日本介護保險對我國長期護理保險的啟示

原 彰，李建國，陳 沖

(廣州中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院，廣東 廣州 510006)

截至2017年底，我國60歲及以上老年人口有2.41億人，占總人口17.3%，失能失智人口大約4000萬人[1]，老年人和失能人群的護理需求日益加劇，中國將面臨“老齡化”社會極為嚴峻的護理問題。日本是較早進入老齡化社會的國家之一，“高齡少子”化使得日本的人口結構嚴重畸形——呈倒金字塔人口結構，這使得日本的老年護理問題日趨嚴峻。日本擁有居家護理的傳統(tǒng)，但隨著社會的發(fā)展，傳統(tǒng)的家庭護理模式已經(jīng)無法滿足老年人及失智人口日漸增長的護理需求。在此背景下，日本于2000年開始實施介護保險，經(jīng)過多年探索與改革發(fā)展現(xiàn)已相當完善，在很大程度上緩解了老年護理問題。

因此為了應對老齡化發(fā)展所帶來的一系列新情況新問題，我國于2016 年6月，由人力資源和社會保障部開展長期護理保險的試點工作，首批試點包括上海、廣州、北京、青島等15個城市，試點對象主要為職工基本醫(yī)療保險的參保人群。中國和日本同為亞洲國家，具有相似的尊老敬老歷史文化傳統(tǒng)，因此學習日本介護保險的成功經(jīng)驗，直面日本介護保險遇到的困境與問題，立足我國實際，構建適合我國的護理保障體系，對于促進我國長期護理保險的發(fā)展有重要意義。

1 日本介護保險的發(fā)展經(jīng)驗

日本國會在1997年通過《介護保險法》，并從2000年4月開始實施介護保險制度[2]。日本介護保險有其鮮明的特點，其中“介護”是介于“照顧”和“護理”之間的一種服務，指以照顧日常生活起居為基礎，為生活無法自理的弱勢群體包括不能完全獨立生活的老年人提供幫助，其既包含身體照護，也包含精神照護和家庭服務。

1.1 完善的配套法律保障

日本介護保險的實施，借鑒了德國經(jīng)驗。日本先從法律入手，先后頒布了《社會福利士及介護福利士法》《介護保險法》《介護保險法施行細則》《NPO法》等多個法案[3]，在介護承保范圍、介護利用程序、介護服務內(nèi)容、介護費用、介護人員、介護機構監(jiān)管等方面做出了細致地規(guī)定，規(guī)范介護服務市場。這些法案都為介護保險的順利實施提供強有力的法律保障。

1.2 覆蓋范圍廣的強制性社會保險

由于日本較早進入老齡化社會且老齡化程度嚴重，日本將介護保險納入社會保險范疇，具有社會性、互助性、福利性特征。基層政府機構——市町村作為介護保險的指定運營者，同時也是保險人。日本把全國40歲以上的國民以及在日本生活滿1年并進行居住登記的外國人都作為介護保險的被保險者。被保險者分為兩類：第1號被保險者為65歲以上的老年人；第2號被保險者為40～65歲參加社會醫(yī)療保險的人[4]。這樣的設計一方面體現(xiàn)了介護保險的覆蓋廣；另一方面有利于保障保費來源，同時發(fā)揮社會再分配的作用[3]。

1.3 多元化的籌資模式和征收方式

日本介護保險的籌資渠道包括保費及市町村、督道府縣、國家財政、國家調(diào)整交付金。具體來說是利用者負擔介護保險總費用的10%，剩下的90%中的50%來自公費，另50%來自被保險者的保費(見圖1)。在保險費征收方法上，第1號被保險者以年齡、退休年金作為區(qū)分標準，超過18萬日元以上(月額1.5萬日元以上)的被保險人將直接從年金里扣除保費；18萬元以下的進行普通征收，即從個人賬戶轉(zhuǎn)賬或通過納付通知單來繳納。第2號被保險者的保險費繳納的主要影響因素為收入與醫(yī)療保險的種類[4]，醫(yī)療保險種類和收入不同，則征收方式不同：有醫(yī)療保險的被保險者直接從醫(yī)療保險口徑繳費；加入健康保險組合者按標準報酬繳納；加入國民健康保險者按所得比例、均等比例繳納(見圖2)。

