重癥急性胰腺炎的微創(chuàng)治療

唐德勝，王 剛

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱，150001)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床常見外科急腹癥，病程兇險，治療棘手，死亡率高達8%～39%[1]。SAP的自然病程主要包含“兩大死亡高峰”，即第一個階段(發(fā)病2周內(nèi))的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)——多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)/腹腔間隔室綜合征期及第二個階段(發(fā)病4周內(nèi))的腹腔感染期。近年，隨著治療理念的逐步轉(zhuǎn)變及醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，微創(chuàng)化治療措施因具有創(chuàng)傷小、死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，已在SAP兩個病期的治療與局部并發(fā)癥的處理中發(fā)揮越來越重要的作用，并受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認可，鑒于此，本文現(xiàn)對SAP微創(chuàng)治療現(xiàn)狀作一闡述，以期對臨床工作具有一定的提示作用。

1 SAP微創(chuàng)治療的重要意義

理論上講，傳統(tǒng)開放手術(shù)對于不同病期SAP的治療均具有重要意義。SAP早期，開放手術(shù)可有效降低腹腔內(nèi)壓力，從而顯著改善胰腺組織及腹腔內(nèi)其他重要器官的組織灌注與血供，抑制了SIRS與MODS的進一步發(fā)展；而在SAP感染期，開放手術(shù)可有效清除胰周感染壞死組織，并進行充分引流，從而顯著控制患者感染癥狀。但多項研究表明，早期與晚期的開放手術(shù)均會給SAP患者帶來較高的并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率，且患者胰腺功能缺失嚴重，從而無法使患者真正從手術(shù)中獲益[2-3]。2010年荷蘭學(xué)者首次提出了SAP“創(chuàng)傷遞升式分階段治療”的全新微創(chuàng)治療理念，且研究結(jié)果顯示，分階段的微創(chuàng)治療手段在達到或優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)效果的前提下，可對患者造成更輕程度的創(chuàng)傷，從而受到了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，并開創(chuàng)了SAP微創(chuàng)治療的新局面。近十年，大量臨床實踐不斷證明，多模式的微創(chuàng)治療措施在降低SAP總體并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及改善患者預(yù)后等方面均體現(xiàn)出顯著優(yōu)勢，并發(fā)揮了重要作用[4-5]?？梢?，微創(chuàng)治療已成為當(dāng)代SAP個體化綜合治療中不可或缺的重要組成部分，并越來越彰顯出其特有的臨床價值與意義。

2 SAP的微創(chuàng)治療方式

2.1 經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage，PCD) 目前，PCD已成為SAP早期治療的重要手段，其可通過體外引流出大量炎癥介質(zhì)及毒性代謝產(chǎn)物，降低腹腔內(nèi)壓力，減輕對胰腺的刺激，從而有效改善胰腺微循環(huán)障礙，促進胃腸道功能恢復(fù)[6]，尤其發(fā)生時間較短的MODS及急性腹腔積液的SAP患者最為有效[7]。雖然PCD作為有創(chuàng)操作可能會給SAP患者帶來一定程度的創(chuàng)傷，且體外細菌也可通過穿刺管進入體內(nèi)，從而增加逆行醫(yī)源性感染的風(fēng)險。但2012年亞特蘭大會議建議，對于壞死沉積物超過5 cm的SAP患者行PCD引流，可減少壞死組織對胰腺及全身的進一步損傷。Mehta等[8]研究發(fā)現(xiàn)，PCD是SAP患者早期重要的治療選擇，有助于降低總體并發(fā)癥發(fā)生率與手術(shù)率，顯著改善了預(yù)后。LI等[9]研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)外科治療相比，PCD在降低出血發(fā)生率與死亡率、縮短住院時間與重癥監(jiān)護室治療時間，以及在胰瘺、MODS等方面的治療效果具有顯著優(yōu)勢。Portelli等[10]提出，早期PCD結(jié)合抗生素治療可減少局部及系統(tǒng)炎癥介質(zhì)的大量釋放，從而抑制SAP患者感染的進一步擴展。盡管PCD由于穿刺位置選擇及壞死程度等原因，可能存在引流不暢等情況的出現(xiàn)，但鑒于其具有創(chuàng)傷小、療效明顯等優(yōu)勢，仍被視為SAP微創(chuàng)治療的首選，已廣泛應(yīng)用于臨床。

