公立醫(yī)院構建醫(yī)患信任與和諧醫(yī)患關系分析
——基于北京三甲醫(yī)院科層制視角

賴月花，廖靈敏

(1.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515；2.廣西醫(yī)科大學附屬埌東醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

信任可以視為是一種依賴關系，是人與人之間交換或交易關系的基礎，它的形成建立在對對方行為的積極預期之上[1]。醫(yī)患信任是醫(yī)療過程中醫(yī)患雙方以及有密切關系的群體之間建立的人際關系，是人際間信任的特殊體現(xiàn)[2，3]。在我國，醫(yī)患信任有著與其他國家不同的特殊性：①我國醫(yī)患關系信任取向突出，人們往往更加信任通過關系找到的醫(yī)生，通過關系可以將醫(yī)患雙方變?yōu)槭烊岁P系；②在醫(yī)患信任這一關系之中，醫(yī)生等醫(yī)護人員被高度期待。近些年醫(yī)患關系呈現(xiàn)出不斷惡化的態(tài)勢，兩者間變得逐漸疏遠。在醫(yī)療過程中，醫(yī)療行為是醫(yī)患雙方之間的行為，由于醫(yī)患之間溝通不及時、信息不對稱等因素，醫(yī)患之間的信任關系往往會受到挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)患信任危機已經(jīng)成為我國面臨的嚴峻社會問題。

科層制理論最早由德國社會學家馬克思·韋伯提出，于20世紀90年代引入中國并逐漸發(fā)展起來，主要被行政學學者所研究與運用[4]?？茖又剖菣嗔σ缆毮芎吐毼环止し謱樱⒁砸?guī)則為管理主體的管理方式和組織體系。科層制是現(xiàn)代化正式組織的基本制度，以嚴謹?shù)囊?guī)章制度、職能分工、選拔任用體系等管理模式運作[5]。韋伯提出的科層制不考慮情感溝通等因素，因此是一種理想化的狀態(tài)，在現(xiàn)實中并不存在。

科層制具有明確的勞動分工、嚴格的規(guī)章體系、契約式的職業(yè)制度，在現(xiàn)代的機關、組織的體制設置和運行中，逐漸成為了最普遍的組織結構形式。隨著科層制的建立，社會的信任模式逐漸從傳統(tǒng)的人際信任模式轉變?yōu)榱酥贫刃湃文Ｊ絒6]?？茖又剖窃谏a(chǎn)力不斷發(fā)展、組織規(guī)模不斷擴大的條件下產(chǎn)生的，其專業(yè)化的管理體系提高了組織的運行效率，是經(jīng)濟發(fā)展和社會進步的重要環(huán)節(jié)[7]。在解放前，我國公立醫(yī)院并沒有建立科層制的管理體系，解放以后，為了使醫(yī)院管理更加清晰明確，分工更加精細化，公立醫(yī)院在政府支持下建立了科層制的管理體系。其中，北京公立醫(yī)院就有著七十余年的發(fā)展歷史。醫(yī)院管理科層結構影響著醫(yī)療體系的正常運作以及醫(yī)療效率和醫(yī)療環(huán)境等，進而對醫(yī)患之間的信任關系產(chǎn)生著影響。

國務院在2017年《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》中提出，建立合理可行的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是首要改革目標[8]。政府期望通過公立醫(yī)院制度改革來改善醫(yī)患關系，提高醫(yī)患信任。本文通過對北京公立醫(yī)院的調查與研究，探討了公立醫(yī)院醫(yī)患信任關系產(chǎn)生的基礎和醫(yī)患信任模式以及科層制現(xiàn)狀下的弊端，并為改善醫(yī)患關系、構建醫(yī)患信任提出了相應建議。

1 研究對象及方法

1.1 研究方法

信任是指人與人之間建立的積極關系，而對于信任的研究通常無法直接定量分析，并且醫(yī)患之間在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的信任程度也不能夠通過定量分析來衡量。因此，本文選擇通過對醫(yī)患雙方日常醫(yī)療行為的深入觀察，探求其交流溝通的過程以及醫(yī)療環(huán)境等因素對醫(yī)患之間行為及信任關系的影響；采用質性研究方法，在自然環(huán)境下通過觀察、資料分析等方式對醫(yī)患之間信任關系進行研究；通過與醫(yī)院管理人員、醫(yī)護人員和就醫(yī)患者的訪談，分析公立醫(yī)院科層制對醫(yī)患信任關系模式的影響，探討公立醫(yī)院制度改革的可行方向。

