兩種保留括約肌術(shù)式治療復雜性肛瘺的臨床療效

袁和學 潘春來 劉宗劍 張勇 曹丹 張艷麗 劉劍

沈陽市肛腸醫(yī)院肛腸外科（沈陽110002）

2011年美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會（ASCRS）更新的《肛周膿腫和肛瘺治療指南》中提出復雜性肛瘺的分類方法，從保護肛門自制功能方面進行考慮，將手術(shù)后易造成肛門失禁的肛瘺全部歸屬于復雜性肛瘺的范疇［1］。肛瘺治療的目的就是在低復發(fā)率和肛門功能保護的情況下獲得治愈［2］。手術(shù)是目前臨床治療復雜性肛瘺的唯一的方式，隨著人們生活品質(zhì)的逐年提高，對于肛瘺術(shù)后肛門功能的影響成為首要關(guān)注的問題，亦成為臨床醫(yī)師接受挑戰(zhàn)和提升技術(shù)的關(guān)鍵。目前，臨床上治療復雜性肛瘺的保留括約肌術(shù)式中被廣泛應用的主要包括直腸黏膜推移皮瓣術(shù)（endorectal advancement flap，ERAF）、經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of the intersphincteric fistula tract，LIFT），其中ERAF具有不需分離括約肌、肛管無外形缺損、無會陰處傷口等優(yōu)勢，該術(shù)式復發(fā)率在7%～37%之間，5%～8%的患者術(shù)后出現(xiàn)便失禁；而LIFT 是ROJANASAKUL等［3-4］描述的一種新型治療經(jīng)括約肌型肛瘺的保護括約肌技術(shù)，其最初的治愈率達94.4%，術(shù)后很少出現(xiàn)便失禁，因其操作簡單、損傷小、治愈率高、住院時間短，可重復操作，受到臨床醫(yī)師的廣泛推崇?，F(xiàn)將兩種術(shù)式應用于臨床治療后的療效進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年7-11月于我院就診的復雜性肛瘺患者100例（均為低位復雜性肛瘺），隨機法將其分為治療組A（n=50）和治療組B（n=50）。治療組A采用經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT），男31例，女19例；年齡16～59歲，平均（44.3±6.6）歲；病程0.5～2.5年，平均（0.8±0.4）年。治療組B采用經(jīng)肛門直腸黏膜推移皮瓣術(shù)（ERAF），男28例，女22例；年齡18～64歲，平均（46.4±7.2）歲；病程0.9～3.4年，平均（1.0±0.6）年。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組患者在年齡、性別及病程差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：參照《肛瘺臨床診治指南（2006版）》中復雜性肛瘺診斷標準，年齡在16～65歲之間，瘺管目前處于穩(wěn)定期且長度≥3 cm，無肛瘺手術(shù)史的患者［5］。

排除標準：伴有心臟病、糖尿病及嚴重高血壓的患者；孕期、經(jīng)期及哺乳期女性患者；伴有結(jié)核病、炎癥性腸病的患者；伴有惡性腫瘤疾病的患者；依從性較差的患者。

1.2治療方法術(shù)前備皮，并予以20 mL開塞露直腸局部灌腸，清除直腸內(nèi)糞便。術(shù)前選取骶管麻醉，取截石位，術(shù)區(qū)15～20 cm范圍進行碘伏消毒，鋪無菌手術(shù)單準備手術(shù)。

1.2.1治療組A先以球頭探針探查瘺道的走形并明確肛瘺內(nèi)口，必要時將亞甲藍混合液10 mL從外口注入或在腔內(nèi)超聲下注入過氧化氫溶液以明確瘺道走形，選擇內(nèi)外括約肌間溝處做一大小約1～2 cm的切口呈弧形，充分剝離肌間溝處瘺管并提起，應用止血鉗鉗夾住靠近內(nèi)口側(cè)和外口側(cè)的瘺管；并從外口注入過氧化氫溶液以保證鉗夾處的閉合性，完整剔除外口側(cè)至肌間溝的瘺道，并運用刮匙掻刮瘺管壁處炎性組織，使外口呈開放狀態(tài)，充分止血?？拷鼉?nèi)側(cè)口結(jié)扎切除肌間溝殘余瘺管，采用可吸收線間斷縫合括約肌間溝切口。囑患者術(shù)后半流食，控制排便，術(shù)后每日換藥，防止感染。

