慢性腎臟病腎虛濕瘀病機(jī)科學(xué)內(nèi)涵及益腎清利活血法的作用機(jī)理＊

李 蔚，高 坤，趙 靜，夏 平，周 瑤，陳繼紅，涂 玥，劉 紅，劉不悔，孫 偉＊＊

（1.江蘇省中醫(yī)院（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）腎內(nèi)科 南京 210029；2.徐州醫(yī)科大學(xué)病理生理學(xué)教研室 徐州 221000；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院養(yǎng)生康復(fù)學(xué)院 南京 210046；4.南京中醫(yī)藥大學(xué)全科醫(yī)學(xué)教研室 南京 210046；5.武漢市第一醫(yī)院腎內(nèi)科 武漢 430022）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是臨床常見病，在現(xiàn)今老齡化社會(huì)發(fā)病率逐年升高。慢性腎臟病可最終導(dǎo)致腎功能衰竭而危及生命[1]。因此CKD作為主要的公共衛(wèi)生問題受到越來越多的關(guān)注。2012 年柳葉刀雜志上發(fā)表的中國(guó)CKD 流行病學(xué)研究指出我國(guó)CKD的總體發(fā)病率已達(dá)10.8%[2]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)自古以來對(duì)于“水腫”“癃閉”等病的治療，都曾有許多文獻(xiàn)記載。中醫(yī)醫(yī)家及中西醫(yī)結(jié)合專家經(jīng)過多年的實(shí)踐，對(duì)本病的中醫(yī)病機(jī)歸納總結(jié)，形成了一些共識(shí)。目前普遍認(rèn)為慢性腎臟病是在正氣虧虛的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)水液代謝紊亂，病程中出現(xiàn)濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物蓄積。近年來，中醫(yī)科研人員試圖用分子生物學(xué)技術(shù)解釋中藥治療的有效性，發(fā)表了一系列基礎(chǔ)和臨床實(shí)驗(yàn)研究的文章，獲得了一些突破。

慢性腎臟病“腎虛濕瘀”的病因病機(jī)起源于孟河。孟河傳人、現(xiàn)代著名腎臟病專家鄒云翔教授認(rèn)為慢性腎臟病常見正虛瘀阻之象。在此基礎(chǔ)之上，國(guó)醫(yī)大師鄒燕勤教授確立了“腎氣不足”的論點(diǎn)[3]，并指出有濕熱、瘀血等外邪表現(xiàn)，在確定本虛證的基礎(chǔ)上，總結(jié)出了臨床最常見的兩類“標(biāo)實(shí)”證。上世紀(jì)90年代開始，在前輩經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，孫偉教授提出“腎虛濕瘀”的慢性腎臟病發(fā)病機(jī)理和“益腎清利活血”的基本原則。孫偉教授團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，慢性腎臟病腎虛為本、濕熱和瘀血是本病重要的標(biāo)實(shí)證，并且圍繞這樣的理論，我們開展了一系列的理論和臨床研究。為了進(jìn)一步探討“腎虛濕瘀”病機(jī)的科學(xué)性，筆者查閱文獻(xiàn)，現(xiàn)作如下探討。

1 腎虛濕瘀是慢性腎臟病的基本病機(jī)

