康柏西普聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝治療進(jìn)展型糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床療效評(píng)價(jià)*

王 勇，王 景，安 明

（1.青島魯東眼科醫(yī)院，山東 青島 266000； 2.青島福柏眼科醫(yī)院，山東 青島 266000； 3.山東省青島市市立醫(yī)院眼科，山東 青島 266000）

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）是導(dǎo)致視力喪失或失明的重要誘因［1］。DR發(fā)病率較高，由于發(fā)病區(qū)域十分特殊，若治療不及時(shí)可能嚴(yán)重危及患者的視力健康。全視網(wǎng)膜光凝（PRP）是治療進(jìn)展型DR的推薦術(shù)式，是通過(guò)手術(shù)方案降低視網(wǎng)膜內(nèi)微血管氧耗，有效改善其缺氧狀態(tài)，并可確保中心凹的所需氧供［2-3］。但單用PRP治療進(jìn)展型DR可能會(huì)出現(xiàn)前房炎癥和高眼壓，以及角膜水腫和新生血管增生等并發(fā)癥?？蛋匚髌諡橐环N最新研制的融合蛋白，對(duì)血管新生具有較好的抑制作用，可阻斷經(jīng)血管內(nèi)皮類生長(zhǎng)因子所介導(dǎo)的有關(guān)信號(hào)傳遞，從而抑制病變新生血管的生長(zhǎng)，最終治療多類眼底新生血管類疾?。?］。本研究中采用康柏西普聯(lián)合PRP治療進(jìn)展型DR，療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》中進(jìn)展型DR的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，且均為單眼發(fā)??；年齡不小于40歲；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及批準(zhǔn)，患者知情并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他眼部或視力疾??；接受過(guò)眼底治療；存在心、肝、腎等臟器功能障礙；妊娠期或哺乳期；惡性腫瘤；感染性或免疫疾病。

病例選擇與分組：選取2016年5月至2017年5月在青島魯東眼科醫(yī)院就診的進(jìn)展型DR患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各60例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=60）

1.2 方法

兩組患者均給予PRP治療，采用美國(guó)Novus Spectra激光機(jī)，若合并黃斑水腫，則先實(shí)施黃斑格柵樣光凝，激光波長(zhǎng)選擇577 nm。PRP術(shù)式的激光波長(zhǎng)選擇532 nm，直徑為 200 ～300 μm，設(shè)置曝光時(shí)間為 0.2 ～0.3 s，且光斑功率為200 mW。操作時(shí)先針對(duì)玻璃體積血但未遮擋區(qū)域進(jìn)行光凝，使得光斑間的間隔為1個(gè)光斑的直徑，待積血被吸收后，以3～4次完成光凝，但需確保2次光凝間隔為1周，且總有效光凝量為1200～1500點(diǎn)。觀察組患者在PRP治療前1周予康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20130012，規(guī)格為每支10 mg∶0.2 mL）球內(nèi)注射，常規(guī)進(jìn)行眼部表面的麻醉和消毒，而后給予生理鹽水沖洗。操作時(shí)以1 mL注射器抽取0.05 mL藥液，從顳上象限角的鞏膜緣約3.5 mm區(qū)域穿刺并緩慢注入玻璃體腔中，待推注完成后將針頭拔出。以棉簽輕壓注射針眼1～2 min，再予妥布霉素地塞米松眼膏（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020496，規(guī)格為每支3 g∶妥布霉素9 mg∶地塞米松3 mg）包扎眼，視情況給予3 d抗生素預(yù)防感染。治療后根據(jù)醫(yī)囑定期復(fù)診。兩組均隨訪1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：治療前及治療后1個(gè)月采用SPECTRALIS OCT型光學(xué)相干斷層掃描儀（德國(guó)Heidelberg公司）檢測(cè)視神經(jīng)纖維層（RNFL），從上方、下方、顳側(cè)、鼻側(cè)環(huán)狀區(qū)、全周360°等方面檢測(cè)，圍繞視盤四周視網(wǎng)膜進(jìn)行環(huán)形掃描，得到以視盤為中心，且半徑為1.73 mm的各方向的RNFL厚度，并記錄黃斑厚度及RNFL。分別在治療前及治療后1周、2周、1個(gè)月以視力表檢測(cè)視力情況。

療效判定［6］：顯效，患者視力進(jìn)步超過(guò)2行，且眼底出血的滲出性病變存在明顯好轉(zhuǎn)；有效，患者視力進(jìn)步1～2行，且眼底出血的滲出性病變有所改善；無(wú)效，患者視力無(wú)改變，且眼底出血的滲出性病變未改善，甚至加重。以前兩者合計(jì)為總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，計(jì)算F值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表5。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n=60］

表3 兩組患者視力情況和黃斑厚度比較（± s，n=60）

表3 兩組患者視力情況和黃斑厚度比較（± s，n=60）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與治療后1周比較，△P＜0.05；與治療后 2 周比較，#P ＜0.05。

組別 視力情況 黃斑厚度（μm）治療前 治療后1周 治療后2周 治療后1個(gè)月 治療前 治療后觀察組對(duì)照組t值P值0.08±0.010.08±0.020.0001.0000.24±0.07*0.21±0.06*2.5210.0130.28±0.07*△0.23±0.04*△4.8040.0000.32±0.04*△#0.28±0.08*△#3.4640.001367.53±36.99369.45±41.060.2690.788233.58±23.64*248.79±25.20*3.4100.001

