肺癌術(shù)后胸腔沖洗液細(xì)胞檢測(cè)與EGFR表達(dá)的研究

宋長(zhǎng)山 沈柏儒 吳旭輝 周素婷 朱珊

非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）胸腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（pleural lavagecytology，PLC）研究是近年來(lái)肺癌領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，目前文獻(xiàn)報(bào)道PLC 陽(yáng)性率為3%～14%[1]。以胸腔鏡為主的微創(chuàng)手術(shù)是目前非小細(xì)胞肺癌手術(shù)治療的主要方式，PLC 檢查目前主要用來(lái)評(píng)估在胸腔鏡的操作下，對(duì)于腫瘤組織的擠壓、牽拉以及清掃縱隔淋巴結(jié)是否增加腫瘤胸膜腔微轉(zhuǎn)移的概率，以及是否影響患者手術(shù)效果及預(yù)后，多數(shù)研究者認(rèn)為PLC 應(yīng)作為胸腔鏡手術(shù)治療常規(guī)檢查，以指導(dǎo)術(shù)后治療[2]。既往研究認(rèn)為PLC 陽(yáng)性率與T 及N 分期無(wú)關(guān)，而與腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型有關(guān)，腺癌明顯高于鱗癌[3-5]。而近期系統(tǒng)分析及病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)PLC 陽(yáng)性率與T 及N 分期以及患者的預(yù)后密切相關(guān)，是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[5]。本研究擬通過(guò)對(duì)比分析PLC 陽(yáng)性與腫瘤細(xì)胞分子表達(dá)之間關(guān)系，以進(jìn)一步揭示及明確PLC 陽(yáng)性影響患者預(yù)后的內(nèi)在機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016 年1 月—2019 年1 月因非小細(xì)胞肺癌于本院住院患者資料150 例，篩選有手術(shù)指征的患者進(jìn)入研究，按照研究方案設(shè)定的方法進(jìn)行治療。手術(shù)指征：（1）腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)；（2）患者心肺肝腎功能尚可，能夠耐受開(kāi)胸手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)。

將術(shù)中或術(shù)后PLC 陽(yáng)性定位為手術(shù)后PLC 陽(yáng)性，術(shù)中及術(shù)后均為陰性，定位為手術(shù)后PLC 陰性。按照手術(shù)后PLC 檢查結(jié)果，將病例隨機(jī)分為陽(yáng)性組（n=80）和陰性組（n=70），陽(yáng)性組及陰性組患者BMI 指數(shù)[（21.2±1.4）kg/m2、（22.1±1.2）kg/m2]、性別（男66 例女14 例、男51 例女19 例）、年齡[（45.2±3.4）歲、（46.1±4.1）歲]、起病時(shí)間[（4.4±1.2）月、（4.5±1.2）月]等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)患者知情同意后執(zhí)行，本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 或PET-CT 檢查高度懷疑肺癌；未見(jiàn)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；心肺肝腎功能良好，預(yù)計(jì)能夠耐受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：一般情況較差；存在不能耐受手術(shù)的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；檢查提示存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能。

1.2 研究方法

開(kāi)胸后或胸腔鏡置入后，于未經(jīng)探查及操作時(shí)，明確腫瘤部位，根據(jù)患者術(shù)前制定的手術(shù)方案，對(duì)肺腫瘤施行肺腫瘤切除，若為惡性則同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中操作時(shí)盡量減少直接鉗夾或擠壓腫瘤，減少操作因素導(dǎo)致的腫瘤播散。手術(shù)結(jié)束前，胸腔3 000 mL 生理鹽水沖洗浸泡5 min 后全部吸出，沖洗液行液基細(xì)胞學(xué)檢查，記為術(shù)中PLC。術(shù)后收集2 天內(nèi)的胸腔引流液，常規(guī)行液基細(xì)胞學(xué)檢查，記為術(shù)后PLC。將術(shù)中PLC 或術(shù)后PLC 陽(yáng)性定位為手術(shù)后PLC 陽(yáng)性。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后PLC 均行液基細(xì)胞學(xué)檢查，明確是否有腫瘤細(xì)胞。術(shù)后標(biāo)本行常規(guī)病理檢查，明確病灶大小、病理類(lèi)型、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及殘端有無(wú)腫瘤殘留，肺部標(biāo)本CK、EGFR、P63 檢測(cè)。

1.4 術(shù)后隨訪

患者術(shù)后通過(guò)電話和門(mén)診復(fù)診進(jìn)行隨訪，每6 個(gè)月隨訪1 次，隨訪項(xiàng)目包括臨床檢查、胸部CT 掃描、頭顱磁共振以及全身骨顯像，每例患者均隨訪滿2 年。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 PCL 陽(yáng)性與腫瘤的關(guān)系