圖1 日本介護保險的財源構成

注：已減去利用者負擔總費用的10%

圖2 第2號被保險者的保費征收方法

1.4 科學、細致的介護利用程序

在介護保險中，被保險者若想利用介護服務，必須經(jīng)過申請和認定。第1號被保險者自我感覺需要即可申請介護服務；若第2號被保險者患有15種特定疾病中的一種而導致日常生活無法自理時也可申請介護認定[4]。認定結果細致地分為6個等級(見表1)，各個等級對應的服務利用時間和費用各有不同。當被保險者對第一次認定結果或?qū)贸袚慕樽o費用不滿意時，可向有關部門提出上訴，最多可申請3次重新認定，得到充分尊重。介護認定的結果有效期為6個月，6個月后或當被保險者感覺身體情況好轉(zhuǎn)或惡化時需重新進行介護認定，以便獲得與之相適應的介護服務。當經(jīng)過介護認定，確定介護等級后，介護管理員會為被保險者量身制定介護服務計劃，無論是制定服務計劃過程中還是進行介護服務過程中，都會與利用者及其家屬進行商討，充分考慮利用者的需求和尊嚴，被保險者享有自由選擇權，充分體現(xiàn)其制度的人性化和以人為本的理念。利用者與服務機構簽訂合同并負擔全部介護費用的10%，便可以利用介護服務[3]。

表1 介護等級、護理時間及費用[5]

介護服務申請程序[4]：

(1)申請：被保險人攜帶醫(yī)生診斷書等相關材料到市町村保險科提出申請。

(2)調(diào)查：市町村派出介護專員進行上門或醫(yī)院調(diào)查。

(3)第一次認定：根據(jù)走訪結果和醫(yī)生意見書，對申請人進行第一次介護認定。

(4)第二次認定：提交介護認定審查會進行再次認定，由審查會認定是否需要提供介護服務及介護程度。通過認定者，于30日內(nèi)通知到本人。

(5)介護服務計劃：在認定結果所規(guī)定的服務限額內(nèi)，由介護管理人員與申請人或家屬共同制定服務計劃。半年后，根據(jù)恢復情況再調(diào)整計劃。

(6)服務的利用：盡可能利用居家服務、NPO或其他社區(qū)養(yǎng)老機構。

1.5多元化的介護服務

介護部門構成多樣化，能提供基本介護服務、醫(yī)療、精神健康、健康保健、理療等多方面的服務(見圖3)，盡可能滿足需要介護者不同的介護需求[6]。介護人員為每一位利用者量身制定服務計劃，使利用者可以盡可能地得到相適應的服務，有利于醫(yī)療資源的合理配置。

圖3 與介護保險相關的職業(yè)和部門

介護保險為利用者提供多元化與人性化的介護服務，分為居家介護服務和設施介護服務兩種形式，原則上只能使用一種服務形式。居家介護服務主要為在家生活的介護申請人提供上門居家介護。居家介護服務的出發(fā)點是對居家的需要介護者本人及其家庭進行自立支援，以使他們能夠過有尊嚴的生活為理念，主要包括法律規(guī)定的訪問介護等15種。設施介護是指在介護保險設施中進行的介護福利設施服務、介護保險設施服務、介護療養(yǎng)服務等(見表2)。被認定需要介護者自行選擇設施，與設施服務簽訂合同后入住，多為長期入住。另外各市町村還設有特色服務項目，如送餐上門、理發(fā)等。

表2 介護服務概要[5，6]

