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    基層如何提高防癌“戰(zhàn)斗力”

    2019-10-11 03:43:29張曙霞
    財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊 2019年16期
    關(guān)鍵詞:基層培訓(xùn)醫(yī)院

    張曙霞

    農(nóng)村

    我國(guó)腫瘤防治短板在農(nóng)村只有切實(shí)夯實(shí)基層才能保證整體醫(yī)療水平的不斷提升。

    “通過疑難病癥診治能力提升工程,加強(qiáng)中西部地區(qū)及基層能力,提高癌癥防治同質(zhì)化水平。”作為癌癥防治行動(dòng)的其中一項(xiàng),上述內(nèi)容被寫入近日出臺(tái)的《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)》中。

    這意味著,基于嚴(yán)峻的腫瘤發(fā)病態(tài)勢(shì)與廣大農(nóng)村居民診治需求,如何提高基層腫瘤防治水平,讓患者無(wú)需異地奔波就能得到規(guī)范、有效的治療,已是我國(guó)腫瘤防治行動(dòng)的必答題。

    數(shù)據(jù)顯示,在我國(guó),平均每天超過1萬(wàn)人被確診為癌癥,超過6000人死于癌癥。這其中,超過40%的病例來(lái)自農(nóng)村地區(qū)。

    由于醫(yī)療資源供需失衡及地域分配不均,為了得到更好的治療,很多農(nóng)村癌癥患者涌向大城市大醫(yī)院,形成浩浩蕩蕩的異地就醫(yī)潮。

    這對(duì)大醫(yī)院而言,意味著人滿為患、一號(hào)難求。對(duì)農(nóng)村患者而言,意味著更多的花費(fèi)、更低的醫(yī)保報(bào)銷以及因病致貧、因病返貧的困境。而包括縣醫(yī)院在內(nèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),則由于患者大量流失,陷入醫(yī)院收入少、人才留不住、醫(yī)療水平提升難的惡性循環(huán)。

    作為承上啟下的中樞,縣級(jí)醫(yī)院綜合能力提升是破解以上問題的關(guān)鍵。

    “我國(guó)腫瘤防治短板在農(nóng)村,只有切實(shí)夯實(shí)基層才能保證整體醫(yī)療水平的不斷提升?!敝袊?guó)癌癥基金會(huì)理事長(zhǎng)趙平說(shuō)。

    如何提高基層腫瘤防治水平,讓患者無(wú)需異地奔波就能得到規(guī)范、有效的治療,已是我國(guó)腫瘤防治行動(dòng)的必答題。

    原衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)認(rèn)為,有效防治腫瘤,涉及對(duì)腫瘤的預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)等諸多方面。不能單純依靠大醫(yī)院、大設(shè)備和大專家,應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮基層廣大醫(yī)療衛(wèi)生人員的作用,將腫瘤防治的重心放在基層,從以治療為中心轉(zhuǎn)變到全面加強(qiáng)腫瘤防治體系建設(shè)上來(lái)。

    縣內(nèi)“求醫(yī)無(wú)門”

    對(duì)不少縣級(jí)醫(yī)院管理者而言,腫瘤患者外流,既痛心又無(wú)能無(wú)力。

    “我們晉中僅東西兩個(gè)縣,每年轉(zhuǎn)到山西腫瘤醫(yī)院的患者約2500人?!鄙轿魇x中市第二人民醫(yī)院質(zhì)控中心主任邢曉冰說(shuō)。

    湖北省鐘祥市人民醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人則表示,鐘祥每年轉(zhuǎn)出的腫瘤患者大約3000例,帶走的醫(yī)保資金占比達(dá)30%~40%。

    患者合近求遠(yuǎn),首先是縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤科室缺位,無(wú)處尋醫(yī)。邢曉冰介紹,晉中市下轄11個(gè)縣(區(qū)、市),目前只有壽陽(yáng)縣成立了風(fēng)濕免疫腫瘤科,其他縣均沒有腫瘤科。

    而根據(jù)原山西省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政處2016年在全省二級(jí)以上醫(yī)院開展的腫瘤學(xué)調(diào)查報(bào)告,在全省114所縣級(jí)綜合醫(yī)院中,僅有15所醫(yī)院開設(shè)了腫瘤科,58所醫(yī)院能夠收治腫瘤病人,38所醫(yī)院開展了手術(shù)治療,57所醫(yī)院開展化療,6所醫(yī)院開展放療,

