陳珉惺,宋 捷,吳凌放,高廣文,孫明明,金春林,王 潔,徐申蓉,許鐵峰
(1.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學科學技術情報研究所,上海 200031;2.上海市衛(wèi)生健康委員會,上海 200125;3.上海市社會醫(yī)療機構協會,上海 200040;4.上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)督所,上海 200031;5.上海健康醫(yī)學院,上海 201318)
隨著民眾健康需求的日益提升,社會辦醫(yī)已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要組成部分,它滿足了多樣化的服務需求,與公立醫(yī)療機構一起承擔了定位不同的醫(yī)療服務功能。鼓勵和引導社會辦醫(yī)是政府推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、大力發(fā)展健康服務業(yè)的重要抓手,同時也是優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的重要舉措。
2013年《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》(國發(fā)〔2013〕404號)、《關于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2013〕54號)等文件,開始鼓勵社會辦醫(yī),按照“非禁即入”原則,全面清理、取消不合理的前置審批事項,經過科學合理論證后明確并縮短審批時限,減免新設前置審批條件。2015年《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》(國辦發(fā)〔2015〕14號)明確提出2020年社會辦醫(yī)院每千常住人口床位數需達1.5張的要求及相關措施。2017年《關于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務的意見》(國辦發(fā)〔2017〕44號)和國務院常務會議進一步深入推動準入制度,要求對社會辦醫(yī)實行一站受理、并聯審批、網上審批,特別要求不得以任何理由限制符合區(qū)域規(guī)劃和準入資質的社會辦醫(yī)機構,個體診所設置不受規(guī)劃布局限制影響。2018年《關于進一步改革完善醫(yī)療機構、醫(yī)師審批工作的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕19號)核心內容為深化“放管服”改革,二級及以下醫(yī)療機構設置審批與執(zhí)業(yè)登記“兩證合一”,釋放了社會辦醫(yī)門檻將大大降低的信號。
以上國家出臺的系列文件,一方面彰顯了國家促進社會辦醫(yī)發(fā)展的決心,并針對市場準入和行政審批環(huán)節(jié)加大改革力度[1,2];另一方面,由于社會辦醫(yī)的準入環(huán)節(jié)涉及較多部門,仍存在較多政策壁壘。上海近期出臺“照后減證”“浦東社會辦醫(yī)設置指引”等措施進一步釋放了政府促進社會辦醫(yī)的信號,故本文對上海的社會辦醫(yī)準入的政策梳理,了解現有管理模式中存在的問題,并與國內先進模式對比分析,從而對上海社會辦醫(yī)管理模式的標準、流程、模式等方面提出優(yōu)化政策建議。
上海在國家宏觀政策的積極引導下不斷完善社會辦醫(yī)療機構發(fā)展政策,促進社會辦醫(yī)的發(fā)展。2013年《關于進一步促進本市社會醫(yī)療機構發(fā)展實施意見的通知》中提出要建成和發(fā)展與上海建設亞洲醫(yī)學中心戰(zhàn)略定位相匹配,與上海經濟社會發(fā)展水平相適應的社會辦醫(yī)機構。2018年《上海市進一步推進“證照分離”改革試點工作方案》獲得國務院批復并得到了積極支持,在浦東新區(qū)進一步推進“證照分離”改革試點。在醫(yī)療衛(wèi)生改革領域,方案明確提出將改革醫(yī)療機構設立審批制度,逐步實現由投資主體自主決定營利性醫(yī)療機構的規(guī)模和床位數,加快推進電子化注冊管理,免費向醫(yī)療機構提供網上登記服務;改革醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊,對在縣級以下醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實行雙執(zhí)業(yè)或多執(zhí)業(yè)范圍注冊;對社會辦醫(yī)療機構配置乙類大型醫(yī)用設備取消前置審批,改為按規(guī)劃、標準實行備案管理,加強事中事后監(jiān)管。隨后,《浦東新區(qū)營利性醫(yī)療機構設置指引》緊跟出臺,進一步鞏固和深化“證照分離”改革,規(guī)范營利性醫(yī)療機構設置審批,提高透明度和可預期性,促進社會力量多元化、多層次辦醫(yī)。不平衡、不充分的醫(yī)療服務供給問題正在逐步得到解決。但總體而言,上海市社會辦醫(yī)療機構仍面臨審批準入標準過時、相關政策不能落地實施的困境。
