循證護理在預(yù)防側(cè)俯臥位擺放并發(fā)癥中的應(yīng)用

趙景慧 關(guān)楠

側(cè)俯臥位屬于神經(jīng)外科較為常用的手術(shù)體位，其擺放相對復(fù)雜，主要用于顱后窩手術(shù)、腦橋腦干部位手術(shù)以及枕部手術(shù)等[1]。以上手術(shù)方式及入路均較為復(fù)雜，多數(shù)輔助使用顯微鏡，加之手術(shù)部位較深、術(shù)野明顯狹小，故對術(shù)者及患者手術(shù)體位要求均極高[2]。對于護理人員而言，因該手術(shù)時間往往較長，術(shù)中擺放體位后患者容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如周圍神經(jīng)損傷、皮膚壓力性損傷的發(fā)生、以及因體位因素導(dǎo)致循環(huán)功能受到影響等[3]，故對于側(cè)俯臥位手術(shù)患者應(yīng)妥善擺放，從而為減少因體位因素導(dǎo)致的并發(fā)癥。本研究則探討循證護理模式在側(cè)俯臥位手術(shù)體位擺放中的應(yīng)用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年4 月—2018 年4 月本院實施的側(cè)俯臥位下神經(jīng)外科手術(shù)患者80 例作為研究對象。按照時間先后順序，將其分為觀察組和對照組，入組前由患者監(jiān)護人簽署入組同意書并申報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)?；颊卟∽儾课晃挥谛∧X、腦橋、小腦角等部位，排除顱內(nèi)感染者、術(shù)前意識昏迷者、惡性腫瘤者、嚴(yán)重心肺及肝腎功能不全者。

對照組（2016 年4 月—2017 年4 月）：男24 例，女16 例，年齡20～75 歲，平均（38.4±4.3）歲，病程：1.0～3.5 個月，平均（1.7±0.2）月；觀察組（2017 年5 月—2018 年4 月）：男25 例，女15 例，年齡20～75 歲，平均（38.5±4.4）歲，病程：1.0～3.6個月，平均（1.8±0.2）月。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理，觀察組首先提出問題，針對擺放側(cè)俯臥位常見的并發(fā)癥提出循證問題，如針對術(shù)中側(cè)俯臥位擺放不當(dāng)可能導(dǎo)致的患者頸髓損傷、循環(huán)系統(tǒng)抑制、呼吸系統(tǒng)抑制、術(shù)后壓力性損傷、外周神經(jīng)損傷等。廣泛查閱國內(nèi)外文獻（如萬方、維普、中國知網(wǎng)、pubmed 等數(shù)據(jù)庫）收集相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并根據(jù)所提出的相關(guān)問題，找出針對性資料，從而獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，并進行專業(yè)技能與臨床經(jīng)驗的交流，從而更好的滿足患者需求，制定相應(yīng)的護理措施。針對可能并發(fā)癥的循證依據(jù)：（1）頸髓損傷：顱腦外傷，部分患者可能合并有頸椎損傷，在神經(jīng)外科手術(shù)擺放側(cè)俯臥位時應(yīng)注意加強頸椎保護，因擺放體位導(dǎo)致的頸髓損傷的發(fā)生，主要因擺放體位過程中的操作不當(dāng)所致，患者在全身麻醉喪失肌肉支持情況下，加之術(shù)前合并頸部相關(guān)損傷，當(dāng)擺放體位時頸部受到外力扭轉(zhuǎn)、強力牽拉頭部、托肩時頭部懸空等導(dǎo)致頸椎損傷進一步加重甚至引起頸髓損傷。另外在搬動患者時因動作不當(dāng)，以及為注意頸部保護，避免頸椎過度扭轉(zhuǎn)、牽拉而導(dǎo)致頸髓損傷甚至高位截癱;（2）循環(huán)及呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥：在為患者擺放側(cè)俯臥位時，因體位改變的改變，尤其是機械性因素（如壓迫、外力限制）以及生理性因素（如肺循環(huán)血流量改變）等，均可能導(dǎo)致患者呼吸及循環(huán)功能受抑制，同時因側(cè)俯臥位擺放后，患者頭部位置需要前屈，可能引起氣管導(dǎo)管的彎曲甚至打折而影響患者呼吸順暢度，另外因固定患者所用的擋板，可能引起患者腹部受壓而引起腹壓增大，亦對患者呼吸循環(huán)功能有一定影響；（3）壓力性損傷：針對側(cè)俯臥位患者，其機體受力點主要以下側(cè)胸壁、髂前上棘、踝關(guān)節(jié)、膝外側(cè)為主，機體重量完全作用于以上部位，且為小面積接觸，時間久、壓力大后將導(dǎo)致以上部位骨隆突、肌肉、脂肪等部位受壓而水腫甚至引起皮膚壓力性損傷的發(fā)生，同時因擺放體位時的拖、拉、推等動作，亦將增加壓力性損傷的發(fā)生率；（4）外周神經(jīng)麻痹或損傷：患者在全身麻醉狀態(tài)下，其自主運動、感覺等功能被抑制，且失去保護性反射，擺放側(cè)俯臥位可能造成臂叢神經(jīng)牽拉、尺神經(jīng)受壓、腓總神經(jīng)及坐骨神經(jīng)擠壓等而出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥情況，比較擺放體位時間及患者術(shù)后對護理過程整體評分。護理擺放體位評分，主要由麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師進行評定，總分為0～100 分，分值與擺放體位滿意度呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出現(xiàn)的擺放體位相關(guān)并發(fā)癥