表4 兩組患者RNFL厚度對(duì)比（± s，μm，n=60）

表4 兩組患者RNFL厚度對(duì)比（± s，μm，n=60）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。

上方 下方 顳側(cè) 鼻側(cè)環(huán)狀區(qū) 全周360°組別觀察組對(duì)照組t值P值治療前158.26 ±23.54159.17 ±24.330.2080.835治療后121.47 ±20.26*138.56 ±21.43*4.4890.000治療前187.66 ±26.38187.59 ±28.200.0140.989治療后131.60 ±21.29*149.37 ±23.55*4.3360.000治療前93.88 ±10.2493.96 ±11.390.0400.968治療后72.53 ±10.37*78.25 ±11.48*2.8640.005治療前123.65±18.85120.38±21.280.8910.375治療后81.27 ±11.34*90.14 ±13.06*3.9720.000治療前158.89 ±19.64159.23 ±23.080.0870.931治療后107.45 ±21.22*121.57 ±19.63*3.7840.000

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%），n=60］

3 討論

DR為主要發(fā)生于視網(wǎng)膜的微血管病變，主要特征是眼部血管的通透性變大，存在眼出血和脂質(zhì)滲出，并可在視網(wǎng)膜及玻璃體的后界膜表層出現(xiàn)因血管閉合所介導(dǎo)的新生血管發(fā)展癥狀［7］，患者常會(huì)出現(xiàn)退行性視力下降。康柏西普是近年來(lái)研制的可治療濕性老年型黃斑變性及視網(wǎng)膜的靜脈阻塞相關(guān)眼病的新型藥物，主要是一種通過(guò)中國(guó)倉(cāng)鼠的卵巢細(xì)胞表達(dá)系統(tǒng)生產(chǎn)的重組融合蛋白，對(duì)視力的改善效果較好，且其作為抗血管內(nèi)皮有關(guān)生長(zhǎng)因子的一類融合蛋白，可抑制機(jī)體內(nèi)病理性血管的形成，對(duì)于眼部微血管病變也有較好的改善效果［8］。

本研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），提示觀察組療效明顯更高。分析原因，可能與聯(lián)用治療發(fā)揮了協(xié)同增效作用等因素有關(guān)。PRP主要通過(guò)促使進(jìn)展型DR患者的視網(wǎng)膜產(chǎn)生輕度萎縮，減少氧耗，并使無(wú)灌注區(qū)所含新生血管刺激因子形成下降，從而達(dá)到穩(wěn)定其視網(wǎng)膜病變及保護(hù)剩余視力的作用［9］?？蛋匚髌兆鳛樾滦涂寡軆?nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）性融合蛋白，是當(dāng)前作用效果最強(qiáng)的一類促血管生成因子，能激活眼部血管內(nèi)皮細(xì)胞中有關(guān)基因的表達(dá)，以強(qiáng)化內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促使新生血管產(chǎn)生［10］。進(jìn)展型DR的發(fā)病機(jī)制與血清VEGF水平的增加及由此引起的血管異常性增生有關(guān)。因此，聯(lián)用康柏西普能抑制VEGF與有關(guān)受體的競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合，抑制新生血管的產(chǎn)生，最終發(fā)揮更好的治療作用［11］。本研究中發(fā)現(xiàn)，治療后，觀察組患者的RNFL厚度和黃斑厚度均明顯低于對(duì)照組，且治療后1周、2周及1個(gè)月的視力較對(duì)照組均明顯升高（P＜0.05），提示觀察組患者的癥狀體征及視力改善情況明顯更好?？赡芘c該組加用康柏西普后產(chǎn)生了較好的藥物作用機(jī)制有關(guān)?？蛋匚髌漳軠p少進(jìn)展型DR患者的血管通透性，改善視網(wǎng)膜充血的癥狀，提升視網(wǎng)膜自身的抗?fàn)坷?，加之新生血管膜不斷收縮，有效減少了其與視網(wǎng)膜間的黏附面積，還可降低血管滲漏的概率，緩解視網(wǎng)膜的水腫癥狀，致使增殖膜和視網(wǎng)膜之間的粘連疏松，最終有效改善進(jìn)展型DR患者的癥狀體征及視力［12］。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)（P＞0.05），提示聯(lián)合治療安全性較高?？蛋匚髌帐菓{借一級(jí)動(dòng)力學(xué)方式被機(jī)體清除，親和力較強(qiáng)，其部分蛋白片段能促使藥代動(dòng)力學(xué)的特性發(fā)生變化，明顯延長(zhǎng)藥物半衰期，且清除速率相對(duì)減慢，不會(huì)明顯增加藥物毒副作用，因此用藥的安全性較高［13］。劉三梅等［14］研究指出，應(yīng)用康柏西普不僅不會(huì)增加不良反應(yīng)，反而會(huì)緩解由眼科手術(shù)引起的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管出血等癥狀。

綜上所述，康柏西普聯(lián)合PRP術(shù)式治療進(jìn)展型DR療效較好，可有效改善患者的癥狀體征及視力，安全性較高，值得推廣。