區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃作為政府對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實行調控的重要手段,在衛(wèi)生資源配置、衛(wèi)生服務利用等方面都起著十分重要的作用。相比于早期的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,2013年印發(fā)的《上海市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃(2011-2020年)》(滬府發(fā)〔2013〕6號)已充分考慮到社會辦醫(yī)療機構在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的重要角色,提高社會辦醫(yī)療機構規(guī)模床位、診療服務量的占比,促進社會辦醫(yī)療機構的質量和水平。但整體規(guī)劃中,無論是在資源配置還是就診率、住院率等方面大多未對社會辦醫(yī)療機構給出具體性、指標性的規(guī)劃。而社會辦醫(yī)療機構的舉辦等相關事宜又都需要與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃結合起來,這使得社會辦醫(yī)療機構在準入、布局用地、設備配置等方面都存在困難[3]。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃如何更好的發(fā)揮合理配置資源的作用,取消行政審批后,什么制度能夠更有效的規(guī)范社會辦醫(yī)醫(yī)療行為、調動服務積極性,這些問題尚未解決[4]。
社會辦醫(yī)療機構在設置準入審批過程中需要歷經土地獲取、前期審批、施工階段、竣工驗收、證照辦理等階段,涵蓋了包括醫(yī)療機構前置準入審批、協議出讓方案編制、入市核準、土地出讓、合同簽訂、環(huán)境影響評價、建設用地許可、設計監(jiān)理招標、工程規(guī)劃許可、質量檢查報告、竣工圖編制、質監(jiān)站備案、地名門牌審批、醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可辦理、營業(yè)執(zhí)照辦理等四五十個環(huán)節(jié),涉及到包括規(guī)土局、環(huán)保局、發(fā)改委、科委、工商局、衛(wèi)健委、建交委、交通委、公共服務局、住建委、民政局地名辦、房管局、質量技術監(jiān)督局、稅務局等三十多個部門委辦局。審批環(huán)節(jié)的平均等待時間在22個工作日,最長審批環(huán)節(jié)等待時間達到90個工作日。并在初次申請審批準入時沒有公開完整的渠道可以充分、清晰了解所有審批事項相關清單和流程,給社會辦醫(yī)主體造成了極大的困擾和不便。
相關部門在監(jiān)管上的滯后,法律法規(guī)制定周期較長帶來的監(jiān)管執(zhí)法依據滯后、缺乏合理頂層設計帶來的監(jiān)管體系不健全、監(jiān)管隊伍地位不明確帶來的監(jiān)管人力物力保障不足、監(jiān)管機制協同不足帶來的監(jiān)管效能低下使得當前行政部門的監(jiān)管能力效率明顯跟不上社會辦醫(yī)快速擴展的步伐。此外,由于監(jiān)管存在空白點,有些地區(qū)的社會辦醫(yī)甚至都未被納入正常的醫(yī)療資源管理中,難采取規(guī)范化手段監(jiān)督。
深圳市利用特區(qū)立法權優(yōu)勢,市人大于2016年出臺全國首部地方性法規(guī)《深圳經濟特區(qū)醫(yī)療條例》,在總則中就明確提出了“鼓勵和支持社會力量依法舉辦醫(yī)療機構”,規(guī)定了“醫(yī)療機構不分投資主體、經營性質,在醫(yī)療服務準入、社會醫(yī)療保險定點、職稱評定、等級評審、科研教學和學科建設等方面依法享有平等權利”。
