基層如何提高防癌“戰(zhàn)斗力”

張曙霞

農(nóng)村

我國腫瘤防治短板在農(nóng)村只有切實夯實基層才能保證整體醫(yī)療水平的不斷提升。

“通過疑難病癥診治能力提升工程，加強中西部地區(qū)及基層能力，提高癌癥防治同質(zhì)化水平?！弊鳛榘┌Y防治行動的其中一項，上述內(nèi)容被寫入近日出臺的《健康中國行動（2019—2030年）》中。

這意味著，基于嚴峻的腫瘤發(fā)病態(tài)勢與廣大農(nóng)村居民診治需求，如何提高基層腫瘤防治水平，讓患者無需異地奔波就能得到規(guī)范、有效的治療，已是我國腫瘤防治行動的必答題。

數(shù)據(jù)顯示，在我國，平均每天超過1萬人被確診為癌癥，超過6000人死于癌癥。這其中，超過40%的病例來自農(nóng)村地區(qū)。

由于醫(yī)療資源供需失衡及地域分配不均，為了得到更好的治療，很多農(nóng)村癌癥患者涌向大城市大醫(yī)院，形成浩浩蕩蕩的異地就醫(yī)潮。

這對大醫(yī)院而言，意味著人滿為患、一號難求。對農(nóng)村患者而言，意味著更多的花費、更低的醫(yī)保報銷以及因病致貧、因病返貧的困境。而包括縣醫(yī)院在內(nèi)的基層醫(yī)療機構(gòu)，則由于患者大量流失，陷入醫(yī)院收入少、人才留不住、醫(yī)療水平提升難的惡性循環(huán)。

作為承上啟下的中樞，縣級醫(yī)院綜合能力提升是破解以上問題的關(guān)鍵。

“我國腫瘤防治短板在農(nóng)村，只有切實夯實基層才能保證整體醫(yī)療水平的不斷提升?！敝袊┌Y基金會理事長趙平說。

如何提高基層腫瘤防治水平，讓患者無需異地奔波就能得到規(guī)范、有效的治療，已是我國腫瘤防治行動的必答題。

原衛(wèi)生部部長高強認為，有效防治腫瘤，涉及對腫瘤的預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)等諸多方面。不能單純依靠大醫(yī)院、大設(shè)備和大專家，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮基層廣大醫(yī)療衛(wèi)生人員的作用，將腫瘤防治的重心放在基層，從以治療為中心轉(zhuǎn)變到全面加強腫瘤防治體系建設(shè)上來。

縣內(nèi)“求醫(yī)無門”

對不少縣級醫(yī)院管理者而言，腫瘤患者外流，既痛心又無能無力。

“我們晉中僅東西兩個縣，每年轉(zhuǎn)到山西腫瘤醫(yī)院的患者約2500人。”山西省晉中市第二人民醫(yī)院質(zhì)控中心主任邢曉冰說。

湖北省鐘祥市人民醫(yī)院相關(guān)負責(zé)人則表示，鐘祥每年轉(zhuǎn)出的腫瘤患者大約3000例，帶走的醫(yī)保資金占比達30%～40%。

患者合近求遠，首先是縣級醫(yī)療機構(gòu)腫瘤科室缺位，無處尋醫(yī)。邢曉冰介紹，晉中市下轄11個縣（區(qū)、市），目前只有壽陽縣成立了風(fēng)濕免疫腫瘤科，其他縣均沒有腫瘤科。

而根據(jù)原山西省衛(wèi)計委醫(yī)政處2016年在全省二級以上醫(yī)院開展的腫瘤學(xué)調(diào)查報告，在全省114所縣級綜合醫(yī)院中，僅有15所醫(yī)院開設(shè)了腫瘤科，58所醫(yī)院能夠收治腫瘤病人，38所醫(yī)院開展了手術(shù)治療，57所醫(yī)院開展化療，6所醫(yī)院開展放療，

