高血壓患者脈壓與早期動脈粥樣硬化指標的關(guān)系

崔露露 商黔惠 王曉春 張杰梅

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究所高血壓研究室 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 遵義 563003)

高血壓是心腦血管疾病的高危因素之一,據(jù)《2016年中國心血管病年報》公布數(shù)據(jù)顯示,中國心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億,作為心血管疾病首要危險因素的高血壓患者占2.7億,位居首位〔1〕。脈壓(PP)亦被認為是獨立的心血管危險因子,在預(yù)測冠心病風(fēng)險方面更優(yōu)于收縮壓〔2～5〕。既往研究發(fā)現(xiàn),55歲以上男性外周PP每增加10 mmHg,心血管疾病死亡率增加2.5倍〔6〕。Tsujimoto等〔7〕發(fā)現(xiàn)診室PP大于60 mmHg，患者心血管事件發(fā)生率大大增加。中心動脈脈壓(CAPP)對心血管疾病亦有預(yù)示作用,CAPP每增加10 mmHg,心血管事件增加13%〔3〕。Roman等〔8,9〕對CAPP與心血管事件發(fā)生率的關(guān)系研究顯示,CAPP≥50 mmHg時可預(yù)測心血管事件發(fā)生。此外,趙濃濃等〔10，11〕通過對確診冠心病的255例患者監(jiān)測動態(tài)血壓發(fā)現(xiàn),24 h平均脈壓(24 h MPP)上升10 mmHg，心血管風(fēng)險上升1.86倍。Gu等〔12,13〕研究發(fā)現(xiàn)，24 h MPP>55 mmHg時可增加心血管危險性。因此,診室PP≥60 mmHg、CAPP≥50 mmHg、24 h MPP≥55 mmHg作為PP增寬的依據(jù)。動脈粥樣硬化作為心血管事件的獨立危險因素,與PP密切相關(guān),且高血壓患者PP增大者動脈粥樣硬化更為顯著〔14〕。近年來,隨著動脈粥樣硬化檢測技術(shù)的發(fā)展,脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)檢測廣泛用于評估早期動脈粥樣硬化,肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)能反映彈性動脈和肌性動脈的僵硬度，頸股脈搏波傳導(dǎo)速度(cfPWV)是評估大動脈僵硬度的金標準,baPWV、cfPWV均與PP關(guān)系密切〔15,16〕。也有文獻報道踝肱指數(shù)(ABI)、反射波增強指數(shù)(Alx)亦是檢測動脈粥樣硬化的早期指標〔17～25〕。近年來PP增大作為評價動脈粥樣硬化的指標之一備受關(guān)注,因PP測量相對簡單易得,研究其與早期動脈粥樣硬化指標的相關(guān)性,將會給臨床診治帶來極大的方便。本研究旨在比較診室PP、24 h MPP、CAPP與ABI、baPWV、cfPWV、Alx之間的關(guān)系,為高血壓患者早期預(yù)防心血管疾病提供臨床依據(jù)。

1 資料和方法

1.1對象 收集遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院高血壓門診未經(jīng)治療的高血壓患者的412例臨床資料,男206例,女206 例,年齡18～81歲,均符合《中國高血壓防治指南2018》推薦的診斷標準：非同日測量3次，收縮壓≥140和(或)舒張壓≥90 mmHg。除外繼發(fā)性高血壓、嚴重的心臟瓣膜病、心力衰竭、嚴重心律失常、呼吸衰竭、甲狀腺疾病、嚴重外周血管疾病。

1.2分組 根據(jù)PP水平分組,即診室PP非寬脈壓組(<60 mmHg)、診室PP寬脈壓組(≥60 mmHg)，24 h MPP非寬脈壓組(<55 mmHg)、24 h MPP寬脈壓組(≥55 mmHg)，CAPP非寬脈壓組(<50 mmHg)、CAPP寬脈壓組(≥50 mmHg)；根據(jù)世界衛(wèi)生組織年齡標準分為：青年組(18～44歲)、中年組(45～59歲)、老年組(60～81歲)；根據(jù)《中國成人超重和肥胖預(yù)防指南》分為：正常組體重指數(shù)(BMI)<24.0 kg/m2〕、超重組(24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2)、肥胖組(BMI≥28.0 kg/m2)。