1.1 腎虛與免疫功能低下的相關(guān)性研究

中醫(yī)腎臟病學(xué)界認(rèn)為慢性腎臟疾病的發(fā)生與腎氣損傷有關(guān)。為了明確機(jī)體免疫功能與正氣之間的關(guān)系，劉正才等[4]對(duì)肺、脾、腎三臟與免疫功能的關(guān)系進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)在當(dāng)患者出現(xiàn)腎虛癥狀時(shí)，免疫功能損害最嚴(yán)重。這說明機(jī)體免疫功能失調(diào)與腎氣虛有較大相關(guān)性。溫振英等[5]對(duì)兒童腎炎患者的免疫指標(biāo)和中醫(yī)辨證相關(guān)性進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)多數(shù)腎虛證患兒出現(xiàn)了外周免疫球蛋白IgG下降。另外，王君等[6]對(duì)成人慢性腎炎腎病型患者的免疫指標(biāo)進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)病人的血清IgG 的含量均值低于健康對(duì)照組。作者推測(cè)，多種原發(fā)性腎炎發(fā)病與外周免疫異常存在相關(guān)性。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛”，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的腎臟疾病和免疫異常密切相關(guān)有異曲同工之妙。筆者認(rèn)為，腎氣虧虛可以從兩方面理解，多種腎炎發(fā)病常伴隨血中補(bǔ)體水平降低，說明腎病患者常有免疫球蛋白的下降或異常，此為其一。其二，腎病患者營(yíng)養(yǎng)狀況不佳，疾病過程中常出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血等癥狀，極易感受各種“外邪”。因此，我們認(rèn)為腎虛內(nèi)傷是其發(fā)病關(guān)鍵。我們科的前輩醫(yī)生，國(guó)醫(yī)大師鄒燕勤教授就特別重視腎氣為本的觀點(diǎn)，隨后孫偉教授團(tuán)隊(duì)繼承了“保腎氣”的學(xué)術(shù)思想，均強(qiáng)調(diào)利用中醫(yī)治法“保正氣，調(diào)免疫”。

1.2 炎癥反應(yīng)與濕熱的相關(guān)性研究

近來，越來越多的證據(jù)顯示濕熱與腎臟病關(guān)系密切。陳香美等[7]進(jìn)行的多中心、大樣本IgA腎病患者中醫(yī)癥候調(diào)查顯示，在1016例患者中，濕熱（31.6%）是標(biāo)證中最常出現(xiàn)的癥候，這在另一項(xiàng)IgA 腎病的研究中得到佐證[8]。王劍飛等[9]用因子分析研究了200例腎小球腎炎的中醫(yī)癥候，發(fā)現(xiàn)在慢性腎小球腎炎中，濕熱同樣是重要的病機(jī)。事實(shí)上，在腎衰和糖尿病腎病的中醫(yī)癥候研究中，也得到相同的結(jié)論。以上結(jié)果充分證明濕熱與慢性腎臟病相關(guān)，是多種腎臟病中常見的中醫(yī)標(biāo)證。

腎小球疾病典型的臨床表現(xiàn)是蛋白尿，研究表明蛋白尿是導(dǎo)致腎功能持續(xù)進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。古人無法認(rèn)識(shí)到蛋白尿這樣的微觀物質(zhì)，但是在臨床辨證過程中，逐漸有醫(yī)生發(fā)現(xiàn)很多腎小球疾病患者存在濕熱證的典型表現(xiàn)如舌紅少苔，口渴等等。更加有趣的是如果在湯藥中用清熱利濕中藥，不僅能減輕濕熱表現(xiàn)，還能減少尿蛋白。由此有學(xué)者認(rèn)為炎癥狀態(tài)以及蛋白尿可能和濕熱證相關(guān)。在對(duì)267例腎病綜合征病人進(jìn)行了中醫(yī)證型的歸類分析，上海第三人民醫(yī)院團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)中醫(yī)辨證屬于濕熱型者以及多有感染病灶。另外一類患者是糖皮質(zhì)激素療效較差，或是激素治療后出現(xiàn)小便短赤，心煩口渴，舌紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)或弦滑數(shù)等中醫(yī)“熱像”的患者。這兩種類型的患者如果采用激素加清熱利濕中藥治療，尿蛋白治愈率可以從原來的30%提高到83%[10]。另外，我們團(tuán)隊(duì)既往的研究顯示濕熱證在腎病綜合征中的比例高達(dá)85.3%[11]，提示蛋白尿與濕熱密切相關(guān)。研究證實(shí)腎炎濕熱證患者蛋白尿較非濕熱組確實(shí)顯著升高[12]。我們進(jìn)一步研究[13]發(fā)現(xiàn)血清可溶性細(xì)胞黏附因子-1（sICAM－1）可能是一個(gè)關(guān)鍵的指標(biāo)。接著我們運(yùn)用白蛋白干預(yù)腎小管上皮細(xì)胞，模擬腎炎蛋白尿狀態(tài)下腎小管上皮細(xì)胞狀況，發(fā)現(xiàn)NLRP3炎癥小體活化，而運(yùn)用清利藥物可降低炎癥體水平，改善腎臟細(xì)胞損傷（投稿中）。因此，有理由相信，濕熱蘊(yùn)腎與免疫炎癥反應(yīng)的激活密切相關(guān)。