遼寧省抗癌協(xié)會理事長柏和介紹，在遼寧省，40%醫(yī)院未設(shè)置腫瘤科，基層醫(yī)院比例更高。

一項針對100名縣醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者的調(diào)查顯示，目前存在多重問題讓很多縣醫(yī)院不敢貿(mào)然籌建腫瘤科。其中，50%是因為缺人才和技術(shù)，26%因為缺乏資金，還有部分縣醫(yī)院由于當(dāng)?shù)啬[瘤患者人數(shù)較少，擔(dān)心建立腫瘤科之后“效益”不好。

而即便部分縣級醫(yī)院建立了腫瘤科，由于人才不足、技術(shù)落后、設(shè)備短缺、治療不規(guī)范等問題，診療能力和水平普遍不足，患者往往也“留不住”。

以重慶市為例，重慶市人民醫(yī)院原院長周琦2016年牽頭的一項腫瘤診治能力情況調(diào)查顯示，當(dāng)?shù)啬[瘤防治形勢嚴峻：一是?？迫瞬盘貏e是二級醫(yī)院腫瘤專科人才匱乏，縣級腫瘤專科隊伍亟待完善;二是放療設(shè)備不足，16家醫(yī)療機構(gòu)有26臺加速器開展放療，但僅有9家機構(gòu)配置了放療劑量驗證設(shè)備，影響診療效果;三是腫瘤規(guī)范化治療不夠，存在“百花齊放”的不正?，F(xiàn)象，一個突出情況是，只要是醫(yī)生，就能化療、切腫瘤、治癌癥，而同種癌癥在不同醫(yī)院或醫(yī)生手中有著完全不同的治療方法。

還有受訪專家介紹，在一些基層醫(yī)院，存在把良性腫瘤診斷成了惡性、術(shù)前對癌癥的分期診斷不清以及在治療過程中不當(dāng)用藥的現(xiàn)象。

“基層腫瘤防治能力十分薄弱，已經(jīng)不能應(yīng)對每年大量新增腫瘤患者的需求。”趙平說，建立并完善基層腫瘤中心勢在必行，這關(guān)乎農(nóng)村腫瘤患者的生命健康，也關(guān)乎分級診療政策的落實成效。

先解決“有”的問題

要讓農(nóng)村患者足不出縣便可獲得高質(zhì)量的腫瘤診治，縣級醫(yī)院完善腫瘤?？平ㄔO(shè)和發(fā)展至關(guān)重要。

去年年底，國家衛(wèi)健委印發(fā)的《全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案（2018-2020年）》提出，對于縣醫(yī)院，要根據(jù)區(qū)域內(nèi)重點疾病等，提升腫瘤、心腦血管疾病等重大疾病診斷治療能力。

國家衛(wèi)健委主任馬曉偉在多個場合也明確表示，要實施新一輪縣級醫(yī)院服務(wù)能力提升工程，重點提高腫瘤、心腦血管等診療能力，推動在縣域內(nèi)解決90%的農(nóng)民看病問題。

在周琦看來，縣級醫(yī)院建設(shè)腫瘤?？坪苡斜匾?。首先，農(nóng)村癌癥患者求醫(yī)困難;第二，惡性腫瘤切除手術(shù)后往往需要接受6～7次放療或化療患者到外地放化療不僅旅途勞頓，還要承擔(dān)高昂的食宿行費用。如果能夠回當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院治療，有助于幫助患者減輕負擔(dān);三是有助于緩解腫瘤患者看病貴的問題，同類疾病，基層醫(yī)院的費用一般比省級醫(yī)院節(jié)省一半左右，農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的報銷比例也向基層醫(yī)院傾斜;四是晚期病人的安寧療護，應(yīng)該由基層醫(yī)院承擔(dān)。