觀察組發(fā)生呼吸循環(huán)抑制、壓力性損傷及外周神經(jīng)損傷等因擺放體位相關(guān)并發(fā)癥的比例顯著低于對照組（P＜0.05），兩組均未出現(xiàn)頸髓損傷病例。

表1 兩組出現(xiàn)的擺放體位相關(guān)并發(fā)癥比較（例）

2.2 兩組體位擺放耗時及護理評分對比

觀察組擺放體位耗時短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），護理整體評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

3 討論

在神經(jīng)外科手術(shù)過程中，患者體位的擺放對手術(shù)開展順利度有十分重要的影響，被認(rèn)為是手術(shù)成功的前提[4]。本研究以循證護理手段入手對側(cè)俯臥位擺放的特點進行探討，以更好的預(yù)防和避免擺放側(cè)俯臥位導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥[5]。比較并發(fā)癥情況發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后發(fā)生呼吸循環(huán)抑制、壓力性損傷及外周神經(jīng)損傷等因擺放體位相關(guān)并發(fā)癥的比例顯著低于對照組。針對可能出現(xiàn)的頸髓損傷、呼吸循環(huán)抑制、壓力性損傷及外周神經(jīng)損傷，進行循證護理，雖然本研究兩組均未出現(xiàn)頸髓損傷病例，但頸髓損傷一旦發(fā)生其后果十分嚴(yán)重，故護理上需要引起足夠重視，在擺放體位時，應(yīng)采取多人協(xié)調(diào)模式，各司其職模式，麻醉醫(yī)師保護頭部及呼吸道通暢，手術(shù)醫(yī)生立于床旁，負(fù)責(zé)胸腰臀等部位及翻身，固定，巡回護士保護雙下肢和靜脈通路，在翻身過程中保持患者頭頸部及脊柱同軸進行，隨后將體位墊放置到位。針對可能出現(xiàn)的呼吸循環(huán)并發(fā)癥，擺放好側(cè)俯臥位后，應(yīng)再次確定患者頸部受壓情況，確保血管通暢，根據(jù)患者胖、瘦體型及時調(diào)整體位墊間隙，確保胸、腹部不受壓，避免隔肌受抑制而影響呼吸[6]。對于壓力性損傷，及時使用防壓瘡凝膠墊，避免下側(cè)胸腹壁、腋下、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等部位受壓，手術(shù)時間超過2 小時后定時按壓患者四肢，促進血液循環(huán)[7]。并在眼部貼好透明敷貼，耳內(nèi)塞入無菌棉球。針對外傷神經(jīng)損傷，則應(yīng)對腋下超過手術(shù)床上緣者，可墊軟枕，將肘關(guān)節(jié)保持90°屈曲，以功能位托起，并將約束帶固定[8]。術(shù)中避免反復(fù)牽拉，從而減少術(shù)后上肢麻木可能[9]，下肢則可使用約束帶于腓腸肌部位固定[10]，并確保約束帶平整、松緊適宜[11]，以容納一指為宜，避免下肢神經(jīng)損傷[12]。另外針對兩組體位擺放耗時及護理評分對比，觀察組擺放體位耗時短于對照組，護理整體評分高于對照組。進一步證實，在循證護理在側(cè)俯臥位擺放過程中能縮短體位擺放時間，提高工作效率。

表2 兩組體位擺放耗時及護理評分對比（）

表2 兩組體位擺放耗時及護理評分對比（）

綜上所述：針對神經(jīng)外科擺放側(cè)俯臥位者，實施循證護理，能有效的減少體位擺放不當(dāng)所致的并發(fā)癥，縮短體位擺放時間，提高護理滿意度。