2.2 內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療 在我國，膽源性胰腺炎仍是SAP最常見的類型，而“內(nèi)鏡逆行胰膽管造影+內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開”的治療模式已廣泛地應(yīng)用于膽源性SAP合并膽道梗阻患者的臨床治療，術(shù)后為通暢引流行鼻膽管引流術(shù)可進一步促進結(jié)石殘渣的排出，并降低膽管內(nèi)壓力，進而從根源上控制膽源性SAP的進一步惡化，其安全性、療效已得到了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認可，即使是在妊娠SAP患者中應(yīng)用也被認為是安全的[10]。近年，經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科學(xué)以更低的創(chuàng)傷、并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率等多方面的優(yōu)勢引起了SAP治療領(lǐng)域的廣泛關(guān)注[11]。內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療作為經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科的一種，主要包括內(nèi)鏡下引流術(shù)與胰周壞死組織清創(chuàng)術(shù)，主要是在合適的部位打孔，然后通過消化內(nèi)鏡(胃鏡)進行引流與清創(chuàng)。內(nèi)鏡下胰周積液引流術(shù)與PCD相似，同樣是作為創(chuàng)傷遞升式分階段治療的第一步，在SAP患者早期的外科干預(yù)中發(fā)揮了重要作用[12]，同時也是SAP患者感染性胰腺壞死的主要微創(chuàng)治療手段之一，已得到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認可[13]。當(dāng)單純內(nèi)鏡下引流術(shù)無法阻止SAP病情持續(xù)惡化時，應(yīng)考慮同時進行內(nèi)鏡下胰周壞死組織清創(chuàng)術(shù)，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，其并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率更低[14]。Bakker等[15]通過隨機分組的方法將SAP患者分為內(nèi)鏡治療組(胰周壞死組織清創(chuàng)術(shù))與外科手術(shù)組[視頻輔助下腹膜后壞死組織清除術(shù)(video-assisted retroperitoneal debridement，VARD)、傳統(tǒng)開腹手術(shù)]。結(jié)果顯示，與外科手術(shù)組相比，術(shù)后1周，內(nèi)鏡組血中促炎細胞因子水平更低。另外一項針對SAP的多中心隨機對照試驗證實，相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，內(nèi)鏡下胰周壞死組織清創(chuàng)術(shù)有助于降低SAP患者術(shù)后MODS、糖尿病與切口疝的發(fā)生率[16]，但此類操作技術(shù)難度較大且通常需要高年資、內(nèi)鏡技術(shù)成熟的消化科醫(yī)生與外科醫(yī)生共同完成，并且往往需要在大型胰腺疾病治療中心才可完成。出血作為內(nèi)鏡下治療最常見的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于胰周壞死組織清除中，如不及時處理會導(dǎo)致休克等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，而超聲內(nèi)鏡的使用可幫助了解胰周血管結(jié)構(gòu)及壞死組織的范圍，從而提高內(nèi)鏡下手術(shù)的安全性與有效性[17]。