本文訪談的提綱結合了現(xiàn)有文獻并根據(jù)實際情況進行了調整，訪談內(nèi)容共分2個部分：①關于被訪談對象的基本信息，包括性別、職務、年齡等。②關于醫(yī)院科層制現(xiàn)狀以及醫(yī)患之間信任關系的內(nèi)容，主要包括醫(yī)患之間信任關系的建立基礎、機制、信任水平以及對醫(yī)院診療過程中的交流溝通、就診環(huán)境的現(xiàn)狀和存在的問題，并探討了對醫(yī)院改革的看法和建議。

1.2 研究對象

北京市是醫(yī)療資源相對集中的地區(qū)，醫(yī)療水平較高，三級甲等醫(yī)院共有53家，綜合考慮醫(yī)院所處地理位置、就醫(yī)人數(shù)、醫(yī)療水平、科層制建立時間以及醫(yī)患糾紛發(fā)生率等因素，本研究選取6家有代表性的三級甲等醫(yī)院作為研究對象，以A、B、C、D、E、F代表6家醫(yī)院。具體研究對象主要有醫(yī)院管理者、醫(yī)護人員以及就醫(yī)患者三類人群。其中醫(yī)院管理者18名、醫(yī)護人員32名、就醫(yī)患者50名，共計100人。

1.3 統(tǒng)計分析方法

通過實地觀察及文獻歸納，針對醫(yī)院管理者、醫(yī)護人員和就醫(yī)患者三類人群分別制定訪談提綱，對公立醫(yī)院科層制對醫(yī)患信任關系影響進行研究。在與研究對象進行訪談的過程中進行錄音，并記錄訪談數(shù)據(jù)，運用主題框架法對談話內(nèi)容進行分析，通過平均數(shù)、頻數(shù)、標準差、方差等進行描述性分析。

2 結果與分析

本次參與調查的18名醫(yī)院管理者中，男性8名，女性10名，年齡平均49歲，共包含2名醫(yī)院領導、7名臨床科室主任以及9名部門管理者。32名醫(yī)護人員中，男性15名，女性17名，年齡集中在30 ～ 40歲，職稱涵蓋主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師以及護士。50名就醫(yī)患者中，男性27名，女性23名，平均年齡44歲。

2.1 公立醫(yī)院醫(yī)患信任關系建立基礎

信任是兩個主體之間建立的人際交往關系，人際交往是指個體通過一定的語言、文字、肢體動作或表情等表達手段將某種信息傳遞給其他個體的過程，是人與人在交往中建立的心理上的直接聯(lián)系，按類型劃分可以分為普通主義交往和特殊主義交往[9]。二者的主要區(qū)別在于普通主義交往中雙方不存在親屬、朋友等關系。

公立醫(yī)院醫(yī)患信任以普通主義交往為主，也有一部分特殊主義交往模式，或是二者兼有。在實際調研和訪談過程中，C醫(yī)院一位醫(yī)護人員表示：通常來說醫(yī)院里醫(yī)生和患者的交往都是普通主義交往，雖然就醫(yī)患者往往想建立特殊主義形式的交往模式，但是醫(yī)生意愿并非如此，醫(yī)患信任模式的建立還要看醫(yī)療水平能不能達到患者預期。E醫(yī)院就醫(yī)患者則認為，醫(yī)患交往模式既有普通主義也有特殊主義，對于初次到醫(yī)院就診的病人而言，普通主義交往模式占大多數(shù)，而對于經(jīng)常就診的病人，隨著對醫(yī)院、醫(yī)生熟悉程度的提高，交往模式逐漸轉變?yōu)樘厥庵髁x。具體訪談結果統(tǒng)計如表1所示。