1.2.2治療組B先明確辨識肛瘺的內(nèi)口位置，定位后仔細檢查內(nèi)口周圍及齒線處的肛隱窩，選擇切除或者切開引流明顯變深、變大的肛隱窩，以防遺漏隱蔽的內(nèi)口而造成術(shù)后傷口反復不易愈合［6］。運用球頭探針從外口經(jīng)瘺道至內(nèi)口處，完整游離剔除瘺道，然后以內(nèi)口為中心呈“U型”游離直腸黏膜瓣備用，掀開游離充分的黏膜瓣可見肛瘺內(nèi)口已被切除，運用“8”字縫合法將內(nèi)口完整閉合，切除黏膜瓣上殘留的內(nèi)口并適當游離U型切口的黏膜邊緣，使其可以覆蓋至黏膜缺損處并與周圍組織行U形縫合，加用敷料包扎。術(shù)后同前。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后應用3 d抗生素經(jīng)驗性用藥以抗感染治療；每日二次術(shù)區(qū)紅光照射、微波理療及創(chuàng)面換藥，保持局部干爽清潔。

1.3療效判定標準痊愈：癥狀、體征消失，創(chuàng)口愈；顯效：癥狀消失，體征改善，創(chuàng)口未愈；有效：癥狀、體征有改善，創(chuàng)口未愈；未愈：癥狀、體征無變化［7］。觀察控便能力（Wexner評分）、尿潴留、疼痛程度（VAS評分）及術(shù)后1年復發(fā)率。

疼痛用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，0分：排便、換藥均不痛；2分：基本無痛，排便或者換藥時僅存輕微不適感；4分：偶自覺疼痛，排便或者換藥時感輕微疼痛但無需任何處理；6分：疼痛感，排便或者換藥時痛感明顯，需口服普通鎮(zhèn)痛藥以緩解；8分；疼痛顯著，伴面部表情痛苦，需應用度冷丁或者嗎啡等強烈的鎮(zhèn)痛藥［8］。

肛門控便功能的評價，選用Wexner失禁評分系統(tǒng)，通過觀察便質(zhì)、是否不能自制的氣體排出、需要常備襯墊及生活方式的改變進行評分。0分：無；1分：＜ 1次/月；2分：＞ 1次/月，且＜ 1次/周；3分：＞ 1次/周，但＜ 1次/d；4分：＞ 1次/d［9］。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0版本的統(tǒng)計學軟件進行分析比較，計量資料以均數(shù)±標準差表示，用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效結(jié)果分析比較兩組患者總治愈率，治療組A總有效率96.0%，治療組B總有效率94.0%（χ2=0.000，P=1.000），差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組臨床療效比較Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups例（%）

2.2兩組患者術(shù)后疼痛VAS評分結(jié)果分析兩組患者術(shù)后第5、7和14天疼痛VAS評分，差異具統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組A評分均低于治療組B；但兩組患者術(shù)后第1天疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.865，P=0.051）。見表2。

表2 術(shù)后VAS疼痛評分比較（n=50）Tab.2 Comparison of VAS pain score after operation ± s

表2 術(shù)后VAS疼痛評分比較（n=50）Tab.2 Comparison of VAS pain score after operation ± s

治療組A治療組B t值P值5.10±1.23 7.43±1.81 1.865 0.051 3.08±1.17 5.18±1.28 5.978 0.017 2.75±0.94 3.98±1.16 5.374 0.014 1.23±0.87 1.99±0.69 5.097 0.017組別1 d 5 d 7 d 14 d

