龐振海
(河南省開(kāi)封市中心醫(yī)院 開(kāi)封 475000)
肛周膿腫為細(xì)菌入侵導(dǎo)致肛管、直腸周圍軟組織或間隙內(nèi)發(fā)生的急性化膿性感染,同時(shí)伴有膿腫形成,是常見(jiàn)的肛腸急癥,手術(shù)切除為主要治療方法。肛周膿腫如手術(shù)處理不當(dāng),術(shù)后容易增加患者疼痛程度,延長(zhǎng)愈合時(shí)間,甚至形成肛瘺,增加肛周膿腫的復(fù)發(fā)幾率,引起急性壞死性筋膜炎等不良預(yù)后[1~2]。如何降低復(fù)發(fā)率,減少肛瘺形成,減輕患者痛苦,降低肛門功能損傷程度,為臨床肛周膿腫治療研究重點(diǎn)。本研究以我院收治的90 例肛周膿腫患者為研究對(duì)象,分析根治性切開(kāi)引流與單純切開(kāi)引流治療肛周膿腫的臨床效果,以期為臨床治療肛周膿腫提供一定的參考?,F(xiàn)報(bào)道如下:
1.1 一般資料 隨機(jī)選取我院2017 年1~12 月收治的90 例肛周膿腫患者為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,各45 例。對(duì)照組男29例,女16 例;年齡31~58 歲,平均(41.63±2.37)歲;病程1~4 年,平均(3.59±0.87)年;膿腫部位:肛提肌下37 例,肛提肌上8 例。觀察組男27 例,女18例;年齡32~59 歲,平均(41.77±2.42)歲;病程1~4年,平均(3.66±0.92)年;膿腫部位:肛提肌下38 例,肛提肌上7 例。兩組性別、年齡、病程、膿腫部位等一般資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):結(jié)合臨床表現(xiàn),肛旁腫物B 超檢查,明確診斷為肛周膿腫[3];均需行手術(shù)治療;患者及其家屬知曉本研究,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有惡性腫瘤;伴有炎癥性腸炎;膿腫急性期;體弱,無(wú)法耐受手術(shù)。
1.3 治療方法
1.3.1 對(duì)照組 行單純切開(kāi)引流治療:根據(jù)術(shù)前影像檢查確定膿腫具體位置;協(xié)助患者取側(cè)位或截石位,消毒,局部麻醉;在膿腫搏動(dòng)最明顯的地方進(jìn)行放射性切開(kāi),將病灶處的膿液排干凈,于膿腔內(nèi)填塞凡士林紗條引流;術(shù)后指導(dǎo)患者高錳酸鉀坐浴,給予抗感染處理。
1.3.2 觀察組 行根治性切開(kāi)引流治療:根據(jù)術(shù)前影像檢查確定膿腫具體位置;協(xié)助患者取側(cè)位或截石位,硬膜外麻醉;在膿腫搏動(dòng)最明顯的地方進(jìn)行放射性切開(kāi),對(duì)膿腔纖維進(jìn)行分離,將膿腔內(nèi)的膿液全部排凈;術(shù)者將示指探入膿腔,以探查膿腔大小、方向,同時(shí)使用探針探查內(nèi)口;對(duì)于低位膿腫患者,根治方案為沿著探針?lè)较驅(qū)⑶锌谂c內(nèi)口之間的肛管皮膚與直腸黏膜切開(kāi),同時(shí)切開(kāi)部分內(nèi)外括約肌直至膿腔;對(duì)于高位膿腫患者,根治方案為沿探針?lè)较驅(qū)⑶锌谂c內(nèi)口之間的肛管皮膚與直腸黏膜切開(kāi),同時(shí)切開(kāi)肛管直腸環(huán)下的部分括約肌,同時(shí)使用橡皮筋掛線治療;切開(kāi)之后,清除內(nèi)口組織及膿腔內(nèi)的壞死組織,使用雙氧水反復(fù)沖洗,修剪創(chuàng)面,碘仿紗條填充膿腔引流;術(shù)后指導(dǎo)患者高錳酸鉀坐浴,給予抗感染等處理。
1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況(包括住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間、創(chuàng)面感染發(fā)生率、肛瘺發(fā)生率)、肛門功能(術(shù)后1 個(gè)月評(píng)估)及疼痛程度(術(shù)后次日評(píng)估);隨訪1 年,觀察肛周膿腫復(fù)發(fā)率。(1)肛門功能評(píng)分采用Kirwan 分級(jí),1 級(jí)為控便良好;2 級(jí)為不能控制排便;3 級(jí)為偶然糞便污染;4 級(jí)為經(jīng)常糞便污染;5 級(jí)為完全肛門失禁[4]。(2)疼痛程度采用VAS 評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估,評(píng)分越高,患者疼痛感越強(qiáng)烈。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn);理論頻數(shù)小于5 采用確切概率法,等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組,創(chuàng)面感染發(fā)生率及肛瘺發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)