    遼寧省抗癌協(xié)會(huì)理事長(zhǎng)柏和介紹,在遼寧省,40%醫(yī)院未設(shè)置腫瘤科,基層醫(yī)院比例更高。

    一項(xiàng)針對(duì)100名縣醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者的調(diào)查顯示,目前存在多重問題讓很多縣醫(yī)院不敢貿(mào)然籌建腫瘤科。其中,50%是因?yàn)槿比瞬藕图夹g(shù),26%因?yàn)槿狈Y金,還有部分縣醫(yī)院由于當(dāng)?shù)啬[瘤患者人數(shù)較少,擔(dān)心建立腫瘤科之后“效益”不好。

    而即便部分縣級(jí)醫(yī)院建立了腫瘤科,由于人才不足、技術(shù)落后、設(shè)備短缺、治療不規(guī)范等問題,診療能力和水平普遍不足,患者往往也“留不住”。

    以重慶市為例,重慶市人民醫(yī)院原院長(zhǎng)周琦2016年?duì)款^的一項(xiàng)腫瘤診治能力情況調(diào)查顯示,當(dāng)?shù)啬[瘤防治形勢(shì)嚴(yán)峻:一是專科人才特別是二級(jí)醫(yī)院腫瘤??迫瞬艆T乏,縣級(jí)腫瘤??脐?duì)伍亟待完善;二是放療設(shè)備不足,16家醫(yī)療機(jī)構(gòu)有26臺(tái)加速器開展放療,但僅有9家機(jī)構(gòu)配置了放療劑量驗(yàn)證設(shè)備,影響診療效果;三是腫瘤規(guī)范化治療不夠,存在“百花齊放”的不正?,F(xiàn)象,一個(gè)突出情況是,只要是醫(yī)生,就能化療、切腫瘤、治癌癥,而同種癌癥在不同醫(yī)院或醫(yī)生手中有著完全不同的治療方法。

    還有受訪專家介紹,在一些基層醫(yī)院,存在把良性腫瘤診斷成了惡性、術(shù)前對(duì)癌癥的分期診斷不清以及在治療過程中不當(dāng)用藥的現(xiàn)象。

    “基層腫瘤防治能力十分薄弱,已經(jīng)不能應(yīng)對(duì)每年大量新增腫瘤患者的需求?!壁w平說(shuō),建立并完善基層腫瘤中心勢(shì)在必行,這關(guān)乎農(nóng)村腫瘤患者的生命健康,也關(guān)乎分級(jí)診療政策的落實(shí)成效。

    先解決“有”的問題

    要讓農(nóng)村患者足不出縣便可獲得高質(zhì)量的腫瘤診治,縣級(jí)醫(yī)院完善腫瘤專科建設(shè)和發(fā)展至關(guān)重要。

    去年年底,國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)的《全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力工作方案(2018-2020年)》提出,對(duì)于縣醫(yī)院,要根據(jù)區(qū)域內(nèi)重點(diǎn)疾病等,提升腫瘤、心腦血管疾病等重大疾病診斷治療能力。

    國(guó)家衛(wèi)健委主任馬曉偉在多個(gè)場(chǎng)合也明確表示,要實(shí)施新一輪縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力提升工程,重點(diǎn)提高腫瘤、心腦血管等診療能力,推動(dòng)在縣域內(nèi)解決90%的農(nóng)民看病問題。

    在周琦看來(lái),縣級(jí)醫(yī)院建設(shè)腫瘤專科很有必要。首先,農(nóng)村癌癥患者求醫(yī)困難;第二,惡性腫瘤切除手術(shù)后往往需要接受6~7次放療或化療患者到外地放化療不僅旅途勞頓,還要承擔(dān)高昂的食宿行費(fèi)用。如果能夠回當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)院治療,有助于幫助患者減輕負(fù)擔(dān);三是有助于緩解腫瘤患者看病貴的問題,同類疾病,基層醫(yī)院的費(fèi)用一般比省級(jí)醫(yī)院節(jié)省一半左右,農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例也向基層醫(yī)院傾斜;四是晚期病人的安寧療護(hù),應(yīng)該由基層醫(yī)院承擔(dān)。

    但基層腫瘤專科建設(shè)并非一蹴而就。多位專家認(rèn)為,首先要搭平臺(tái),組建腫瘤???,從無(wú)到有,再?gòu)挠械綇?qiáng),開展人員培訓(xùn)、設(shè)備投入等。