2.3兩組患者Wexner評分結(jié)果分析分析比較兩組患者的Wexner評分結(jié)果，術(shù)前t=0.463，P=0.207，差異無統(tǒng)計學意義；痊愈后t=8.374，P=0.024；6個月后t=7.097，P=0.014，兩組患者痊愈后及隨訪術(shù)后6個月的Wexner評分結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 Wexner肛門失禁評分比較（n=50）Tab.3 Comparison of Wexner anal incontinence scores x±s

2.4兩組患者并發(fā)癥及復發(fā)率的結(jié)果分析分析比較兩組患者術(shù)后尿潴留，治療組A出現(xiàn)2例，治療組B出現(xiàn)9例（χ2=5.005，P=0.025），差異有統(tǒng)計學意義；分析比較兩組患者隨訪1年后的復發(fā)率，治療組A 2例復發(fā)，治療組B 8例復發(fā)，（χ2=4.326，P=0.038），差異有統(tǒng)計學意義，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后尿潴留及復發(fā)率比較（n=50）Tab.4 Comparison of urinary retention and recurrence rates after operation between the two groups例（%）

3 討論

肛瘺的形成主要與肛門自身的特殊解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，肛門齒線處的肛腺和肛竇等特殊結(jié)構(gòu)的存在，肛管內(nèi)部壓力升高或者便質(zhì)的改變（干硬、稀軟），都容易導致肛腺、肛竇處的損傷，從而繼發(fā)進一步的感染［10］。手術(shù)是其唯一治療手段，傳統(tǒng)手術(shù)治療復雜性肛瘺多采用切割掛線法，但其肛門失禁率較高，因此，在對患者進行手術(shù)治療時，應避免損傷或者切斷肛門括約肌，對其功能造成傷害［11］。針對于復雜性肛瘺的治療，傳統(tǒng)術(shù)式并不是明智的選擇，否則將會引起難以接受失禁風險、術(shù)后疼痛、出血以及切口的延遲愈合［12-14］。目前臨床上廣泛應用的保護括約肌治療復雜性肛瘺術(shù)式主要有ERAF和LIFT，這兩種術(shù)式能充分保留肛門括約肌的功能，保證肛門自制性，進而提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。

1902年ERAF首先運用于臨床中直腸陰道瘺的治療中，后來ELTING和LAIRD進行了手術(shù)方式的改良［15］。通過塑造黏膜瓣對瘺管的內(nèi)口徹底處理，從而阻斷自肛腺及其腸道排泄物的感染。多個研究報告顯示在肛腺感染引起的肛瘺中，ERAF最初的治愈率在66%～87%之間，而在那些復發(fā)的患者中，也可以通過ERAF重復手術(shù)獲得成功［16-18］。但此術(shù)式對于醫(yī)師的要求較高，需經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生行黏膜瓣及肌瓣的剝離獲取，如黏膜瓣處感染或者壞死，致手術(shù)失敗而造成瘺道內(nèi)口處損傷更大，影響后期治療，對患者造成二次損傷。

LIFT是于2007年由泰國醫(yī)生ROJANASAKUL等［3］提出。竇道走形的正確判斷是LIFT治療復雜性肛瘺的關(guān)鍵［19］，肛瘺內(nèi)口的徹底清理、復雜的分支瘺道及多次行肛門手術(shù)治療的患者均可能是致手術(shù)失敗的影響因素。但是LIFT手術(shù)操作難度不高，手術(shù)時間短，且可保留括約肌，對于術(shù)后未痊愈或者復發(fā)的患者，可再次行該術(shù)式?；谠撎攸c，經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)已成為肛瘺治療的流行術(shù)式［20］。

