孕早期應(yīng)用黃體酮聯(lián)合依諾肝素鈉治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者心理健康狀況調(diào)查及社會-家庭支持干預(yù)分析

張廣予，張廣隸

河南省舞鋼市中醫(yī)院婦科，河南 舞鋼 462500

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)是婦產(chǎn)科常見疾病，在我國是指連續(xù)發(fā)生≥3次的自然流產(chǎn)，發(fā)生率在育齡女性中達(dá)1%～5%，且呈逐年增高趨勢[1]。RSA不單屬于生殖健康范疇，還涉及社會、心理問題，研究發(fā)現(xiàn)，RSA患者由于受到來自自身、家庭及社會等方面的壓力，生活中承受著較大精神壓力，加上頻繁流產(chǎn)導(dǎo)致的身體創(chuàng)傷，易出現(xiàn)內(nèi)疚、沮喪、抑郁、焦慮等多種負(fù)性情緒，產(chǎn)生不良心理問題[2]。這些負(fù)性情緒長期存在，會影響治療效果和生活質(zhì)量，且可致不良妊娠結(jié)局[3]。因此，在藥物保胎治療同時，針對患者心理問題予以積極心理干預(yù)有著重要意義。本研究調(diào)查了海南省文昌市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的120例RSA患者心理健康狀況，并予以社會-家庭支持干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年3月至2017年3月海南省文昌市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的120例RSA患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①連續(xù)發(fā)生≥3次流產(chǎn)；②流產(chǎn)孕周不超過12周；③距最近一次流產(chǎn)≥6個月；④丈夫健康；⑤同意接受調(diào)查并簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①視聽能力障礙，無法正確完成相關(guān)問卷調(diào)查者；②伴有嚴(yán)重精神疾病者；③有長期精神類藥物使用史者。本研究取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，采用隨機數(shù)字表法將入組患者分為對照組(n=60)和觀察組(n=60)。對照組：年齡22～41歲，平均(26.48±3.64)歲；流產(chǎn)次數(shù)3～9次，平均(3.81±1.17)次；文化水平：初中及以下12例，高中及中專23例，大專及以上25例。觀察組：年齡22～40歲，平均(26.81±3.57)歲；流產(chǎn)次數(shù)3～9次，平均(3.75±1.24)次；文化水平：初中及以下15例，高中及中專25例，大專及以上20例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 心理健康調(diào)查 采用90項癥狀自評量表(90 symptom check list，SCL-90)[4]評估RSA患者心理健康狀況，調(diào)查時首先向患者講解調(diào)查表中各項目涵義，采用匿名自評方式，不給予對象任何干擾及提示，讓其獨立完成評定。SCL-90量表由Derogatis于1975年設(shè)計，共90個項目，含有軀體化因子、強迫癥狀因子、人際關(guān)系敏感因子、抑郁因子、焦慮因子、敵對因子、恐怖因子、偏執(zhí)因子、精神病性因子等10個因子(本研究選用前面9個因子)，反映著各方面心理癥狀情況。采取5級評分法，按無(0分)、很輕(1分)、中等(2分)、偏重(3分)、嚴(yán)重(4分)進(jìn)行計分；因子得分=該因子所有項目得分之和/該因子內(nèi)項目數(shù)。因子得分越高表示癥狀越嚴(yán)重。將本組患者SCL-90量表得分與童輝杰[5]的全國常模進(jìn)行對比分析。

1.2.2 治療方法 所有患者均采用相同保胎治療，于停經(jīng)32d，尿HCG(+)之日開始，予以黃體酮(國藥準(zhǔn)字H33020828，生產(chǎn)單位：浙江仙琚制藥股份有限公司)肌肉注射，20mg/d，1次/d；并予以依諾肝素鈉(國藥準(zhǔn)字J20090094，生產(chǎn)單位：賽諾菲安萬特(北京)制藥有限公司)皮下注射，4000IU/d，1次/d；至妊娠45d左右行B超檢查確定胚胎情況。依諾肝素鈉使用12周后停止用藥。