1.3一般資料 記錄年齡、性別，測量身高(cm)、體重(kg),計算BMI；測量腰圍(cm)、臀圍(cm)，計算腰臀比。

1.4研究指標

1.4.1診室PP 采用魚躍牌臺式水銀血壓計測量診室血壓。盡量保持室內(nèi)安靜，要求患者安靜休息至少5 min，取坐位，充分暴露上臂，測量2次，間隔2 min，取兩次讀數(shù)的平均值，如果收縮壓或舒張壓的兩次讀數(shù)相差5 mmHg以上，應(yīng)再次測量，取三次讀數(shù)的平均值。分別記錄診室收縮壓(OSP)、診室舒張壓(ODP)，并計算診室PP。

1.4.224 h MPP 采用AND TM-2430動態(tài)血壓監(jiān)測儀監(jiān)測24 h MPP。將測量袖套綁于手臂,袖套緊壓肱動脈,松緊度為手臂外周的80%～100%,機盒懸于腰間。測量間隔為日間(6∶00～22∶00)每20 min測量一次,夜間(22∶00～6∶00)每30 min測量一次。囑病人測量時保持靜止,測量間期進行日?；顒?但避免劇烈活動。記錄24 h平均收縮壓(24 h MSP)、24 h平均舒張壓(24 h MDP),通過計算得出24 h MPP。

1.4.3CAPP 采用澳大利亞AtCor Sphygmocor脈搏波分析系統(tǒng)測定中心動脈血壓?；颊呷∑窖雠P位,觸摸右側(cè)橈動脈最強脈沖點,將張力計放在最強脈沖點上,直到持續(xù)的血壓波形顯示在采集界面上,采集波形,通過電腦運算得到中心動脈舒張壓(CASP)、中心動脈收縮壓(CADP)、CAPP。

1.4.4早期動脈粥樣硬化指標的測定 采用日本歐姆龍公司全自動動脈粥樣硬化監(jiān)測儀BP-203PREⅢ測定。患者取平仰臥位，將四個標準袖帶分別縛于受試者雙側(cè)上臂肱動脈和下肢腳踝處的后脛動脈,上肢袖帶固定于肘上2 cm,下肢袖帶下緣距內(nèi)踝2 cm,心前區(qū)貼附心電感應(yīng)器,心電圖電極夾于左右手腕內(nèi)側(cè),半導(dǎo)體壓力傳感器同步測量并記錄脈搏波波形。通過電腦運算得出ABI、baPWV,各指標均測量兩次取平均值；采用澳大利亞AtCor Sphygmocor脈搏波分析系統(tǒng)測定Alx及cfPWV。

1.4.5靜息心率測量 采用澳特科心血管功能檢測儀(SCOR、CvMS)EM3,測量cfPWV后,讓病人靜躺至少5 min,記錄得到靜息心率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件，計數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗；計量資料兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,三組間比較采用方差分析,之后三組間兩兩比較采用SNK法。相關(guān)因素與動脈粥樣硬化指標的關(guān)系采用單因素相關(guān)分析(Pearson)和偏相關(guān)分析,診室PP、24 h MPP與CAPP的一致性與相關(guān)性比較用Bland-Altman法及Pearson相關(guān)性分析。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 診室PP、24 h MPP與CAPP中男性寬脈壓者分別占37.4%、41.2%、20.6%；女性分別占62.6%、58.8%、79.4%，不同性別間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與非寬脈壓組比較，寬脈壓組患者中女性較多，年齡偏大，身高較矮，體重、靜息心率偏低，而BMI較大，ABI、baPWV、Alx、cfPWV、OSP、ODP(除診室PP寬脈壓組以外)、診室PP、24 h MSP、24 h MDP、24 h MPP、CASP、CADP、CAPP均明顯增高(P<0.05)。見表1。