本次臨床觀察顯示，兩者在治愈率方面無明顯差異，其中治療組A 96%、治療組B 94%，都可作為臨床治療復雜性肛瘺的有效術(shù)式，OOI等［21］和王志剛等［22］報道LIFT的治愈率分別為96%和92%，與本研究的結(jié)論相似，然而，LEHMANN 等［23］和LIU等［24］報道LIFT的治愈率分別為47%和61%，各家報道的治愈率差異較大，本研究獲得較高的治愈率可能與選擇的病例有關(guān)，所有入組患者90%以上為經(jīng)括約肌間型肛瘺，并且入組患者既往無手術(shù)病史。有學者［23-25］提出如果一線治療采用LIFT，成功率較高，既往沒有或者經(jīng)歷過1次手術(shù)的患者，治愈率分別為90%和75%，相比之下，經(jīng)歷2次或者更多手術(shù)的的患者，治愈率為65%，這可能是由于瘢痕的存在使括約肌間瘺道的辨別更難引起。沿著括約肌間層面做到精確的分離，同時保持內(nèi)括約肌的完整性，對于手術(shù)的成功至關(guān)重要。有的學者建議術(shù)前進行掛線引流8～12周，這樣可以促進瘺管的成熟，降低感染，并且使手術(shù)更容易操作，取得了滿意的效果［26］，然而，TSUNODA 等［27］和 ABOULIAN 等［28］認為掛線引流對于肛瘺的復發(fā)沒有保護作用，LIFT操作之前沒有必要進行掛線治療。目前對于LIFT操作之前應用掛線引流是否存在優(yōu)勢仍不明了［29］，本研究中，LIFT組里有3例患者接受了術(shù)前掛線引流8周，術(shù)中瘺道比較成熟，易于術(shù)者術(shù)中定位瘺管。其他降低肛瘺治愈率的因素還有糖尿病、吸煙、肥胖［30-31］。

治療組A在VAS評分中，患者的評分結(jié)果均低于治療組B，但兩組在術(shù)后第1天的疼痛比較差異無統(tǒng)計學意義，兩組患者術(shù)后第5、7和14天疼痛比較，差異有統(tǒng)計學意義，究其原因，我科重視圍手術(shù)期的疼痛管理，根據(jù)疼痛曲線提前干預，前3天患者依從性較好，止痛效果得到了體現(xiàn)，隨著患者開始面對排便、長效麻醉藥代謝耗盡、患者依從性降低以及手術(shù)本身問題，疼痛逐漸顯現(xiàn)；兩組患者肛門功能測定采用Wexner肛門失禁評分表［32］，評估術(shù)前、痊愈后、術(shù)后6個月的肛門控制能力，肛門失禁評分比較中，術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義，但是于痊愈后和隨訪術(shù)后6個月的統(tǒng)計學分析中差異有統(tǒng)計學意義，MADBOULY等［33］在一項隨機對照試驗中，對比LIFT與ERAF，得出了LIFT的一年治愈率為74.3%，而ERAF為65.7%，LIFT組患者沒有出現(xiàn)肛門失禁，相比之下，ERAF組有5例患者出現(xiàn)漏氣及遺糞。兩組患者在術(shù)后尿潴留和術(shù)后1年復發(fā)率（其中部分患者應用MRI［34］判斷病灶是否殘留）的統(tǒng)計學分析比較中差異有統(tǒng)計學意義，這表明LIFT組在肛門自制功能保護方面明顯優(yōu)于ERAF組，符合當今微創(chuàng)理念，更容易被患者接受。

本研究也有一定的局限性。其一，該研究為回顧性、單中心設計，樣本量有限。其二，入組患者的復雜性肛瘺類型以經(jīng)括約肌肛瘺為主，缺少分層分析。其三，患者隨訪時間可能還是不足，隨著時間延長，可能出現(xiàn)更多復發(fā)病例。因此，將來還需前瞻性、雙盲、多中心、更大樣本量的研究得到真實結(jié)果。

綜上所述，ERAF與LIFT兩種術(shù)式均可有效治療復雜性肛瘺，但是LIFT術(shù)式操作簡單、術(shù)后疼痛小、尿潴留發(fā)生率低、肛門失禁評分亦優(yōu)于ERAF術(shù)式，對于二次手術(shù)的患者提供更多的機會而不影響肛門功能，符合現(xiàn)代微創(chuàng)觀念，且無推移黏膜瓣的缺血壞死造成創(chuàng)面變大的風險，具臨床應用價值，值得臨床中廣泛推廣，不失為復雜性肛瘺患者保留括約肌的有效方法，但因復雜性肛瘺種類繁多，需嚴謹篩選病例。