1.2.3 護(hù)理干預(yù)方法 對照組予以常規(guī)護(hù)理措施，包括囑患者養(yǎng)成良好飲食起居習(xí)慣，保證作息規(guī)律，定時排便，多食維生素豐富的食物，注重個人衛(wèi)生，勤洗澡、換衣，保證會陰部清潔衛(wèi)生，預(yù)防感染，規(guī)律完成產(chǎn)前檢查。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以社會-家庭支持干預(yù)，具體如下：①個體干預(yù)，采用“一對一”方式與患者進(jìn)行溝通，了解患者心理想法、顧慮、感受、疑惑等，予以心理疏導(dǎo)，并指導(dǎo)患者怎樣獲取社會支持，增強患者獲取社會支持的能力；每周1次，每次10～15min，持續(xù)4周，之后每月進(jìn)行1次。②團(tuán)體干預(yù)，將10位患者集中于1個團(tuán)體中，組織團(tuán)體成員交流會，引導(dǎo)患者分享各自經(jīng)驗、體會，讓患者獲取團(tuán)體成員的支持、鼓舞，并組織集體參加健康知識講座；每周1次，每次60～120min, 持續(xù)4周，之后每月進(jìn)行1次。③家庭干預(yù)，構(gòu)建家庭支持系統(tǒng)，改善患者家庭環(huán)境，培養(yǎng)親密度及適應(yīng)性。社會、家庭壓力是RSA患者產(chǎn)生心理問題的主要原因，故家庭關(guān)愛及支持對緩解患負(fù)性情緒尤為重要。評估患者家屬親密度和適應(yīng)性，對家屬進(jìn)行健康教育，使患者家屬了解其行為角色改變的重要性，告知家屬要多與患者溝通，加強對患者關(guān)心、支持，盡可能滿足患者物質(zhì)、精神需求，并鼓勵患者積極參加家庭、社區(qū)活動，增強患者在家庭、社會中存在感；每周1次，每次60min，持續(xù)4周，之后每月進(jìn)行1次。干預(yù)至孕3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①分別于干預(yù)前后行社會支持評定量表[6](social support rating scale, SSRS)、家庭親密度和適應(yīng)性量表中文版(family adaptability and cohesion evaluation scale 2nd edition chinese version, FACESIICV)[7]及SCL-90量表評測，SSRS量表得分越高表示社會支持越好，F(xiàn)ACESII-CV量表中親密度、適應(yīng)性因子得分越高表示親密度、適應(yīng)性越好，SCL-90得分越高表示心理健康越差。②分別于干預(yù)前后行簡明健康狀況調(diào)查表(SF-36 Health Survey)[8]測評，該量表有生理功能、生理職能、肌肉疼痛、總體健康、精神活力、社會功能、情感職能、心理衛(wèi)生等8個維度，均以評分越高表示生活質(zhì)量越好。③對所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪終點為妊娠結(jié)束或流產(chǎn)，記錄妊娠結(jié)局，統(tǒng)計治療成功率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理以SPSS20.0軟件進(jìn)行。量表評分以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)進(jìn)行描述，以t檢驗進(jìn)行比較；治療成功情況以例和率表示，以χ2檢驗進(jìn)行比較；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RSA患者SCL-90得分與全國常模比較RSA患者SCL-90量表中軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性等因子評分及總均分均明顯高于常模，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后社會支持、家庭親密度與適應(yīng)性及SCL-90量表評分比較干預(yù)前，兩組社會支持總得分、家庭親密度得分、家庭適應(yīng)性得分及SCL-90總均分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與干預(yù)前比較，對照組上述評分無明顯改變(P＞0.05)，觀察組社會支持總得分、家庭親密度得分、家庭適應(yīng)性得分均明顯增高(P＜0.05)，SCL-90總均分明顯降低(P＜0.05)。與對照組干預(yù)后比較，觀察組社會支持得分、家庭親密度得分、家庭適應(yīng)性得分均明顯增高(P＜0.05)，SCL-90總均分明顯降低(P＜0.05)。見表2。