1.6 不斷發(fā)展完善的日本介護保險

日本實施介護保險后，緩解了社會和家庭的老年護理壓力，提供的介護服務，在一定程度上減輕了現(xiàn)代年輕人的養(yǎng)老重任。同時，介護保險能夠提供全面的醫(yī)療保健服務、更專業(yè)的護理服務，改善了老年人的健康狀況，尤其是很好的提高了患病老年人的康復情況，提升老年人的生活質(zhì)量；同時減少了“社會性住院”，使老年醫(yī)療方面的財政赤字有所改善，減輕了日本醫(yī)?；鸬膲毫?，并在促進老年護理產(chǎn)業(yè)結構的完善，拉動經(jīng)濟增長等多方面發(fā)揮了相當大的作用。但隨著日本介護保險的不斷發(fā)展，在實施期間陸續(xù)暴露出許多問題，日本政府分別于2005年、2008年、2012年、2015年進行了4次改革，不斷完善介護保險制度。

1.6.1 改革主要內(nèi)容

2005 年日本通過了《有關部分修改介護保險法等的法案》，此次改革從可持續(xù)性發(fā)展的角度出發(fā)，以減少介護費用支出為總目標，提出“介護預防”理念，將被動治療向主動預防轉(zhuǎn)化，認定等級也由原來的6級增加到7級；對于介護認定等級較低的老年人，對其健康進行干預，預防向更高一級惡化，達到減少預期介護費用支出的目的。圍繞“介護預防”這個理念，還建立了社區(qū)綜合性援助體系，各市町村按每2～3萬人口設置一處救援中心為標準，以老年人為對象，由社區(qū)救援中心為老年人提供介護預防服務。此外還對部分介護費用做了調(diào)整。

2008年的改革主要是針對2007年日本介護服務先驅(qū)企業(yè)“COMSN”股份有限公司出現(xiàn)不法申請給付行為做出反應，制定監(jiān)督機制，擴大都道府縣對介護服務機構的行政干預，確立服務許可的更新和終止的制度，增強對介護服務機構的監(jiān)督管理；提高了療養(yǎng)護理院的介護費用同時減少了護理人員的待遇[7]。

2012年的改革主要在于創(chuàng)新介護服務項目，包括創(chuàng)設24 小時的訪問介護，創(chuàng)立復合型服務等；提高了療養(yǎng)護理院的介護費用，改善了護理人員的待遇。

據(jù)厚生省數(shù)據(jù)，截止2013年，日本老齡化率為25%，空巢老人家庭占老年總人口的38.5%，獨居老人占老年總人口17.7%，而介護利用者人數(shù)占總被保險人的比例為18.19%，護理費用再次造成極大的財政負擔[8]。于是日本政府在2015年再次圍繞介護費用方面進行法案修改[9]。在介護服務方面，如：加強介護服務基礎設施建設；強化介護預防的服務力度；制定獨居老人專門服務項目；特殊養(yǎng)老院入住護理級別條件調(diào)整到要介護3級以上；調(diào)整特殊養(yǎng)老院的床位費和伙食補貼條件；介護級別處于要支援等級的將不再從介護保險支付，交由地方政府補助；鼓勵開發(fā)介護老年公寓；加強專業(yè)護理人員的培訓[10]。同時在調(diào)整介護費用方面，此次改革第1號被保險者的保費負擔比例提高為22%。對于第2號被保險者的保費比例提高為28%，同時個人存款1000萬日元以上或夫妻存款2000萬日元以上或者固定資產(chǎn)估價2000萬日元以上的，將不再接受介護補貼，介護費用將全額自行負擔[8]。

