《2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)慢性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和管理指南》
——老年慢性冠狀動(dòng)脈綜合征管理解讀

王昊 劉梅林

冠狀動(dòng)脈疾病（coronary artery disease，CAD）是一種嚴(yán)重威脅人類，特別是中老年人健康的常見疾病。2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）發(fā)布了《2019年ESC慢性冠狀動(dòng)脈綜合征（chronic coronary syndrome，CCS）診斷和管理指南》（以下簡(jiǎn)稱《2019年CCS指南》）［1］，該指南是在《2013年ESC穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾?。╯table coronary artery disease，SCAD）管理指南》（以下簡(jiǎn)稱《2013年SCAD指南》）［2］的基礎(chǔ)上，結(jié)合近年臨床證據(jù)做出的重要更新。《2019年CCS指南》首次將SCAD修正為CCS。強(qiáng)調(diào)根據(jù)CAD的臨床表現(xiàn)將患者分為急性冠狀動(dòng)脈綜合征和CCS?！?019年CCS指南》擴(kuò)大了CCS的覆蓋人群，并給出了CCS的常見分型。還進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了微循環(huán)的概念，把平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)仍列為首選診斷手段（Ⅰ，B），把冠狀動(dòng)脈CT列入Ⅰ級(jí)推薦（Ⅰ，B）；推薦對(duì)高或中缺血、無高出血風(fēng)險(xiǎn)的CCS患者給予抗血小板聯(lián)合抗凝治療的抗栓新方案（Ⅱ，A）。本文對(duì)老年CCS相關(guān)的更新進(jìn)行解讀。

1 注重生活方式調(diào)整

《2019年CCS指南》仍強(qiáng)調(diào)生活方式改變對(duì)CCS管理的重要作用，推薦CCS患者（特別是老年患者）每年接種流感疫苗，從而更好地預(yù)防急性心肌梗死、改善心力衰竭預(yù)后并降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，B）。與《2013年SCAD指南》相比，《2019年CCS指南》基于近年積累的證據(jù)指出了接種流感疫苗的預(yù)后價(jià)值，并給出了推薦級(jí)別和證據(jù)等級(jí)。

2 老年CCS患者的血壓管理

高血壓病是最常見的心血管危險(xiǎn)因素，與CCS密切相關(guān)。薈萃分析表明，收縮壓每降低10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），CAD風(fēng)險(xiǎn)可降低17%［3］。與《2018年ESC/歐洲高血壓學(xué)會(huì)動(dòng)脈高血壓管理指南》［4］一致，《2019年CCS指南》推薦正在接受降壓治療的老年患者（年齡≥65歲），收縮壓目標(biāo)范圍為130～140 mmHg（Ⅰ，A）；對(duì)于年齡≥80歲的老年患者，高血壓的閾值定義為收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg（表1）。與《2013年SCAD指南》相比，《2019年CCS指南》提出了對(duì)老年患者血壓管理的建議。

表1 不同血壓測(cè)量方式下高血壓的診斷閾值

3 老年CCS患者的管理

CAD的發(fā)病率和患病率隨增齡升高。年齡＞75歲的老年患者CCS的發(fā)病率和死亡率最高，尤其在有合并癥（高血壓病、糖尿病、慢性腎病等）的患者中［5］。盡管老年人群CAD患病率不斷增加，目前臨床試驗(yàn)中仍存在老年患者人數(shù)較少、診治不足的問題。

老年CCS患者常因癥狀不典型導(dǎo)致診治延誤。因可能的并發(fā)癥（如出血、腎功能衰竭和神經(jīng)損傷），老年CCS患者的藥物和介入治療更為復(fù)雜?！?019年CCS指南》建議介入治療時(shí)盡量經(jīng)橈動(dòng)脈入徑以減少穿刺部位并發(fā)癥。還指出與裸金屬支架相比，藥物洗脫支架聯(lián)合短時(shí)程雙聯(lián)抗血小板治療在老年患者中具有更好的安全性和療效（表2）。

表2 《2019年CCS指南》對(duì)老年患者的建議

4 結(jié)語

《2019年CCS指南》進(jìn)行了重要更新，補(bǔ)充了老年人的相關(guān)證據(jù)。在借鑒指南的同時(shí)，應(yīng)充分結(jié)合我國老年人群的特點(diǎn)制定診治方案。期待我國老年人群CCS的高質(zhì)量臨床證據(jù)。