2.3 腹腔鏡胰腺壞死組織清創(chuàng)術(shù)(laparoscopic pancreatic necrosectomy，LPN) 隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善及儀器設(shè)備的不斷更新，腹腔鏡已越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，且LPN已被證明在SAP的治療中能獲得與其他方式胰周壞死組織清創(chuàng)術(shù)相似或更好的效果。LPN可分為經(jīng)腹腹腔鏡清創(chuàng)術(shù)與后腹腔鏡清創(chuàng)術(shù)兩大類。在SAP的治療中，LPN具有更好的可視化效果，從而減少了患者接受開放手術(shù)的次數(shù)，縮短了手術(shù)時間[18]。尤其經(jīng)腹腔入路的LPN，能更好地暴露小網(wǎng)膜囊、左側(cè)結(jié)腸旁溝與胰頭，明顯克服了腹膜后入路無法完全清除壞死組織的局限性，并能更好地識別胰周的解剖結(jié)構(gòu)[19]。2011年Wani等[20]報道了15例經(jīng)LPN治療的SAP患者，其中12例采用經(jīng)腹腔入路，2例采用腹膜后入路，1例采用內(nèi)鏡下經(jīng)胃引流與LPN聯(lián)合的方法。術(shù)后患者均未發(fā)生與手術(shù)本身相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥，如嚴重的切口感染、腸瘺或術(shù)后出血等，從而證明了LPN在SAP治療中可取得良好的療效。此外，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡的應(yīng)用明顯降低了切口感染與切口裂開的風(fēng)險，術(shù)后住院時間明顯縮短。與PCD、內(nèi)鏡治療相比，LPN對于胰腺壞死組織液化程度極低且存在大量固體碎片的SAP患者存在明顯優(yōu)勢，但引發(fā)創(chuàng)傷的發(fā)生率也略高，并且存在感染擴大的風(fēng)險[21]，但總體而言，LPN可顯著降低SAP總體并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率，明顯改善預(yù)后[22]。

2.4 腹膜后小切口入路壞死組織清除術(shù)(minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy，MARPN) MARPN作為常見的經(jīng)腹膜后途徑微創(chuàng)治療手段之一，可通過左腰部進入胰腺壞死組織區(qū)域，并使用腎鏡進行壞死組織清創(chuàng)術(shù)，但有時并不能一次性徹底清除壞死組織，通常需要分幾次進行，且在幾次手術(shù)間隔期需在病房里對手術(shù)部位不斷進行沖洗。對SAP患者而言，MARPN的適應(yīng)證與開放手術(shù)相同，即感染性胰腺壞死或大量無菌壞死存在而對癥治療或簡單引流無效時。但與開放手術(shù)相比，SAP患者術(shù)后器官衰竭發(fā)生率與死亡率較低[23]。另有實驗表明，與開腹手術(shù)相比，MARPN雖然操作難度較高，但患者總體耐受性較好，且有效降低了SAP患者總體并發(fā)癥發(fā)生率，顯著改善了預(yù)后[24]。

2.5 VARD 另一種常見的SAP經(jīng)腹膜后途徑微創(chuàng)治療方法為VARD。VARD以早期已留置的引流管為入路途徑，當(dāng)單純引流無法有效控制SAP病程時，擴充原有的引流通路，并將可視設(shè)備(腹腔鏡或膽道鏡等)伸入腹腔，從而輔助完成對胰腺壞死組織的清除。除壞死組織清除外，VARD亦可對SAP患者并發(fā)結(jié)腸穿孔導(dǎo)致的腹膜后大面積膿腫進行有效引流，且效果良好[25]。Eickhoff等[26]為9例SAP患者施行VARD，除1例因急性出血中轉(zhuǎn)開放手術(shù)外，余8例患者術(shù)后30 d、60 d均無死亡，且無腸瘺、器官穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。此外，對施行VARD的患者進行生活質(zhì)量評分計算，結(jié)果顯示與普通人群的樣本相比，VARD術(shù)后患者健康狀況無顯著差異，因此認為VARD對SAP患者的治療具有較佳效果。但對于SAP患者而言，從引流到VARD的時機仍存有較大爭議。Feng等[27]對12例SAP患者進行VARD干預(yù)，從PCD到VARD的間隔時間為18 d。術(shù)后3例死亡，5例并發(fā)出血，3例并發(fā)結(jié)腸瘺，2例并發(fā)胰瘺，因此認為導(dǎo)致這種結(jié)果的原因可能是由于間隔較短，因此建議延遲施行VARD的時間。

綜上，微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展、普及顯著提高了SAP的臨床療效，也使其外科干預(yù)理念發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變。但微創(chuàng)治療只是SAP個體化綜合治療的重要補充與完善，而不是其治療方式的全部與唯一。我們應(yīng)辯證地看待微創(chuàng)理念、技術(shù)在SAP治療中的價值與意義，“擇其善者而從之”，從而更好地提高SAP治愈率，改善其預(yù)后。