1.3 瘀血病機(jī)與微循環(huán)障礙的相關(guān)性研究

1976 年，Cochrane 教授最早提出凝血機(jī)制密切參與到腎小球腎炎發(fā)病過程中，他提出免疫復(fù)合物導(dǎo)致血小板聚集以及纖維蛋白沉積，而纖維蛋白可被纖溶酶降解。所以通過測(cè)定腎小球腎炎患者血清和尿中纖維蛋白降解產(chǎn)物的濃度，可以觀察腎小球凝血情況[14]。腎小球?qū)嶋H是一團(tuán)毛細(xì)血管球，腎小管由于高能量需求，血供也非常豐富。如果腎臟內(nèi)部發(fā)生凝血激活，很容易出現(xiàn)腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率快速下降，而脆弱的腎小管也會(huì)因?yàn)槿毖斐缮掀ぜ?xì)胞壞死脫落等急性損傷。我科對(duì)于“瘀血致病”理論有著深刻的體會(huì)。我院鄒云翔教授在1955 年就提出了慢性腎臟病病程中“瘀血”參與其中。研究證實(shí)，慢性腎炎病人無論是否中醫(yī)辨證為血瘀證，均存在甲周微循環(huán)障礙，作者提出“血瘀證”可能是微循環(huán)障礙的外部表現(xiàn)[15]。另有研究證明[16]瘀血狀態(tài)可能由自身免疫性疾病、局部外炎癥、免疫激活以及能量代謝異常等多種原因誘發(fā)。陳香梅院士團(tuán)隊(duì)2014 年就CKD 患者于正常人群凝血指標(biāo)的差異進(jìn)行研究，入組97 例CKD 患者，研究發(fā)現(xiàn)凝血指標(biāo)因子VIII 以及相關(guān)指標(biāo)vWF 與腎小球?yàn)V過率呈負(fù)相關(guān)，闡釋了CKD患者高凝狀態(tài)的可能機(jī)制[17]。因此，我們認(rèn)為腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷、血小板激活，纖維蛋白沉積壓迫毛細(xì)血管，造成微循環(huán)障礙可能是腎臟“血瘀證”的微觀表現(xiàn)。

圖1 腎虛濕瘀病機(jī)與益腎清利活血法對(duì)應(yīng)關(guān)系

2 益腎清利活血的科學(xué)性探討及其拆方研究

綜上，我們認(rèn)為慢性腎臟病基本病機(jī)可概括為腎虛濕瘀，本虛證主要為“腎虛”。疾病進(jìn)展過程中，“濕熱”是重要的進(jìn)展因素，表現(xiàn)為蛋白尿、感染等，疾病日久進(jìn)而展現(xiàn)以腎纖維化、腎缺血為主要表現(xiàn)的“瘀血”標(biāo)實(shí)證。針對(duì)這個(gè)病機(jī)，我們制訂了以“益腎清利活血”的治療原則，并在臨床治療中取得肯定療效。