表1 RSA患者SCL-90得分與全國常模比較(±S，分)Tab1 Comparison of scl-90 score of RSA patients with national norm (±S, score)

表1 RSA患者SCL-90得分與全國常模比較(±S，分)Tab1 Comparison of scl-90 score of RSA patients with national norm (±S, score)

項目 常模(n=1388) RSA患者(n=120) t P總分 1.44±0.48 1.65±0.39 4.661 0.000軀體化 1.37±0.48 1.49±0.47 2.632 0.009強迫 1.62±0.58 1.69±0.46 1.287 0.198人際關(guān)系敏感 1.65±0.51 1.71±0.49 1.240 0.215抑郁 1.50±0.59 1.64±0.48 2.578 0.012焦慮 1.39±0.43 1.65±0.52 6.242 0.000敵對 1.48±0.56 1.61±0.49 2.463 0.014恐怖 1.23±0.41 1.45±0.47 5.571 0.000偏執(zhí) 1.43±0.57 1.55±0.51 2.230 0.026精神病性 1.29±0.42 1.51±0.46 5.462 0.000

表2 兩組干預(yù)前后社會支持、家庭親密度與適應(yīng)性及SCL-90量表評分比較(±S，分)Tab2 Comparison of social support, family affinity and adaptability and SCL-90 scale rating in two groups(±S,score)

表2 兩組干預(yù)前后社會支持、家庭親密度與適應(yīng)性及SCL-90量表評分比較(±S，分)Tab2 Comparison of social support, family affinity and adaptability and SCL-90 scale rating in two groups(±S,score)

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，bP＜0.05

組別 時間點 社會支持 家庭親密度 家庭適應(yīng)性 SCL-90觀察組(n=60) 干預(yù)前 27.62±5.68 60.82±18.52 42.21±10.86 1.65±0.42干預(yù)后 33.25±5.47ab 71.52±8.74ab 50.14±6.69ab 1.45±0.44ab對照組(n=60) 干預(yù)前 28.04±4.92 60.38±16.58 43.75±11.42 1.67±0.39干預(yù)后 29.31±4.84 64.47±7.96 45.38±7.24 1.61±0.38

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較(±S，分)Tab3 Comparison of the quality of life scores before and after interventions(±S, score)

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較(±S，分)Tab3 Comparison of the quality of life scores before and after interventions(±S, score)

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，bP＜0.05

項目 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組(n=60) 對照組(n=60) 觀察組(n=60) 對照組(n=60)生理功能 72.55±10.53 74.25±9.86 82.25±8.24ab 76.58±7.52生理職能 62.58±9.47 63.29±10.25 71.36±8.57ab 66.42±8.43肌體疼痛 63.62±6.87 64.21±8.58 65.84±7.39 65.66±8.17總體健康 49.57±10.25 50.29±10.21 60.89±8.29ab 53.11±9.97精神活力 46.62±5.98 48.52±5.86 58.25±10.25ab 50.65±6.42社會功能 47.35±9.14 48.88±6.87 60.87±8.65ab 51.68±9.12情感職能 54.39±10.68 53.67±9.38 62.35±10.87ab 56.87±8.14心理衛(wèi)生 43.29±6.76 44.82±9.12 58.87±7.89ab 47.87±5.25

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較干預(yù)前，兩組SF-36量表各維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。與干預(yù)前比較，對照組干預(yù)后SF-36量表各維度評分均無明顯改變(P＞0.05)，而觀察組干預(yù)后SF-36量表中除肌體疼痛外其他各維度評分均明顯增高(P＜0.05)。與對照組干預(yù)后比較，觀察組干預(yù)后SF-36量表中除機體疼痛外其他各維度均明顯增高(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組妊娠結(jié)局比較觀察組與對照組治療成功率分別為88.33%、73.33%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組妊娠結(jié)局比較[例(%)]Tab4 Comparison of the pregnancy outcomes between the two groups[cases(%)]