2 結(jié)果

PLC 陽(yáng)性組與陰性組對(duì)比分析，兩組患者腫瘤位置、腫瘤類(lèi)型、手術(shù)方式、手術(shù)范圍以及CK、P53 表達(dá)差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；陽(yáng)性組患者腫瘤小于5 cm、小于7 cm 發(fā)生率、縱膈淋巴結(jié)陽(yáng)性發(fā)生率以及EGFR 表達(dá)發(fā)生率高于陰性組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；陽(yáng)性組患者腫瘤小于3 cm 以及大于7 cm，發(fā)生率低于陰性組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

微創(chuàng)手術(shù)是早期非小細(xì)胞肺癌治療的主要方式之一，與肺癌患者預(yù)后明顯相關(guān)。近年來(lái)對(duì)于PLC檢測(cè)的研究，針對(duì)不同的人群，有不同的研究結(jié)果。大部分專家學(xué)者認(rèn)為，PLC 是良好的檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)于肺癌患者胸膜轉(zhuǎn)移能夠起到較好的預(yù)測(cè)作用，是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子[1，5]。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)PLC 陽(yáng)性的患者，與腫瘤大小密切相關(guān)，隨著腫瘤的增大，侵犯臟層胸膜及胸膜腔轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越高，PLC 檢出的陽(yáng)性率也較高。肖宏衛(wèi)等[6]研究提示無(wú)胸水肺癌患者胸膜腔內(nèi)在術(shù)前或術(shù)后有游離癌細(xì)胞存在，以腺癌和Ⅲ期的患者居多。部分學(xué)者對(duì)肺切除手術(shù)的患者，開(kāi)胸后立即收集胸腔沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查及DNA 倍體分析，結(jié)果提示陽(yáng)性率為13.9%（21/151），DNA 異倍體檢出率為35.1%（53/151）[1]。同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中低滲熱灌注化療和低滲熱灌注治療能提高陽(yáng)性肺癌患者的3 年、5 年生存率[5]。本研究提示縱膈淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者出現(xiàn)PLC 陽(yáng)性的風(fēng)險(xiǎn)較高，因縱膈淋巴結(jié)與縱膈胸膜密切接觸，容易造成癌細(xì)胞的局部侵襲，進(jìn)而導(dǎo)致胸膜腔轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)。因此隨著腫瘤大小的增加，縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)，胸膜腔出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞播散的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，且針對(duì)胸膜腔的灌注治療能顯著降低患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步證實(shí)了早期無(wú)胸水肺癌患者胸膜腔轉(zhuǎn)移的存在。

本研究提示PLC 陽(yáng)性與腫瘤位置、手術(shù)方式及手術(shù)范圍無(wú)關(guān)，提示腫瘤切除手術(shù)本身并不增加腫瘤細(xì)胞胸膜腔播散的風(fēng)險(xiǎn)，即使如此，手術(shù)過(guò)程中的輕微操作、避免對(duì)腫瘤組織的擠壓等無(wú)瘤手術(shù)觀念仍應(yīng)嚴(yán)格遵守，盡量避免人為出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的播散和轉(zhuǎn)移。本研究提示PLC 陽(yáng)性與腫瘤細(xì)胞類(lèi)型無(wú)關(guān)，與部分學(xué)者研究結(jié)果相反[7-8]，推測(cè)PLC 陽(yáng)性是一個(gè)多因素作用的結(jié)果，不同細(xì)胞類(lèi)型的生物學(xué)行為不同，侵襲性也不盡相同，因此不能單一認(rèn)為腫瘤細(xì)胞類(lèi)型與轉(zhuǎn)移的關(guān)聯(lián)程度，未來(lái)應(yīng)建立多因素預(yù)測(cè)模型，綜合評(píng)估肺癌患者胸膜腔轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于一些高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮早期進(jìn)行干預(yù)，以延長(zhǎng)患者生存期。

EGFR廣泛分布于哺乳動(dòng)物上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等細(xì)胞表面，當(dāng)EGFR 發(fā)生突變時(shí)，導(dǎo)致EGFR 信號(hào)通路的持續(xù)激活，從而導(dǎo)致細(xì)胞異常增殖[9-11]，容易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但EGFR 高表達(dá)與胸膜腔轉(zhuǎn)移的關(guān)系研究不多[12-14]。本研究提示肺癌組織中EGFR 高表達(dá)患者出現(xiàn)PLC 陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)較高，提示EGFR 高表達(dá)所致的腫瘤細(xì)胞高活性，容易導(dǎo)致胸膜腔的微小轉(zhuǎn)移。