深圳市印發(fā)《深圳市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃(2016-2020年)》(深衛(wèi)計發(fā)〔2017〕28號)和《深圳市醫(yī)療機構設置規(guī)劃(2016-2020年)》(深衛(wèi)計發(fā)〔2017〕25號),明確該市醫(yī)療機構設置“堅持政府主導與市場機制相結合”的原則,政府在制度、規(guī)劃、籌資、服務、監(jiān)管等方面的承擔責任,維護公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性,衛(wèi)生計生部門只擬定全市公立醫(yī)療機構的設置規(guī)劃。全面推進醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)開放式發(fā)展,充分發(fā)揮市場機制在優(yōu)化資源配置中的決定性作用,取消社會力量辦醫(yī)的機構數量、床位規(guī)模、選址地點限制。深圳市和浙江省在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃中對社會辦醫(yī)療機構千人口床位數予以指導性規(guī)劃。
浙、深兩地通過制定出臺相關改革政策、梳理行政審批事項、加強跨部門間信息共享,大幅簡化了社會辦醫(yī)療機構準入審批程序。深圳市出臺《深圳市醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記辦法》(深衛(wèi)計規(guī)〔2017〕5號),簡化審批環(huán)節(jié),將開辦醫(yī)療機構的行政許可由設置(即籌建審批)、執(zhí)業(yè)登記兩步,簡化為執(zhí)業(yè)登記一步;優(yōu)化辦事流程,審批時限從原有的2個環(huán)節(jié)75 d,縮短至一個環(huán)節(jié)30 d;減少申請材料,取消可行性報告、驗資證明等材料,新開辦醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記只需提交9份材料。
浙江省通過“最多跑一次”改革,不斷梳理精簡、整合優(yōu)化包括醫(yī)療機構準入審批在內的各項行政審批事項,大幅縮短辦理時限,部分事項實現“零上門”或即辦件。通過對衛(wèi)生計生全系統(tǒng)現存業(yè)務經辦系統(tǒng)進行全面梳理,實現全省醫(yī)療機構、醫(yī)師和護士電子化注冊系統(tǒng)與浙江政務服務網對接,實現醫(yī)療機構、醫(yī)師、護士人員注冊業(yè)務的網上申請、受理、審核、公示一站式服務,極大減低了醫(yī)療機構和醫(yī)護人員辦事成本、提高辦事效率。此外,浙江省部分區(qū)縣已享受到二級以下醫(yī)療機構的設置審批與執(zhí)業(yè)登記實施“兩證合一”帶來的便利。在對醫(yī)療機構的設置審批與執(zhí)業(yè)登記實施“兩證合一”的同時,相關衛(wèi)生行政部門切實履行法定監(jiān)管職責,推行“雙隨機一公開”監(jiān)管模式,加強事中事后監(jiān)管,主動接受社會監(jiān)督,凈化醫(yī)療服務市場[5]。
醫(yī)療機構設置規(guī)劃是對醫(yī)療服務資源進行整體性、長期性的綜合考量,針對社會辦醫(yī)機構需將限制型規(guī)劃逐步轉化為指導型。針對當前醫(yī)療服務規(guī)劃制定和執(zhí)行中隨意性、隨機性、主觀性大等問題,在規(guī)劃編制上,應增加規(guī)劃前研究,提高規(guī)劃編制的科學性。在規(guī)劃內容上,應減少對非基本醫(yī)療服務和小型診所的限制[4]。先行放開有一定品牌、一定規(guī)模的社會辦醫(yī)療機構、全科診所和中醫(yī)診所規(guī)劃的限制,逐步取消床位規(guī)模、具體數量、地點限制和選址要求?;鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構的設置徹底放開,打破規(guī)劃布局限制,實行市場調節(jié)。不再將醫(yī)療機構等級、床位規(guī)模等作為配置大型設備的前置條件。在浦東新區(qū)試行社會辦醫(yī)取消乙類大型醫(yī)用設備審批制改為備案制的基礎上,逐步探索在全市推開。此外,在區(qū)域規(guī)劃中應根據不同社會辦醫(yī)機構類型,制定機構準入的禁止進入區(qū)、警示進入區(qū)、一般進入區(qū)、建議進入區(qū)[6],對其進行明晰科學的引導。