表1 研究資料組間比較

與非寬脈壓組比較:1)P<0.05

2.2不同年齡、BMI的PP水平 診室PP、24 h MPP與CAPP均隨年齡增高而增大，且老年組PP增大較明顯；肥胖組24 h MPP明顯低于正常組。見表2。

表2 年齡、BMI對PP的影響

與同分類因素第1組比較：1)P<0.05;與同分類因素第2組比較：2)P<0.05

2.3動脈粥樣硬化指標的單因素相關(guān)分析 ABI與高血壓患者的年齡、診室PP、24 h MPP、CAPP呈正相關(guān)，與體重、BMI、靜息心率呈負相關(guān)(分別r=0.235、0.205、0.267、0.109，-0.159、-0.143、-0.173，均P<0.05)；baPWV與年齡、腰臀比、靜息心率、診室PP、24 h MPP、CAPP呈正相關(guān)，與身高、體重呈負相關(guān)(r=0.377、0.160、0.181、0.385、0.323、0.249，-0.180、-0.182，均P<0.05)；Alx與年齡、診室PP、24 h MPP、CAPP呈正相關(guān)，與身高、體重、BMI、腰臀比、靜息心率呈負相關(guān)(r=0.389、0.207、0.169、0.552，-0.437、-0.405、-0.168、-0.159、-0.429，均P<0.05)；cfPWV與年齡、靜息心率、診室PP、24 h MPP、CAPP呈正相關(guān)(r=0.314、0.181、0.295、0.247、0.154，均P<0.05)。

2.4PP與動脈粥樣硬化指標的偏相關(guān)分析 調(diào)整年齡、身高、體重、BMI、腰臀比、靜息心率等因素后，分別將診室PP、24 h MPP、CAPP與ABI、baPWV、Alx、cfPWV進行相關(guān)性分析顯示：診室PP、24 h MPP、CAPP與baPWV、cfPWV，診室PP、24 h MPP與ABI，CAPP與Alx均呈正相關(guān)；且診室PP與baPWV、24 h MPP與baPWV、CAPP與Alx的相關(guān)性較高。見表3。

2.5診室血壓、24 h平均血壓與中心動脈血壓的一致性比較 Bland-Altman分析顯示,與診室血壓比較，24 h平均血壓、24 h MPP與中心動脈血壓及CAPP一致性較好。其中，診室血壓與中心動脈壓差值分別是：收縮壓差值(22.4±16.7)mmHg、95%CI(-10.4±55.2)mmHg，舒張壓差值(7.1±10.5)mmHg、95%CI(-13.4±27.7)mmHg，PP差值(15.3±14.7)mmHg,95%CI(-13.5±44.0)mmHg；24 h平均血壓與中心動脈壓差值分別是：收縮壓差值(7.6±14.0)mmHg、95%CI(-19.8±35.1)mmHg，舒張壓差值(-1.4±8.0)mmHg、95%CI(-17.1±14.3)mmHg，PP差值(9.0±9.8)mmHg、95%CI(-10.1±18.8)mmHg。見圖1。

表3 PP與動脈粥樣硬化指標的偏相關(guān)性分析

圖1 外周血壓與中心動脈血壓一致性

2.6診室血壓、24 h平均血壓與對應(yīng)中心動脈血壓的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示，診室血壓、24 h平均血壓分別與對應(yīng)的CASP、CADP、CAPP相關(guān)性良好，相關(guān)系數(shù)分別為0.565、0.621、0.429、0.650、0.762、0.564(均P<0.05)，24 h平均血壓與中心動脈壓的相關(guān)性較診室血壓高。

3 討 論

心腦血管疾病是高血壓最嚴重并發(fā)癥之一,PP是心血管事件的獨立危險因素,能預(yù)示靶器官損害〔2〕。Salvi等〔26〕通過對1 042名老年人群觀察發(fā)現(xiàn),PP增大<10%時有61.8%出現(xiàn)心血管疾病。近年來有薈萃分析報道，PP增加10 mmHg時與腦卒中風(fēng)險呈正相關(guān),且大于60 mmHg時,風(fēng)險性增加更明顯〔27,28〕。國內(nèi)外多項研究結(jié)果顯示PP與年齡、性別關(guān)系密切,PP隨年齡增加而增大,且女性較男性明顯〔29,30〕。Framingham研究發(fā)現(xiàn),隨著年齡增加收縮壓逐漸上升,而舒張壓在60歲之前有上升趨勢,60歲以后逐漸下降；致使PP在60歲之前緩慢上升,60歲之后有加速上升趨勢,且女性PP水平的增加較男性明顯〔5〕。俎德玲等〔31〕報道，60歲以后,血管內(nèi)皮功能加速退化,血管收縮、舒張功能亦受影響,導(dǎo)致PP迅速增大。另外，Kwagyan等〔32、33〕對肥胖個體的研究發(fā)現(xiàn)，BMI每增加5 kg/m2,心血管風(fēng)險增加35%,而BMI下降10.6%,PP可隨之下降8.8%，高BMI與PP增寬有關(guān)。