1.6.2 改革和發(fā)展面臨的困境

雖然，日本已經(jīng)對介護保險進行了4次改革，使介護保險制度不斷完善，緩解老年介護壓力和財政壓力。但日本介護保險的未來發(fā)展仍面臨客觀困境。

(1)急劇的老齡化增加護理需求，財政和個人及其家庭經(jīng)濟壓力大

隨著老齡化的加重、介護保險服務利用意識的提升，日本的介護需求持續(xù)增加，相應的介護保險總費用也呈逐年遞增趨勢，2016年底，介護保險總費用已經(jīng)達到約10.4萬億日元[8]。而當前日本經(jīng)濟持續(xù)低迷，不斷增長的介護保險費用成為政府沉重的負擔。由于護理需求增加、服務項目增多、服務要求更高等，介護保險保費也在提高，利用者雖然只需要負擔10%～20%費用，但對于低收入家庭仍是一筆不小的開支。此外，日本厚生勞動省估算，8年后日本老年癡呆患者將增至675萬人[8]。與普通老年人相比，老年癡呆患者的介護費用約是未患病老年人的2倍。據(jù)朝日生命保險估算，未患老年癡呆癥的老年人的年平均介護費為52萬日元，而老年癡呆癥患者則約110萬日元。目前介護保險給付對老年癡呆癥患者的看護費用只能報銷10%。由于社會保險和介護制度存在額度上限，因此超出額度的部分由患者自行負擔。長此以往，高額的介護費用必然會給利用者本人及其家庭乃至國家財政帶來沉重的經(jīng)濟壓力。

(2)形成介護依賴

日本厚生勞動省數(shù)據(jù)顯示，截止2011年申請介護服務者占16.7%，介護費用比2000年提高了180%[8]。很多子女本可以自行照顧年邁的父母，卻一定要申請介護服務；或者由于有介護服務的存在，子女對父母缺乏應有的孝敬和關愛，進一步造成老年人情感創(chuàng)傷乃至抑郁。同時，有些老年人形成介護依賴，任何事務都不想自己來做，完全依靠服務，不想恢復自立生活，浪費介護資源。如何讓家庭成員在居家養(yǎng)老中發(fā)揮積極作用，并配合介護保險服務，以及如何使介護申請人合理利用介護服務，擺脫介護依賴，是未來日本介護保險改革所要面臨的一大難題。

(3)介護需求的不斷增長，而介護人才難以確保

隨著人口老齡化程度的加深，失能老年人口越來越多導致申請介護的人數(shù)劇增。介護保險實施的第一年有290萬人申請，95%通過認定，介護服務機構和介護人員還能滿足需求。但2002年申請人數(shù)增長迅速，介護機構入住率幾近100%，而服務機構和人員出現(xiàn)越來越大的缺口[11]。

日本高度重視介護教育，1994 年成立了看護福利專門學校，后來更是在許多大學開設了介護專業(yè)。然而，由于介護工作的特殊性，經(jīng)常加班，工作強度和壓力大，而行業(yè)平均工資相當于普通行業(yè)的三分之二，因此介護人員離職率高，人員流動性大，對于年輕人來說吸引力低。大學介護專業(yè)招生往往不足，介護人員數(shù)量遠遠無法滿足需求。因此，如何確保足夠的介護人才供應仍然會是介護制度運行面臨的一個難題。

(4)易發(fā)生道德風險

根據(jù)規(guī)定，被保險人只能利用與其認定等級相對應的介護服務，因此有時會有某些家庭因為不想承擔居家護理責任或想要獲得更多的介護服務而虐待老人，使其身體情況惡化而變成程度更嚴重的認定等級的現(xiàn)象發(fā)生。有些申請人在身體機能得到一定恢復后，仍想獲得高等級的介護服務而隱瞞恢復事實，繼續(xù)享受高級別的介護服務。這些道德風險都是亟待解決的。

2 日本介護保險的發(fā)展對我國的借鑒意義

雖然日本介護保險在實施中出現(xiàn)了一些問題，但還是在很大程度上滿足了老年護理的需要。由于中日兩國相近的歷史文化背景，我國在實施長期護理保險的過程中可以借鑒日本發(fā)展的成功經(jīng)驗，同時吸取教訓，加快我國的長期護理保險的發(fā)展與完善，以解決我國日益緊迫的老年護理問題。