表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)
注:“-”為使用確切概率法計(jì)算。
2.2 兩組肛門功能、疼痛程度比較 兩組術(shù)后肛門功能比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。觀察組術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組肛門功能、疼痛程度比較(±s)
表2 兩組肛門功能、疼痛程度比較(±s)
2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較 隨訪1 年,觀察組出現(xiàn)1 例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為2.22%(1/45);對(duì)照組9 例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為20.00%(9/45)。觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(χ2=7.331,P<0.05)。
據(jù)報(bào)道,超過(guò)35%的肛周膿腫患者手術(shù)切開(kāi)引流治療后會(huì)發(fā)生肛瘺[5],尤其是肛提肌上的肛周膿腫,膿腔較大,容易形成多個(gè)腔室,治療難度大,術(shù)后并發(fā)肛瘺或復(fù)發(fā)的幾率更高,往往需要多次治療。單純切開(kāi)引流治療為臨床常見(jiàn)治療肛周膿腫的方式,但對(duì)患者的創(chuàng)傷較大,患者術(shù)后疼痛程度較劇烈,嚴(yán)重者可導(dǎo)致肛門失禁,且若術(shù)中內(nèi)口處理不當(dāng),術(shù)后引流不通暢,易導(dǎo)致膿腔遺留,增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[6]。隨著臨床研究的不斷深入,根治性切開(kāi)引流術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。術(shù)中通過(guò)正確處理被感染的肛腺、內(nèi)口,使膿腔與內(nèi)口充分敞開(kāi),充分排膿,避免膿腔遺留,同時(shí)根據(jù)膿腫位置作多切口及橡皮筋掛線治療,可有效確保膿腔引流的有效性和通暢性,提高臨床治療效果,降低術(shù)后肛瘺發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及二次手術(shù)概率,同時(shí)手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短,對(duì)患者的損傷較小,術(shù)后疼痛程度相對(duì)較輕,患者恢復(fù)較快。但術(shù)后需注意及時(shí)換藥,密切觀察切口恢復(fù)情況,確保從基底部開(kāi)始愈合,以免發(fā)生假性愈合,增加患者痛苦[7~8]。本研究結(jié)果顯示,觀察組住院時(shí)間、切口愈合時(shí)間短于對(duì)照組,創(chuàng)面感染發(fā)生率、肛瘺發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及疼痛程度均明顯低于對(duì)照組(P<0.05),兩組術(shù)后肛門功能比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。表明根治性切開(kāi)引流治療肛周膿腫患者術(shù)后恢復(fù)較快,疼痛程度較輕,肛瘺發(fā)生率、復(fù)發(fā)率較低。
綜上所述,根治性切開(kāi)引流治療肛周膿腫具有顯著的臨床效果。但處于急性期的患者不適合進(jìn)行根治性切開(kāi)引流,因?yàn)槟撃[周圍組織存在明顯的充血、水腫,較難探查到內(nèi)口位置,且急性期手術(shù)容易導(dǎo)致膿毒血癥、敗血癥的發(fā)生。臨床治療方案的選擇需結(jié)合患者個(gè)體情況進(jìn)行。另有研究認(rèn)為,根治性切開(kāi)引流術(shù)對(duì)患者肛周肌肉損傷大,患者術(shù)后容易出現(xiàn)肛門失禁,本研究中未出現(xiàn)肛門失禁病例,今后將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。