    “先解決‘有的問題,接下來(lái)在看得出、留得住、看得好三個(gè)方面下功夫?!焙鲜⌒l(wèi)健委副主任龍開超說(shuō)。

    讓縣醫(yī)院能看好病

    針對(duì)縣醫(yī)院腫瘤診療能力不足的問題,中國(guó)癌癥基金會(huì)提出建立基層腫瘤中心的構(gòu)想,并啟動(dòng)為期3年的基層腫瘤中心建設(shè)培訓(xùn)項(xiàng)目。

    據(jù)了解,該項(xiàng)目分為縣醫(yī)院院長(zhǎng)培訓(xùn)、放療專業(yè)人員培訓(xùn)和腫瘤多學(xué)科診療中心建設(shè)培訓(xùn)三個(gè)階段。第一階段主要面向50萬(wàn)人口以上的縣醫(yī)院院長(zhǎng),開展三期培訓(xùn),每期培訓(xùn)覆蓋150位縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng),讓院長(zhǎng)了解在基層如何開展腫瘤的診斷與治療、開展腫瘤診療的軟硬件配置要求、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的配備,明確縣醫(yī)院如何建立腫瘤中心,以及腫瘤中心如何管理和運(yùn)行。第二階段,以放療專業(yè)培訓(xùn)為主。第三階段,基金會(huì)與各省腫瘤醫(yī)院協(xié)同,幫助具備條件的縣級(jí)醫(yī)院籌建或完善腫瘤中心建設(shè)。

    據(jù)記者了解,第一期院長(zhǎng)培訓(xùn)班已于近日在湖南長(zhǎng)沙順利舉辦。

    “我們的終極目標(biāo)是幫助農(nóng)村癌癥患者得到適當(dāng)、準(zhǔn)確的診斷與治療,使他們能夠放心到縣醫(yī)院診治,避免不必要的求醫(yī)勞苦和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?!壁w平告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者。

    針對(duì)縣醫(yī)院腫瘤診療能力不足的問題,中國(guó)癌癥基金會(huì)提出建立基層腫瘤中心的構(gòu)想,并啟動(dòng)為期3年的基層腫瘤中心建設(shè)培訓(xùn)項(xiàng)目。

    92萬(wàn)

    我國(guó)每年新發(fā)429萬(wàn)惡性腫瘤病例約300萬(wàn)患者應(yīng)該接受放療但實(shí)際每年放療機(jī)構(gòu)收治患者數(shù)量不到92萬(wàn)。

    這其中,上級(jí)醫(yī)院的支援和幫扶不可或缺。以湖南省為例,目前全省48個(gè)貧困縣縣醫(yī)院均已獨(dú)立設(shè)置有10張床位以上的腫瘤??啤:鲜∧[瘤醫(yī)院院長(zhǎng)劉湘國(guó)介紹,腫瘤??仆ㄟ^遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái),可與省腫瘤醫(yī)院實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程培訓(xùn)與遠(yuǎn)程病例討論等功能。省腫瘤醫(yī)院已組建由放療、化療、影像等方面專家組成的湖南省貧困縣縣級(jí)醫(yī)院腫瘤診療指導(dǎo)專家組,確保每天有一名專家在線接受貧困縣縣醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生的在線咨詢,指導(dǎo)患者的后續(xù)診療,

    “這些縣新建的腫瘤科去年共接診4.5萬(wàn)人次。過去縣里沒有腫瘤科的時(shí)候,這些患者可能都要跑到省醫(yī)院來(lái)治療?!饼堥_超說(shuō)。

    放療作為切入點(diǎn)

    按照趙平的構(gòu)想,縣醫(yī)院院長(zhǎng)培訓(xùn)完成后,將根據(jù)國(guó)家和各省區(qū)衛(wèi)生行政主管部門統(tǒng)籌安排和區(qū)域規(guī)劃,選擇100家醫(yī)院開展放射治療專業(yè)培訓(xùn),通過線上培訓(xùn)和進(jìn)修學(xué)習(xí),為每家醫(yī)院培訓(xùn)2名放射醫(yī)師、1名物理師和1名技術(shù)員。

    選擇放療專業(yè)培訓(xùn)作為切入點(diǎn),同樣是基于農(nóng)村腫瘤患者的現(xiàn)實(shí)需求?!疤嵘暖熌芰κ翘岣甙┌Y患者生存率的重要途徑,尤其需要提升基層放射治療能力,培養(yǎng)專業(yè)人員非常關(guān)鍵。”趙平說(shuō)。