2.1 加快相關法律法規(guī)的建設

我國于2012年在青島市率先開始長期護理保險的試點工作，至今已超過7年時間。目前雖已在15個城市全面開展長期護理保險的試點，但卻大多只是遵循社會醫(yī)療保險法的相關要求，尚未出臺專門的護理保險法。日本介護保險于2000年開始實施，但早在1994年便提出了相關法律議案，經(jīng)過3年不斷修訂，法案于1997年在國會表決通過，又經(jīng)過3年的不斷完善才真正落實，這說明介護保險的順利實施離不開《介護保險法》的支持。而我國長期護理保險的頂層設計不完善，發(fā)展過程中已經(jīng)出現(xiàn)了無法可依的狀況，法律的缺失已成為制約長期護理保險發(fā)展的重要因素。因此制定專門的長期護理保險法，對長期護理保險的發(fā)展具有重大意義。

2.2 堅持社商共存發(fā)展模式

基于國情，我國應堅持納入社會保險與鼓勵開發(fā)商業(yè)護理保險相結合的保險模式。由于目前我國保險業(yè)還不發(fā)達，與日本的保險業(yè)相比，尚差距較大。因此，商業(yè)長期護理保險完全無法滿足長期護理市場的巨大需求，必須要以政府為主導，實行社會保險與商業(yè)保險合作發(fā)展的模式。一方面，可以充分發(fā)揮政府主導的作用，利于協(xié)調(diào)各方資源；另一方面，可以發(fā)揮商業(yè)保險公司在經(jīng)營、風控、服務等方面的獨特優(yōu)勢。堅持社商合作的發(fā)展模式，加大商業(yè)保險公司參與度，能夠更好發(fā)揮商業(yè)保險的優(yōu)勢，也在一定程度上減輕政府的壓力。

2.3 樹立護理預防理念，構建護理服務體系

防止疾病帶來嚴重后果最有效的方式是“防大于治”。學習日本“介護預防”理念，重視老年人護理保健，可利用中醫(yī)理論，重視身體調(diào)養(yǎng)和日常養(yǎng)生，進行“醫(yī)養(yǎng)”結合；定期進行健康體檢，注重疾病的防治；完善基礎設施建設，鼓勵老年人進行健康鍛煉；注重精神慰問，開展有益身心健康的老年活動，預防老年癡呆和情感缺失。注重介護預防，有利于老年人保持身心健康，可減少醫(yī)療費用支出，也可節(jié)省醫(yī)療資源的利用。在服務供給上可借鑒日本構建居家養(yǎng)老、社區(qū)護理、機構護理相結合的多層次護理服務體系。在服務形式和內(nèi)容上要人性化和多元化，既要有日常生活護理，又要有醫(yī)療護理、精神護理等，科學制定護理服務計劃，做到針對性護理，才能真正滿足被護理者的需求。

2.4 鼓勵多方力量的加入，加強監(jiān)督管理

日本已建立起一整套國家、市場、家庭與民間介護組織和服務機構相互配合的介護服務網(wǎng)絡，實現(xiàn)介護的“產(chǎn)業(yè)化”發(fā)展，事實證明只要監(jiān)管得當，這是一套切實可行的方案。因此，我國要鼓勵多方力量參與到長期護理的產(chǎn)業(yè)中來，如養(yǎng)老院、護理機構、療養(yǎng)院、志愿組織等民間資本的投入[12]。同時政府特別是銀保監(jiān)會、社保局等多部門要大力合作，加強對保險公司和服務機構的監(jiān)督和管理，如創(chuàng)造公平競爭的市場環(huán)境，建立信息披露制度；建立完善懲罰機制等。

2.5 加強護理保險人才隊伍建設

目前我國護理保險方面的專業(yè)人才非常缺乏，市場上的商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品的設計也顯得不夠科學和完善，民眾普遍認可度較低。由于長期護理保險的特殊性，它要求從業(yè)人員，特別是設計者必須同時具備保險學、護理學、醫(yī)學、管理學等多方面的綜合知識。因此，我國商業(yè)保險公司嚴重缺乏復合型長期護理人才，人才的缺乏使得我國的長期護理產(chǎn)品與發(fā)達國家還有不小的差距。只有大力培養(yǎng)復合型長期護理保險人才，才能更好地使商業(yè)保險公司參與到長期護理體系的建設。