但基層腫瘤?？平ㄔO(shè)并非一蹴而就。多位專家認為，首先要搭平臺，組建腫瘤?？疲瑥臒o到有，再從有到強，開展人員培訓(xùn)、設(shè)備投入等。

“先解決‘有的問題，接下來在看得出、留得住、看得好三個方面下功夫?！焙鲜⌒l(wèi)健委副主任龍開超說。

讓縣醫(yī)院能看好病

針對縣醫(yī)院腫瘤診療能力不足的問題，中國癌癥基金會提出建立基層腫瘤中心的構(gòu)想，并啟動為期3年的基層腫瘤中心建設(shè)培訓(xùn)項目。

據(jù)了解，該項目分為縣醫(yī)院院長培訓(xùn)、放療專業(yè)人員培訓(xùn)和腫瘤多學(xué)科診療中心建設(shè)培訓(xùn)三個階段。第一階段主要面向50萬人口以上的縣醫(yī)院院長，開展三期培訓(xùn)，每期培訓(xùn)覆蓋150位縣級醫(yī)院院長，讓院長了解在基層如何開展腫瘤的診斷與治療、開展腫瘤診療的軟硬件配置要求、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的配備，明確縣醫(yī)院如何建立腫瘤中心，以及腫瘤中心如何管理和運行。第二階段，以放療專業(yè)培訓(xùn)為主。第三階段，基金會與各省腫瘤醫(yī)院協(xié)同，幫助具備條件的縣級醫(yī)院籌建或完善腫瘤中心建設(shè)。

據(jù)記者了解，第一期院長培訓(xùn)班已于近日在湖南長沙順利舉辦。

“我們的終極目標是幫助農(nóng)村癌癥患者得到適當(dāng)、準確的診斷與治療，使他們能夠放心到縣醫(yī)院診治，避免不必要的求醫(yī)勞苦和沉重的經(jīng)濟負擔(dān)?！壁w平告訴《財經(jīng)國家周刊》記者。

針對縣醫(yī)院腫瘤診療能力不足的問題，中國癌癥基金會提出建立基層腫瘤中心的構(gòu)想，并啟動為期3年的基層腫瘤中心建設(shè)培訓(xùn)項目。

92萬

我國每年新發(fā)429萬惡性腫瘤病例約300萬患者應(yīng)該接受放療但實際每年放療機構(gòu)收治患者數(shù)量不到92萬。

這其中，上級醫(yī)院的支援和幫扶不可或缺。以湖南省為例，目前全省48個貧困縣縣醫(yī)院均已獨立設(shè)置有10張床位以上的腫瘤?？?。湖南省腫瘤醫(yī)院院長劉湘國介紹，腫瘤專科通過遠程會診平臺，可與省腫瘤醫(yī)院實現(xiàn)實時遠程會診、遠程培訓(xùn)與遠程病例討論等功能。省腫瘤醫(yī)院已組建由放療、化療、影像等方面專家組成的湖南省貧困縣縣級醫(yī)院腫瘤診療指導(dǎo)專家組，確保每天有一名專家在線接受貧困縣縣醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生的在線咨詢，指導(dǎo)患者的后續(xù)診療，

“這些縣新建的腫瘤科去年共接診4.5萬人次。過去縣里沒有腫瘤科的時候，這些患者可能都要跑到省醫(yī)院來治療?！饼堥_超說。

放療作為切入點

按照趙平的構(gòu)想，縣醫(yī)院院長培訓(xùn)完成后，將根據(jù)國家和各省區(qū)衛(wèi)生行政主管部門統(tǒng)籌安排和區(qū)域規(guī)劃，選擇100家醫(yī)院開展放射治療專業(yè)培訓(xùn)，通過線上培訓(xùn)和進修學(xué)習(xí)，為每家醫(yī)院培訓(xùn)2名放射醫(yī)師、1名物理師和1名技術(shù)員。

選擇放療專業(yè)培訓(xùn)作為切入點，同樣是基于農(nóng)村腫瘤患者的現(xiàn)實需求?！疤嵘暖熌芰κ翘岣甙┌Y患者生存率的重要途徑，尤其需要提升基層放射治療能力，培養(yǎng)專業(yè)人員非常關(guān)鍵?！壁w平說。