3 討論

流產(chǎn)作為負(fù)性生活事件，可對女性心理活動造成不良影響。長期心理壓力過重，患者逐漸對生活中各類活動喪失興趣，社會交往障礙，人際關(guān)系緊張、冷漠，產(chǎn)生挫敗感、自卑感、負(fù)罪感。研究顯示，RSA患者有著明顯負(fù)性情緒，以抑郁、焦慮、自卑、失望較為常見[9]。研究表明，長期負(fù)性情緒可誘發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，增加流產(chǎn)風(fēng)險[10]。本研究調(diào)查了120例RSA患者心理健康狀況，結(jié)果顯示，RSA患者SCL-90量表中軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性等因子評分及總均分均明顯高于常模，表明與正常人相比，RSA患者心理健康狀況較差。而心理健康狀態(tài)是影響RSA患者病情、妊娠結(jié)局的重要因素。因此，婦產(chǎn)科護(hù)理中應(yīng)針對患者心理健康問題予以積極干預(yù)。

良好的社會-家庭支持有助于維持良好情緒、心理，對促進(jìn)個體身心健康有重要意義。作為人性化護(hù)理的重要組成，社會-家庭支持干預(yù)能夠讓患者感受到來自醫(yī)護(hù)人員、社會及家庭的關(guān)心、理解、支持，從而有助于消除患者負(fù)性情緒，幫助患者建立健康心理狀態(tài)[11]。本研究對60例RSA患者予以“個體-團(tuán)體-家庭”模式的社會-家庭支持干預(yù)，個體干預(yù)旨在提高患者生活技能，增強患者獲取社會支持的能力；團(tuán)隊干預(yù)則為患者營造溝通、交流及宣泄的環(huán)境，幫助患者獲取支持，改善患者人際關(guān)系；而家庭干預(yù)通過對家屬進(jìn)行健康教育，幫助患者獲取家庭支持。有研究顯示，有效干預(yù)能夠顯著提高患者社會支持、家庭親密度及適應(yīng)性得分，進(jìn)而緩解患者負(fù)性情緒[12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組社會支持得分及家庭親密度與適應(yīng)性得分明顯高于對照組，SCL-90總均分明顯低于對照組，與上述報道類似，表明社會-家庭支持干預(yù)能夠能夠顯著提高患者社會支持水平，改善患者家庭親密度及適應(yīng)性，從而緩解患者不良情緒，促進(jìn)患者心理健康。研究表明，RSA患者生活質(zhì)量水平較低[13]。RSA患者頻繁流產(chǎn)，給患者造成巨大心理壓力，使得患者生活質(zhì)量降低。研究顯示，加強對RSA患者心理干預(yù)，減輕患者負(fù)性情緒，能夠有效提高患者生活質(zhì)量[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后SF-36量表中多個維度評分明顯高于對照組，表明社會-家庭支持干預(yù)有助于改善患者生活質(zhì)量。

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，采取黃體酮保胎治療失敗率較高，原因不明。近年研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素鈉能夠顯著改善流產(chǎn)患者臨床癥狀，有助于提高治療效果[15]。因此，本研究所有患者均采取黃體酮聯(lián)合依諾肝素鈉治療，以增強藥物療效。疾病治療效果除與藥物選擇相關(guān)外，還受患者心理狀況影響。另有研究認(rèn)為，有效的心理干預(yù)可對RSA患者妊娠結(jié)局產(chǎn)生積極影響[16]。本研究顯示，干預(yù)后觀察組治療成功率為88.33%，明顯高于對照組的73.33%，表明社會-家庭支持干預(yù)有助于提高RSA患者妊娠成功率。

綜上所述，RSA患者存在一定程度的心理健康問題，臨床應(yīng)予以重視。在藥物保胎治療同時，實施社會-家庭支持干預(yù)能夠改善患者心理健康水平及生活質(zhì)量，提高妊娠成功率，值得在婦產(chǎn)科護(hù)理中實踐。