PP和動脈粥樣硬化同是心血管疾病的獨立危險因素,二者關(guān)系密切〔34〕。PP水平除受年齡、性別等因素影響外,還取決于大動脈僵硬度、脈搏壓力波的反射速度。動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展是一個漫長的過程,在衰老及各種危險因素的作用下,最初表現(xiàn)為動脈內(nèi)皮功能障礙、動脈硬度增加及中膜增厚等功能和結(jié)構(gòu)的改變,隨著病變的發(fā)生和發(fā)展,逐漸導(dǎo)致血管狹窄甚至完全閉塞，引起心腦血管事件發(fā)生〔35〕。Del Brutto等〔36〕對239名年齡>60歲的人群研究發(fā)現(xiàn)，診室PP大于60 mmHg時，與ABI呈負相關(guān)，提示診室PP增大增加了外周動脈僵硬度。Lu等〔37〕對4 251名中國人進行baPWV與診室PP關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，baPWV增加與診室PP有關(guān)，且ba PWV>1 670 m/s時能預(yù)示心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險增至1.5倍。Qin等〔38〕在一、二級高血壓患者動態(tài)動脈粥樣硬化指數(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，24 h MPP與動態(tài)動脈粥樣硬化指數(shù)有關(guān)。Fujita等〔39〕通過對109例受試者的研究亦顯示，24 h MPP增大與動脈粥樣硬化密切相關(guān)。Kang等〔40,41〕研究發(fā)現(xiàn)CAPP與baPWV呈正相關(guān)，CAPP亦與Alx有關(guān)。Niiranen等〔42〕繼Framingham研究后對2 119名人群追蹤心血管事件發(fā)生風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)高CAPP、cfPWV患者心血管風(fēng)險較單純高CAPP或高cfPWV增大，但未闡述二者之間有無相關(guān)性。本研究中診室PP與ABI呈正相關(guān)，與Del Brutto等〔36〕的結(jié)果不一致，其原因考慮可能是研究人群不同所致。目前，診室PP與Alx、cfPWV，24 h MPP與ABI、baPWV、Alx、cfPWV,CAPP與ABI、cfPWV的相關(guān)性研究均鮮見報道，有待進一步研究。

王歡等〔43〕研究發(fā)現(xiàn)OSP與診室PP多數(shù)大于對應(yīng)的CASP和CAPP,而ODP略低于CADP,兩者的PP差異主要與收縮壓有關(guān),這和CAPP形成有關(guān),即在血液循環(huán)過程中,逆向壓力波抵達肱動脈的時間稍早于主動脈,在外周動脈重疊于收縮晚期時,主動脈則重疊在舒張早期。Bland-Altman分析圖顯示,與診室血壓比較，24 h平均血壓與中心動脈血壓一致性較好，其相關(guān)性亦較高，其原因考慮與本研究對象為高血壓患者，且診室血壓存在“白大衣效應(yīng)”，24 h動態(tài)血壓更能反映真實血壓水平有關(guān)。

綜上所述,高血壓患者PP隨年齡增大而增大，女性的PP變化較男性更明顯。高血壓患者門診就診時，為避免“白大衣效應(yīng)”、更準確地控制血壓，條件允許者應(yīng)行動態(tài)血壓或無創(chuàng)中心動脈血壓檢測，同時發(fā)現(xiàn)PP增大，尤其是女性患者，應(yīng)常規(guī)篩查動脈粥樣硬化性疾病，以期早期干預(yù)，防止病情加重。