中藥復(fù)方治療，配伍應(yīng)用是中醫(yī)臨床治療的靈魂。但是，中藥復(fù)方藥物成分復(fù)雜，難以形成統(tǒng)一處方，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)流程等現(xiàn)實(shí)因素制約著進(jìn)一步深入研究。拆方研究就是把復(fù)方中的中藥逐步減去，再觀察療效的一種方法，可以一定程度上減輕研究的難度。進(jìn)行中藥復(fù)方拆方研究，為尋找復(fù)方中的有效化合物提供有效途徑[17]。近年來，我們查閱了相關(guān)文獻(xiàn)，并就益腎清利活血方進(jìn)行拆方研究。我們就方中代表藥物黃芪、黃蜀葵花、大黃又進(jìn)行了一系列的機(jī)制研究，逐步分離到有效單體，進(jìn)行分子生物學(xué)層面的實(shí)驗(yàn)，獲得了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

2.1 益腎君藥-黃芪

在益腎清利活血法中，孫偉教授補(bǔ)腎善用黃芪補(bǔ)氣益腎[18]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪中的主要成分有黃芪多糖、黃芪甲苷、黃酮、生物堿。臨床試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)黃芪口服后在體內(nèi)和體外均有顯著的免疫調(diào)節(jié)作用[22]。

IgA 腎病是亞洲人群最為常見的腎小球疾病，占所有腎小球疾病的50%左右[19]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，IgA腎病的發(fā)病與IgA免疫球蛋白的異常糖基化相關(guān)[20]。Ji[21]等分離IgA 患者B 淋巴細(xì)胞（體外實(shí)驗(yàn)）后發(fā)現(xiàn)，并用黃芪注射液體外干預(yù)，可逆轉(zhuǎn)IgA1 分子O-糖基化異常。這個(gè)實(shí)驗(yàn)提示黃芪注射液可能是通過調(diào)控糖基化異常來治療IgA 腎病。沈世忠等進(jìn)一步研究了黃芪調(diào)控B 淋巴細(xì)胞的分子機(jī)制[22]。綜上，黃芪有可能是通過調(diào)節(jié)體液免疫達(dá)到治療IgA腎病。

另外，通過文獻(xiàn)檢索，我們發(fā)現(xiàn)不同模型的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均證實(shí)黃芪具有調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫的作用。Chen[23]等研究發(fā)現(xiàn)，有效單體成分黃芪多糖可以作用于T 淋巴細(xì)胞。值得關(guān)注的是，黃芪多糖可以使Th1 和Th2 兩種亞群回到正?；€水平，那么黃芪作用于T 細(xì)胞效應(yīng)的的什么環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)作用？另有研究說明，黃芪多糖可以調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，增強(qiáng)機(jī)體免疫[24]。近年來，腸道菌群研究成為分子生物學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)。腸道是人體內(nèi)重要的免疫器官，而腸黏膜淋巴組織含有大量分泌型IgA，在腸黏膜受到抗原刺激時(shí)就會(huì)激活黏膜免疫應(yīng)答。研究發(fā)現(xiàn)[25]黃芪多糖可能是通過調(diào)控脾臟和腸道的TLR4 途徑，增強(qiáng)機(jī)體腸黏膜免疫功能。據(jù)報(bào)道，口服黃芪多糖可以通過增加雞腸黏膜分泌型IgA的分泌，增強(qiáng)腸道的免疫應(yīng)答[26]。那么腎病患者口服中藥黃芪后被腸粘膜吸收，是否有助于平衡機(jī)體免疫？值得進(jìn)一步研究。在基礎(chǔ)研究方面，我們團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)黃芪附子湯可以改善模型鼠陽虛證指標(biāo)以及尿β2-MG、尿NAG 酶排泄，改善腎小管EMT[27]。以上研究說明，黃芪多糖可能通過調(diào)節(jié)外周血T 細(xì)胞免疫或者是腸黏膜免疫干預(yù)人體免疫機(jī)能。

黃芪是中醫(yī)腎病專家公認(rèn)的補(bǔ)腎要藥，而黃芪“益腎”的作用可能體現(xiàn)在對(duì)于機(jī)體免疫的調(diào)節(jié)。如果說正氣虧虛與免疫功能低下呈強(qiáng)相關(guān)性，那么，黃芪的“益氣固表”及“益腎”功能是否可以在人體臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)？關(guān)于黃芪類藥物的臨床試驗(yàn)是我們進(jìn)一步努力的方向。