表1 公立醫(yī)院醫(yī)患交往模式訪談結果

通過對訪談結果的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員中有23人表示患者首次前來就診比例超過 70%，這類患者均屬于普通主義交往模式，而經(jīng)過多次就診，比如復查、長期治療等，逐漸形成特殊主義交往模式。由此可以看出醫(yī)患之間的交往模式與診療次數(shù)有關，與地區(qū)等因素并無直接關系。在訪談的過程中，患者在一定程度上肯定了科層制專業(yè)分工、等級森嚴等特質對醫(yī)院高效運行、穩(wěn)定發(fā)展的積極作用。在對就醫(yī)患者的訪談中，A醫(yī)院某患者表示對于職稱相對較高的醫(yī)生，比如主任醫(yī)師，會更加信任。在掛號時醫(yī)生的選擇上也能發(fā)現(xiàn)，職稱較高的醫(yī)生更受青睞，主任醫(yī)師和專家是就醫(yī)患者的首要選擇對象(見表2)。50名就醫(yī)患者中有36人表示醫(yī)院科室細分會對診療更有效果；有39人認為完善的規(guī)章制度會對醫(yī)患信任關系的建立起到正向作用。E醫(yī)院某患者表示：成熟的規(guī)章制度更能規(guī)范醫(yī)生在就診過程中的行為，對患者是一種保障。由此可見，醫(yī)院的科層制為醫(yī)患雙方首次建立信任關系創(chuàng)造了基礎。

表2 患者就診時首選掛號級別

注：有3位患者未作答。

2.2 公立醫(yī)院醫(yī)患信任關系建立機制

王潤稼等通過對信任關系構建的研究，將信任關系的建立機制分為4個類型，分別為背景相似型、聲譽型、法制型和關系型[10]。在對醫(yī)院管理者、醫(yī)護人員和就醫(yī)患者訪談后發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院的醫(yī)患信任關系建立機制主要是聲譽型，背景相似型最少，結果如表3所示。在訪談過程中，A、B、D等醫(yī)院的多位醫(yī)護人員均認為患者對于醫(yī)院的選擇，首先是基于醫(yī)院的聲譽，聲譽較好的醫(yī)院是患者的首選；也有一部分患者是關系型，比如經(jīng)常就診的患者，醫(yī)生和患者都相對熟悉，且建立了良好的關系，抑或是通過親友介紹前來就診；而法制型和背景相似型的信任建立機制則相對較少。

表3 公立醫(yī)院醫(yī)患信任建立機制訪談結果

公立醫(yī)院的科層制確保了醫(yī)院系統(tǒng)的高效運行以及良好的聲譽。科層制下的公立醫(yī)院具有嚴格的規(guī)章制度，能夠確保就醫(yī)患者獲得的醫(yī)療質量，加之精細劃分的部門科室、嚴格選拔的高水平人才，都可以為醫(yī)院帶來良好的聲譽。由于公立醫(yī)院醫(yī)療水平相對較好，醫(yī)療資源集中，大量患者都會選擇公立醫(yī)院就診，這就不可避免地造成了就診的等待時間延長，進而使得通過關系運作而插隊的行為屢見不鮮，但這種關系型信任的基礎也是醫(yī)院聲譽。通過對醫(yī)院實地調研及訪談，就醫(yī)患者平均等待時長超過1h，平均診斷時間不超過15min。過長的等待時間使就醫(yī)患者為了獲得就醫(yī)方面的便利，尋求途徑將醫(yī)患之間的普通主義關系模式轉變?yōu)樘厥庵髁x關系模式。因此，在表3中，關系型的信任模式人數(shù)僅次于聲譽型的信任模式，但略高于法制型的信任模式的現(xiàn)象也說明了科層制無法避免人為因素的干擾，這也從側面反映了韋伯提出的科層制是一種理想化的狀態(tài)。

2.3 公立醫(yī)院醫(yī)患信任關系維度

醫(yī)院屬于醫(yī)療行業(yè)，為就醫(yī)患者提供醫(yī)療服務，服務質量能否滿足就醫(yī)患者的需求也是影響醫(yī)患信任關系的直接因素。通過對現(xiàn)有文獻的歸納總結，能力是衡量信任關系的一個重要維度[11]，具體在醫(yī)患之間的信任關系上則體現(xiàn)為醫(yī)療水平。針對公立醫(yī)院醫(yī)患之間信任關系水平進行訪談調查，設立1～5分共5個檔次，依次代表非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意，結果見表4。在100名訪談對象中，對公立醫(yī)院醫(yī)患之間信任水平的評價均在4分以上，相對較高，且有76人表示醫(yī)療水平是其中的關鍵因素，如A、C、D、F醫(yī)院患者均表示尋醫(yī)就診的目標就是為了治好疾病，能否治好直接影響著醫(yī)患間的信任關系。

