]。

醫(yī)護(hù)人員在處理鼻出血的時(shí)候要鎮(zhèn)定自如，不能驚慌失措，要有條不紊地對(duì)患者進(jìn)行檢查和治療，盡快控制出血。通過(guò)實(shí)施CCM，有助于患者家屬也做到盡可能地鎮(zhèn)定，避免患者因周圍的緊張氣氛而加重出血，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者要有充分的理解和同情心，對(duì)患者因緊張或缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)而出現(xiàn)的失常行為予以諒解，安慰患者，不可訓(xùn)斥或埋怨患者，不在患者旁談?wù)摫浅鲅膰?yán)重性和不良后果，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行精神療法，消除患者的心理障礙[8]。同時(shí)，患者能感受到醫(yī)護(hù)人員的貼心關(guān)懷，拉近了醫(yī)護(hù)人員與患者的距離，使雙方配合更加默契，可提高患者的滿意度。本研究中，CCM 組總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明CCM 可提高患者滿意度。

藻酸鈣敷料與血液或創(chuàng)面接觸時(shí)，敷料中的Ca2+會(huì)與創(chuàng)面上的血清或滲出液中的Na+交換，有加快紅細(xì)胞、血小板的黏附聚集而促進(jìn)止血的作用，同時(shí)敷料局部溶解形成凝膠，為鼻黏膜的愈合提供了濕潤(rùn)環(huán)境，對(duì)鼻黏膜有保護(hù)作用。但是，敷料對(duì)創(chuàng)面的壓力隨著敷料的溶解而逐漸減小，當(dāng)患者因鼻部不適而出現(xiàn)煩躁、易怒等不良情緒時(shí)，導(dǎo)致血壓增高而再次出血[9]，因此術(shù)后護(hù)理須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、控制血壓。本研究中，通過(guò)實(shí)施CCM，患者及家屬對(duì)鼻出血的相關(guān)診療知識(shí)均有了更深入的認(rèn)識(shí)，親情的關(guān)懷使患者保持了良好的心態(tài)，CCM 組VAS 評(píng)分及SAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，CCM 組SAS≥40 分的患者比例明顯低于對(duì)照組減少了不良情緒的影響，也證實(shí)了CCM 較常規(guī)護(hù)理有助于改善患者的焦慮狀態(tài)[10]。同時(shí)，患者經(jīng)心內(nèi)科或內(nèi)分泌科會(huì)診后，實(shí)施CCM 的患者家屬對(duì)患者使用降壓藥或降糖藥的監(jiān)督更加有力，使患者的血壓或血糖保持相對(duì)穩(wěn)定，出院時(shí)CCM 組血壓、血糖控制情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，因此CCM 組一次性治愈率高于對(duì)照組。也有研究表明[11-12]，CCM 可有效輔助老年糖尿病患者的臨床治療，有效提高患者生活質(zhì)量和依從性，逐步改善血糖值，從而提高臨床療效，同時(shí)，良好的家庭支持可有效抑制心血管疾病的進(jìn)展。

通過(guò)實(shí)施CCM，家屬對(duì)鼻出血的相關(guān)知識(shí)有更加深刻的認(rèn)識(shí)，可隨時(shí)囑患者將口中的血液或分泌物吐入痰杯中，切勿咽下，一方面便于醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確評(píng)估出血量，另一方面避免造成胃腸不適。家屬隨時(shí)叮囑患者注意保暖，避免因受涼后鼻腔黏膜充血、發(fā)熱、打噴嚏、咳嗽等導(dǎo)致再次鼻出血。家屬予以合理飲食，準(zhǔn)確了解患者大便情況，可避免長(zhǎng)期便秘導(dǎo)致腸道毒素吸收而影響凝血功能和血管張力，避免用力大便等造成再次出血。老年人視力、聽(tīng)力、感覺(jué)功能均有不同程度的下降，表達(dá)能力差，行動(dòng)不便，對(duì)事物反應(yīng)遲鈍，記憶力減退，應(yīng)有家屬的陪伴與照顧?？擅芮杏^察患者的唇部顏色、血壓、呼吸等變化，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血，避免造成嚴(yán)重后果。如有胸悶、憋氣、心前區(qū)不適，可及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行及時(shí)處理，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員也要加強(qiáng)巡視，及時(shí)評(píng)估患者的病情[13]。

住院期間實(shí)施CCM 對(duì)患者可產(chǎn)生有利影響，也有利于改善醫(yī)患關(guān)系，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。患者出院后，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)隨訪，增強(qiáng)溝通，了解患者出院后在家的血壓、血糖及有無(wú)再次出血等情況，繼續(xù)實(shí)施CCM，有利于提高患者的依從性，將會(huì)為患者帶來(lái)更大的收益。

表1 兩組滿意度、VAS及SAS評(píng)分結(jié)果比較

表2 兩組血壓及血糖比較(±s)

表2 兩組血壓及血糖比較(±s)

注：與入院時(shí)比較，?P＜0.05。

組別入院血壓(mmHg)入院血糖(mmol/L)出院血壓(mmHg)出院血糖(mmol/L)收縮壓舒張壓收縮壓舒張壓對(duì)照組144.70±18.8493.93±12.947.37±2.17134.63±12.85?87.33±8.01?5.91±0.94?CCM組143.09±19.6994.12±12.856.92±2.48129.73±9.33?81.21±5.59?5.23±0.52?t 0.3220.0580.7371.7093.4773.498 P 0.7490.9540.4640.0930.0010.001

表3 兩組高血壓及高血糖數(shù)量變化情況(n)