2.2 清利要藥-黃蜀葵花

黃蜀葵花（Abelmoschus manihot）是腎臟病常用的清利藥之一。近年來，黃蜀葵花在各種慢性腎臟病的治療中應(yīng)用廣泛且療效顯著，尤其是尿蛋白明顯的濕熱證。我科使用該藥多年，并開發(fā)出院內(nèi)制劑甲花片，療效顯著，具有明顯的抗炎作用。

由于黃葵制劑的臨床療效確切。近年來圍繞黃葵制劑發(fā)表了許多有趣的研究?；A(chǔ)研究方面，我們研究團(tuán)隊(duì)先后發(fā)表了幾篇圍繞黃蜀葵花治療腎炎蛋白尿機(jī)制的研究。首先，我們發(fā)現(xiàn)黃葵膠囊通過調(diào)控P38/AKT 信號(hào)通路減輕大鼠糖尿病腎病腎小球纖維化[28]。而黃葵治療蛋白尿的作用不僅限于此。2019 年我們團(tuán)隊(duì)再次發(fā)現(xiàn)黃蜀葵花提取物通過調(diào)節(jié)細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（ERK1/2）-NLRP3炎癥小體保護(hù)阿霉素大鼠腎小管上皮細(xì)胞[29]。另外，我們發(fā)現(xiàn)，黃蜀葵花最主要單體成分金絲桃苷可以通過調(diào)控AMP 依賴的蛋白激酶（AMPK）信號(hào)通路減輕腎臟衰老損傷[30]。以上證據(jù)表明，清利藥物黃蜀葵花可能通過調(diào)控炎癥小體、自噬等信號(hào)通路減輕炎癥、抗衰老損傷。臨床研究方面陳香美院士團(tuán)隊(duì)2014年發(fā)表在美國(guó)腎臟病雜志（AJKD）的黃葵制劑療效的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果提示黃葵膠囊減輕CKD1-2 期患者蛋白尿，療效優(yōu)于氯沙坦[31]。綜上，我們認(rèn)為，清利藥物（如黃蜀葵花）降蛋白尿的作用可能是通過調(diào)控“炎癥小體”“自噬”等信號(hào)通路實(shí)現(xiàn)的。

2.3 活血要藥-大黃

大黃在我國(guó)中藥中最重要的瀉下藥之一[32]，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“大黃主下淤血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚”[33]。這說明在古代，醫(yī)生們?cè)谂R床實(shí)踐中早已認(rèn)識(shí)到，大黃除了具有強(qiáng)大的瀉下作用之外，還具有活血化瘀作用[34]。

早在上世紀(jì)60年代，我院首次報(bào)導(dǎo)大黃用于腎臟疾病，我們?cè)谥嗅t(yī)內(nèi)科雜志上登載了搶救尿毒癥病人成功的報(bào)道[35]，在中醫(yī)腎病學(xué)界引起了廣泛的關(guān)注。此后，國(guó)內(nèi)腎病學(xué)界開始研究大黃應(yīng)用于尿毒癥治療。由于尿毒癥患者胃腸道癥狀重，口服中藥困難，1960 年代末上海中醫(yī)學(xué)院開始用大黃牡蠣煎劑灌腸，降低血中尿素氮，改善患者自覺癥狀。這樣的勇敢的嘗試為慢性腎衰提供了新的用藥途徑[36]。不久之后，南京軍區(qū)總院黎磊石教授團(tuán)隊(duì)認(rèn)為大黃可能通過瀉下以外的作用改善腎功能，對(duì)于大黃中化合物能否直接產(chǎn)生腎臟保護(hù)開展了一系列研究。研究發(fā)現(xiàn)大黃對(duì)系膜細(xì)胞的增殖有明顯的抑制作用，針對(duì)腎衰發(fā)生發(fā)展的各個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)了不同實(shí)驗(yàn)研究，證明大黃除了促進(jìn)腸道毒素排泄外，還可以通過多種途徑延緩腎衰的進(jìn)展，包括：緩解殘余腎的高代謝狀態(tài)[37]；抑制殘余腎的代償性肥大[38]；抑制系膜細(xì)胞的增殖[39]；抑制腎小管上皮細(xì)胞的增殖[40,41]等。