表4 公立醫(yī)院醫(yī)患信任水平分值統(tǒng)計

在訪談過程中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患之間的溝通有時并不能使就醫(yī)患者滿意。醫(yī)生和患者之間關于病情的交流溝通也是醫(yī)生與患者建立信任關系的一個重要因素，溝通的充分與否直接關系到信任的程度。過短的平均就診時間使得醫(yī)患之間的交流難以充分且深入，超過一半的醫(yī)護人員和就醫(yī)患者均表示在醫(yī)患溝通過程中存在不順暢的現(xiàn)象。F醫(yī)院患者表示，由于就醫(yī)人數(shù)過多，醫(yī)生不得不用最短的時間診斷病情并進行治療，因此對待每位患者的時間都很短，雙方之間無法充分交流溝通。B醫(yī)院的患者還表示，在醫(yī)生與患者溝通過程中，由于患者有時無法對醫(yī)生的講解完全理解，就會對病情產(chǎn)生疑惑。醫(yī)患之間溝通困難，一方面是科層制“非人格化”所產(chǎn)生的影響；另一方面是由于一部分患者通過以往經(jīng)驗或是網(wǎng)絡搜索查詢，對自身的病癥的認識存在偏差。

2.4 公立醫(yī)院醫(yī)患之間缺乏人文關懷

科層制下的公立醫(yī)院有著完整的考核制度和晉升體系，是一種兼顧科研水平和醫(yī)療職能的制度。在目前醫(yī)生的晉升體制中，醫(yī)生的科研水平成為了晉升的重要參考條件，論文、著作等科研成果被過度關注。論文和著作占用了醫(yī)生大量時間和精力，使得醫(yī)生缺乏精力對就醫(yī)患者進行人文關懷，從而導致了醫(yī)療質量有所下降。F醫(yī)院的一位主治醫(yī)師就表示，不發(fā)表科研論文就無法評定職稱，沒有科研成果就無法晉升，因此許多醫(yī)生投入精力到發(fā)表論文中，影響了醫(yī)療效果。而隨著醫(yī)療技術的不斷進步，醫(yī)療水平不斷提高，就醫(yī)患者的期望也不斷提升，不再僅停留在治療疾病解除病痛上，對醫(yī)院提供的服務和關懷也有更高的要求。充分的溝通是傳遞人文關懷、提供優(yōu)質服務的重要途徑。醫(yī)生通過溝通引導患者科學醫(yī)治，建立信任關系，達到治愈疾病、促進社會穩(wěn)定的目的。另一方面，科層制下公立醫(yī)院有一套完整的規(guī)章制度和考核指標，醫(yī)護人員在診療過程中會更多的關注各項指標的完成情況以及制度的執(zhí)行情況，進而影響醫(yī)生的就診行為。C醫(yī)院一名醫(yī)生表示：工作中不僅需要時刻考慮各項規(guī)章制度是否做到，還要考慮階段性的指標是否完成，應該如何去完成，這些都會對醫(yī)療行為產(chǎn)生影響。而醫(yī)院人文關懷的不足最終會影響到醫(yī)患之間信任的建立，導致醫(yī)患糾紛的增加，不利于和諧醫(yī)患關系的建立。

2.5 科室間橫向協(xié)作不力

部門科室之間的橫向溝通協(xié)作在穩(wěn)定組織架構方面有著重要的作用。醫(yī)院本身是一個復雜的科層系統(tǒng)，只有各個部門共同溝通協(xié)作，才能發(fā)揮應有的作用。如果信息溝通傳遞滯后，可能會給醫(yī)院和患者雙方都帶來危害。如今在科層制下，公立醫(yī)院的科室劃分愈加精細，當患者有復雜疾病或是并發(fā)癥時，往往需要多個部門科室的共同會診。比如C醫(yī)院的內(nèi)科細分為呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎病內(nèi)科、血液內(nèi)科、免疫科和內(nèi)分泌科等；又如D醫(yī)院內(nèi)屬于國內(nèi)先進水平的內(nèi)分泌科，目前已經(jīng)細分為10余個科室。然而，不斷的精細劃分會使得科室的管理和溝通復雜化。醫(yī)院不同科室之間的橫向溝通協(xié)作不順暢不僅僅會耽誤患者病情，也影響到醫(yī)院的效率，通常這也被視為引起醫(yī)患矛盾的重要原因之一。在實地調研和訪談的過程中，B醫(yī)院一位管理人員就表示造成醫(yī)患之間關系緊張的一個重要原因就是醫(yī)院各個科室之間的溝通協(xié)作不到位，患者有時需要多次掛號前往不同科室就診；D、F醫(yī)院的患者均表示有相似的經(jīng)歷。