    國(guó)家癌癥中心副主任、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)王綠化介紹,在美國(guó),腫瘤總體治愈率為66%,其中49%由手術(shù)治愈,40%由放療單獨(dú)或聯(lián)合其他手段治愈,11%由化療單獨(dú)或聯(lián)合其他手段治愈。

    安徽省腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)錢立庭也表示,放療適應(yīng)癥非常廣泛,約70%的惡性腫瘤患者在治療中需要放療約20%的癌癥可以用放療根治。

    專家介紹,目前惡性腫瘤放療治愈率較高的有鼻咽癌、前列腺癌、喉癌、宮頸癌、食管癌、皮膚鱗癌等。而對(duì)放療適應(yīng)癥的腫瘤患者,接受了放療比未接受放療的患者,5年局部控制和生存率分別提高10%和4%。

    雖然效果顯著,但放療并非人人可及。

    據(jù)了解,我國(guó)每年新發(fā)429萬(wàn)惡性腫瘤病例,約300萬(wàn)患者應(yīng)該接受放療,包括復(fù)發(fā)腫瘤放療和姑息放療,但實(shí)際我國(guó)每年放療機(jī)構(gòu)收治患者數(shù)量不到92萬(wàn)。

    癥結(jié)在于,放療設(shè)備和人才的嚴(yán)重短缺且分布失衡。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院研究員胡逸民介紹,根據(jù)世界衛(wèi)生組織的建議,每百萬(wàn)人配置3~4臺(tái)醫(yī)用加速器。但在我國(guó),只有北京、上海、江蘇三個(gè)省市達(dá)到了每百7/3,.2臺(tái)的水平,大部分省份處于每百萬(wàn)人1.6臺(tái)的水平。

    而根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤放療學(xué)分會(huì)的調(diào)查,目前,全國(guó)縣級(jí)醫(yī)院僅擁有11.8%放療資源,遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足農(nóng)村患者的需求。需要進(jìn)行放療的農(nóng)村患者,不得不旅途勞頓,到市級(jí)醫(yī)院或省級(jí)醫(yī)院放療。

    人才短缺的問題同樣嚴(yán)重。精準(zhǔn)有效的放射治療需要放療醫(yī)生、治療醫(yī)生和醫(yī)學(xué)物理師等緊密合作,缺一不可?!?015年中國(guó)大陸放療基本情況調(diào)查研究》顯示,我國(guó)2015年擁有物理師人數(shù)為3294人,放療醫(yī)師與物理師比例為4.81:1,而此比例在發(fā)達(dá)國(guó)家早就已達(dá)到1:1。中國(guó)物理師的缺口高達(dá)12000名。

    胡逸民認(rèn)為,醫(yī)用加速器應(yīng)適當(dāng)配置到50萬(wàn)人口以上的大縣的二級(jí)甲等醫(yī)院。

    “放療設(shè)備投入大,動(dòng)輒千萬(wàn),靠縣級(jí)醫(yī)院自行解決,壓力大?!饼堥_超說(shuō),湖南省將在摸清患者放療需求數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上,以政府投入為主,考慮在百萬(wàn)人口的縣市區(qū)建立放療中心,而對(duì)于人口較少的偏遠(yuǎn)貧困縣,則通過整合資源改善可及性問題。

    他表示,建立放療中心、開展放療服務(wù)的同時(shí),政府部門應(yīng)著力推進(jìn)相關(guān)企業(yè)通過科技創(chuàng)新,逐步降低放療設(shè)備及運(yùn)行的成本,還要嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的行為,防止過度放療。

    瓦里安全球副總裁兼大中華區(qū)總裁張曉認(rèn)為,放療向基層推廣,要從培訓(xùn)入手?!矫?,依托腫瘤??漆t(yī)聯(lián)體,加快技術(shù)推廣;另—方面,利用云、人工智能等技術(shù),做好基層放療質(zhì)量控制,保證同質(zhì)化。

    錢立庭提醒,縣級(jí)醫(yī)院引進(jìn)放療設(shè)備需要考慮成本和收益,一定要基于當(dāng)?shù)鼗颊邔?shí)際情況和需求,如果每天醫(yī)院有超過30個(gè)患者需要放療,再考慮布局,防止盲目上馬。

    此外,多位專家認(rèn)為,縣級(jí)醫(yī)院開展放療,做好質(zhì)控是前提,而放療醫(yī)師、物理師是保障放療技術(shù)穩(wěn)定精準(zhǔn)且安全的根本,相關(guān)人才的系統(tǒng)性培訓(xùn)是重中之重。

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