制定明晰的社會辦醫(yī)療機構跨部門審批的基本流程和事項清單,內容包括各審批事項、流程關系及審批事項的受理部門、法律法規(guī)依據、受理條件、審查要求、辦理過程、辦理時限、需要提交的材料目錄和申請書示范文本等。在辦事服務窗口及政務網站公開社會辦醫(yī)療機構跨部門審批基本流程和事項清單,有關部門要公開本部門負責審批的事項清單。衛(wèi)生行政部門要積極承擔行業(yè)主管部門職責,主動公開社會辦醫(yī)的規(guī)劃預留空間、發(fā)展支持政策、審批改革措施、衛(wèi)生領域相關法律法規(guī)和政策規(guī)定等信息,提供社會辦醫(yī)綜合服務指南。各有關部門應暢通咨詢渠道,及時向社會辦醫(yī)療機構提供本部門審批事項的政策咨詢。
簡化社會辦醫(yī)的審批流程,取消無法定依據的前置條件或證明材料,壓縮審批時限。二級及以下醫(yī)療機構的設置審批和執(zhí)業(yè)登記實施“兩證合一”,實行直接執(zhí)業(yè)登記。完善醫(yī)療技術備案制度,取消醫(yī)療機構等級要求,重點審核醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質和能力。診所診療科目可以根據實際需求設置。推進和落實中醫(yī)診所備案管理。鼓勵發(fā)展共享醫(yī)療服務模式,對共享醫(yī)技服務的醫(yī)療機構相應科室設置和設施不做硬性要求。取消社會辦醫(yī)購置乙類大型醫(yī)用設備的審批,實行備案制。鼓勵具有一定規(guī)模的社會辦醫(yī)療機構開展品牌化、連鎖化經營,探索建立連鎖經營醫(yī)療機構及醫(yī)護人員統(tǒng)一注冊登記制度,簡化醫(yī)技科室設置和設施要求。優(yōu)化中外合資合作醫(yī)療機構審批,探索建立市區(qū)、部門間審批快捷通道。
加強部門間工作配合,提高信息共享水平,做好前后置審批事項、并聯審批事項之間的工作銜接,避免審批互為前置問題。在現有現場辦理、網上受理的基礎上,加快實施“互聯網+政務服務”,大力推進市場準入環(huán)節(jié)的電子化注冊工作,在目前醫(yī)療機構審批事項與官方網上政務大廳業(yè)務對接的基礎上,逐步實現已執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構全程網上辦理相關業(yè)務,最終實現新申請醫(yī)療機構審批全程網上辦理,全面實現本市醫(yī)療機構審批“見面不超過一次”。進一步完善醫(yī)療機構審批制度,整合內部審批流程,減少層級環(huán)節(jié),縮短審批時限,將醫(yī)療機構審批時限壓縮至法定時限的2/3。
弱化事前審批的基礎是強化事中事后監(jiān)管。需進一步完善醫(yī)療服務監(jiān)督執(zhí)法體系,建立與“寬進嚴管”相適應的社會辦醫(yī)療機構事中事后綜合監(jiān)管機制,運用信息化手段,全面實施誠信管理、分類監(jiān)管、風險監(jiān)管、聯合懲戒、社會監(jiān)督“五位一體”為基礎的事中事后監(jiān)管。推進智慧監(jiān)管體系建設,將信息化建設水平納入社會辦醫(yī)設立標準中,提高監(jiān)管效率,將社會辦各級各類醫(yī)療機構信息系統(tǒng)接入衛(wèi)生信息化管理平臺,并作為機構、醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質審批的信息來源,推動監(jiān)管部門間實現信息共享。繼續(xù)推進醫(yī)務人員CA認證,實現醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)各環(huán)節(jié)可信身份、可信數據、可信行為和可信時間等信息獲得,實現對醫(yī)務人員關鍵環(huán)節(jié)執(zhí)業(yè)行為的動態(tài)監(jiān)管。建立衛(wèi)生、醫(yī)保、工商、民政、食藥監(jiān)、質監(jiān)、公安等多部門聯合監(jiān)管機制[7]。強化社會共治與行業(yè)自律管理,落實行政相對人主體責任,鼓勵社會公眾參與行業(yè)監(jiān)督,發(fā)展社會辦醫(yī)療機構行業(yè)組織,支持行業(yè)協會制定推廣服務團體標準和企業(yè)標準,推行服務承諾和服務公約制度[8]。構建市場退出機制,建立并完善醫(yī)療機構、醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為積分管理和黑名單制度,強制嚴重違規(guī)醫(yī)療機構退出醫(yī)療服務市場。