國家癌癥中心副主任、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院副院長王綠化介紹，在美國，腫瘤總體治愈率為66%，其中49%由手術(shù)治愈，40%由放療單獨或聯(lián)合其他手段治愈，11%由化療單獨或聯(lián)合其他手段治愈。

安徽省腫瘤醫(yī)院院長錢立庭也表示，放療適應(yīng)癥非常廣泛，約70%的惡性腫瘤患者在治療中需要放療約20%的癌癥可以用放療根治。

專家介紹，目前惡性腫瘤放療治愈率較高的有鼻咽癌、前列腺癌、喉癌、宮頸癌、食管癌、皮膚鱗癌等。而對放療適應(yīng)癥的腫瘤患者，接受了放療比未接受放療的患者，5年局部控制和生存率分別提高10%和4%。

雖然效果顯著，但放療并非人人可及。

據(jù)了解，我國每年新發(fā)429萬惡性腫瘤病例，約300萬患者應(yīng)該接受放療，包括復(fù)發(fā)腫瘤放療和姑息放療，但實際我國每年放療機構(gòu)收治患者數(shù)量不到92萬。

癥結(jié)在于，放療設(shè)備和人才的嚴重短缺且分布失衡。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院研究員胡逸民介紹，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的建議，每百萬人配置3～4臺醫(yī)用加速器。但在我國，只有北京、上海、江蘇三個省市達到了每百7/3，.2臺的水平，大部分省份處于每百萬人1.6臺的水平。

而根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會腫瘤放療學(xué)分會的調(diào)查，目前，全國縣級醫(yī)院僅擁有11.8%放療資源，遠遠不能滿足農(nóng)村患者的需求。需要進行放療的農(nóng)村患者，不得不旅途勞頓，到市級醫(yī)院或省級醫(yī)院放療。

人才短缺的問題同樣嚴重。精準有效的放射治療需要放療醫(yī)生、治療醫(yī)生和醫(yī)學(xué)物理師等緊密合作，缺一不可?！?015年中國大陸放療基本情況調(diào)查研究》顯示，我國2015年擁有物理師人數(shù)為3294人，放療醫(yī)師與物理師比例為4.81：1，而此比例在發(fā)達國家早就已達到1：1。中國物理師的缺口高達12000名。

胡逸民認為，醫(yī)用加速器應(yīng)適當(dāng)配置到50萬人口以上的大縣的二級甲等醫(yī)院。

“放療設(shè)備投入大，動輒千萬，靠縣級醫(yī)院自行解決，壓力大?！饼堥_超說，湖南省將在摸清患者放療需求數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，以政府投入為主，考慮在百萬人口的縣市區(qū)建立放療中心，而對于人口較少的偏遠貧困縣，則通過整合資源改善可及性問題。

他表示，建立放療中心、開展放療服務(wù)的同時，政府部門應(yīng)著力推進相關(guān)企業(yè)通過科技創(chuàng)新，逐步降低放療設(shè)備及運行的成本，還要嚴格規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的行為，防止過度放療。

瓦里安全球副總裁兼大中華區(qū)總裁張曉認為，放療向基層推廣，要從培訓(xùn)入手?！矫妫劳心[瘤?？漆t(yī)聯(lián)體，加快技術(shù)推廣;另—方面，利用云、人工智能等技術(shù)，做好基層放療質(zhì)量控制，保證同質(zhì)化。

錢立庭提醒，縣級醫(yī)院引進放療設(shè)備需要考慮成本和收益，一定要基于當(dāng)?shù)鼗颊邔嶋H情況和需求，如果每天醫(yī)院有超過30個患者需要放療，再考慮布局，防止盲目上馬。

此外，多位專家認為，縣級醫(yī)院開展放療，做好質(zhì)控是前提，而放療醫(yī)師、物理師是保障放療技術(shù)穩(wěn)定精準且安全的根本，相關(guān)人才的系統(tǒng)性培訓(xùn)是重中之重。