3 結論與建議

通過對北京市6家公立醫(yī)院的實地考察以及對100名醫(yī)院管理者、醫(yī)護人員和就醫(yī)患者的訪談，得到以下結論：

第一，公立醫(yī)院醫(yī)患之間信任關系的類型主要是普通主義交往，而科層制為醫(yī)患之間建立普通主義交往模式的信任關系創(chuàng)造了基礎。

第二，公立醫(yī)院醫(yī)患之間信任關系建立機制類型主要是聲譽型，而科層制以其嚴格的規(guī)章制度、精細的部門劃分、完善的選拔流程等優(yōu)勢為公立醫(yī)院帶來了良好的聲譽。

第三，公立醫(yī)院的醫(yī)療水平是影響醫(yī)患之間信任關系的重要因素之一，而醫(yī)患之間溝通不順利往往阻礙了醫(yī)患之間信任關系的建立。

第四，科層制在一定程度上會導致醫(yī)患之間缺乏人文關懷以及醫(yī)院部門科室之間橫向溝通協(xié)作不力，進而影響公立醫(yī)院醫(yī)患之間信任關系的構建。

科層制是我國公立醫(yī)院長久以來的組織運行模式。職責和制度是管理的保證，保障了工作的有序進行，兩者對于醫(yī)院運行而言都是非常重要的環(huán)節(jié)。完善的制度可以提高醫(yī)院的醫(yī)療質量和效率，帶來更高的經(jīng)濟效益和社會效益。因此公立醫(yī)院應完善內(nèi)部管理制度，健全內(nèi)部管理機構，將職責分工精細化，從而提升患者的就醫(yī)體驗。同時還應注意制度的落實情況，保證規(guī)章制度的有效實施。

目前在醫(yī)院的管理過程中，應將以人為本的理念融入到組織結構調整中。具體而言，應減少縱向的層級，實現(xiàn)組織扁平化，同時精簡中層管理人員，利用互聯(lián)網(wǎng)技術簡化工作流程，以保證信息交流溝通的順暢。醫(yī)院可以嘗試建立和整合一些體系，為就醫(yī)患者提供一站式服務，比如老年病中心、消化系統(tǒng)中心等等。這樣既可以有效橫向協(xié)調各個部門科室的關系，加強部門科室之間的溝通，減少部門科室之間的矛盾，還能有效降低就醫(yī)患者的等待時間，保障患者的醫(yī)療安全。同時，部門之間良好的溝通配合可以有效提升工作效率，提高患者滿意度，進而提升公立醫(yī)院醫(yī)患信任水平。

此外，還應加強對醫(yī)護人員溝通技能的培訓和學習，提高人文素養(yǎng)，將醫(yī)學的人文關懷納入考核或人才評價體系中，通過提供以患者為中心的優(yōu)質醫(yī)療服務，真正讓就醫(yī)患者感受到人文關懷。

4 結語

科層制已經(jīng)成為我國公立醫(yī)院的普遍模式，且是公立醫(yī)院醫(yī)患信任模式產(chǎn)生的基礎?？茖又茖τ谛湃文Ｊ降挠绊懠扔姓蚍e極的方面，也有負向消極的方面，醫(yī)院管理者以及相應部門應加以關注和改進。我國對于科層制的研究尚淺，多局限于對國外經(jīng)驗的借鑒，而國外經(jīng)驗并不完全適用于我國國情現(xiàn)狀。因此，對于科層制在我國的未來發(fā)展方向以及如何對科層制加以改進以適應我國現(xiàn)狀的研究是當務之急。對公立醫(yī)院科層制的改進和完善不僅有助于我國醫(yī)療改革，而且對醫(yī)患之間信任關系的建立和鞏固也有重要的意義。