近年來，我們發(fā)現(xiàn)了多種大黃組方，大黃單體成分在活血祛瘀上的作用。這樣的作用，是否與大黃的活血功效相關(guān)？我們知道血小板的活化過程使凝血啟動(dòng)的第一步，所以很多研究聚焦大黃是否可以影響血小板的生成和活化。據(jù)報(bào)道[42]，在臨床治療冠心病和腦梗塞的試驗(yàn)中,服用大黃蟄蟲丸均可有效降低患者血小板活化率。以上實(shí)驗(yàn)證明大黃蟄蟲丸抗血小板有效，作用與阿司匹林相類似。腎小球?qū)嶋H是一團(tuán)血供豐富的毛細(xì)血管球，那么，大黃蟄蟲丸否對(duì)于靶器官腎小球的循環(huán)也有一定改善作用？孫偉教授團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)大黃蟄蟲丸可以降低阿霉素腎病大鼠蛋白尿、更重要的是可以降低血液高凝狀態(tài)改善,對(duì)腎損害具有保護(hù)作用[43,44]。接著我們又研究了經(jīng)方大黃附子湯，我們發(fā)現(xiàn)大黃附子湯不僅減少腎組織內(nèi)TGF-β1表達(dá)和腎小管上皮細(xì)胞凋亡，改善腎間質(zhì)纖維化，還可以改善大鼠腎臟蒼白外觀，改善微循環(huán)[45]。我們提出假說，大黃類方藥保護(hù)腎臟的作用在泄?jié)峤舛局猓赡艽嬖诳寡“?、凝血因子或調(diào)節(jié)微循環(huán)的“活血”功效，改善腎臟血供，延緩腎臟病進(jìn)展。近年來，我們課題組進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)大黃的有效單體成分大黃（Rhein）、大黃素（Emodin）可以通過調(diào)控自噬水平保護(hù)腎小管上皮細(xì)胞，減輕大鼠腎損害[46,47]。但是，調(diào)節(jié)自噬水平與調(diào)節(jié)微循環(huán)以及“活血”治療是否有潛在聯(lián)系？值得進(jìn)一步深入研究。臨床研究方面，我院院內(nèi)制劑保腎片以大黃為君藥，長(zhǎng)期應(yīng)用于臨床，在治療造影劑腎病、慢性腎損傷的臨床試驗(yàn)中均取得了滿意的療效[48,49]。

3 結(jié)語

慢性腎臟病有著共同的病理基礎(chǔ)，即免疫功能異常，炎癥反應(yīng)，微循環(huán)障礙，腎虛濕瘀是其共有的病機(jī)。發(fā)揮補(bǔ)氣益腎作用的黃芪調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、清熱利濕的黃蜀葵花可減輕腎臟免疫炎癥、活血解毒的大黃則改善高凝狀態(tài)，延緩腎纖維化，這些藥物綜合地發(fā)揮了益腎清利活血的作用，減輕慢性腎臟病腎臟損傷，延緩腎病進(jìn)展。

益腎清利活血組方功效多樣，對(duì)預(yù)防和治療慢性腎臟病有一定的優(yōu)勢(shì)，這在最近的臨床研究中被證實(shí)，在以后腎臟病的治療中應(yīng)給予重視。當(dāng)然未來仍需進(jìn)一步的臨床研究去評(píng)估其治療腎臟病的安全性及有效性。

圖2 腎虛濕瘀基本病機(jī)和治法的示意圖