快速康復(fù)護(hù)理在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)用

孫葉飛，張敬浩，周禹晗

（ 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，沈陽 110001）

結(jié)直腸癌是臨床上常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率正逐年上升，目前手術(shù)是結(jié)直腸癌主要的治療方式［1-2］。近年來，腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，其減輕術(shù)后疼痛、加快切口愈合和縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間等優(yōu)勢為結(jié)直腸癌患者開創(chuàng)了優(yōu)良的條件［3-4］，但仍有患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，加之患者對手術(shù)和病情恐懼、焦慮，進(jìn)而影響手術(shù)治療的效果［5］。因此，加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理具有重要作用。2001年KEHLET等［6］提出快速康復(fù)外科 （fast track surgery，F(xiàn)TS） 概念，迄今FTS已在結(jié)直腸手術(shù)中得到了有效應(yīng)用。FTS主要理念是在圍術(shù)期應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法來減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，減輕患者痛苦，加速康復(fù)［7］。本研究選取我院2015年9月至2018年4月收治的88例腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，分別在圍術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理和快速康復(fù)護(hù)理措施，探討快速康復(fù)護(hù)理措施對腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者的臨床療效，為科學(xué)護(hù)理、加速患者康復(fù)提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料及分組

選取我院2015年9月至2018年4月收治的88例腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 患者均經(jīng)臨床癥狀、體格檢查以及影像學(xué)檢查確診；（2） 符合腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)適應(yīng)證；（3） 患者對本研究知情同意，依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 患有心、肝、腎、脾等重要器官感染性疾病或腫瘤； （2） 患有精神疾病，生命體征不穩(wěn)定；（3） 依從性差。將納入患者隨機(jī)均分為觀察組和對照組。觀察組男25例，女19例；年齡 （36.21±2.27） 歲；病程 （2.39±0.55） 年；直腸癌25例，乙狀結(jié)腸癌9例，升結(jié)腸癌6例，橫結(jié)腸癌4例。對照組男27例，女17例；年齡 （36.02±3.02） 歲；病程 （3.33±0.74） 年；直腸癌28例，乙狀結(jié)腸癌6例，升結(jié)腸癌6例，橫結(jié)腸癌4例。2組性別、年齡、病程、疾病類型比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （均P ＞ 0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)：患者均采用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)［8］。

1.2.2 護(hù)理：

1.2.2.1 對照組 （1） 術(shù)前宣傳教育，常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前宣傳教育；（2） 腸道準(zhǔn)備，術(shù)前3 d每天口服33%硫酸鎂 （30 mL），口服丁胺卡鈉霉素及甲硝唑 （3次/d），術(shù)前晚上清潔灌腸。 （3） 術(shù)前飲食，術(shù)前12 h禁食，6 h禁水。靜脈滴注5%葡萄糖。 （4） 術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前常規(guī)放置胃管和尿管，術(shù)中根據(jù)需要放置腹腔引流。 （5） 術(shù)后飲食，術(shù)后禁飲食，直至肛門排氣后進(jìn)流食，少量多次并根據(jù)患者適應(yīng)情況逐漸過渡至普通食物。 （6） 術(shù)后活動(dòng)，術(shù)后第1天可以活動(dòng)。 （7） 疼痛監(jiān)測，根據(jù)患者對疼痛耐受情況肌肉注射止痛藥物。 （8） 導(dǎo)管護(hù)理，排氣后拔除胃管，5 d拔除尿管，引流管拔除時(shí)間遵醫(yī)囑。

1.2.2.2 觀察組 （1） 術(shù)前宣傳教育，建立快速康復(fù)護(hù)理小組，護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)后對患者進(jìn)行健康宣傳教育，包括常規(guī)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前宣傳教育及快速康復(fù)的相關(guān)護(hù)理措施（術(shù)前開始做營養(yǎng)篩查、呼吸系統(tǒng)篩查；培訓(xùn)術(shù)后早期進(jìn)食水的方法，讓患者了解術(shù)后早期下床活動(dòng)的重要性及有利因素；指導(dǎo)患者術(shù)后如何安全進(jìn)行適宜運(yùn)動(dòng)和有效咳嗽、深呼吸等）。 （2） 腸道準(zhǔn)備，術(shù)前不進(jìn)行常規(guī)機(jī)械性灌腸，不置胃管。術(shù)前聚乙二醇電解質(zhì)散劑溫開水分次口服清潔腸道，護(hù)士詳細(xì)指導(dǎo)并觀察患者有無上腹飽脹感、惡心等消化道不適，服完后建議患者按摩腹部，適當(dāng)行走，觀察大便形狀。 （3） 術(shù)前飲食，術(shù)前1 d進(jìn)食易消化飲食， 術(shù)前晚上口服腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，術(shù)前3 h協(xié)助患者口服10%葡萄糖 （400 mL）。 （4） 術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前不放置胃管，僅放置尿管，術(shù)中盡量避免下腹腔引流管，本組有4例患者放置腹腔引流。密切檢測患者生命體征和營養(yǎng)狀態(tài)。 （5） 術(shù)后飲食，術(shù)后6 h囑患者咀嚼木糖醇口香糖，術(shù)后第1天飲少量溫開水，咀嚼木糖醇口香糖 （3次/d） 直至排氣，排氣后進(jìn)流食。監(jiān)測患者有無腹部不適并聽腸鳴音 （3次/d），根據(jù)患者情況調(diào)整次數(shù)。本組有3例患者出現(xiàn)腹脹等腹部不適癥狀，胃腸減壓后均在1 d內(nèi)恢復(fù)并拔除胃管。 （6） 術(shù)后活動(dòng)，術(shù)后6 h進(jìn)行床上屈膝，多做按摩，給予叩背、協(xié)助排痰；術(shù)后第1天坐起；術(shù)后第2天下床并自行排便；術(shù)后第3天由家屬攙扶緩慢行走。 （7） 疼痛監(jiān)測，持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h，并根據(jù)患者主訴調(diào)整用量。 （8） 導(dǎo)管護(hù)理，術(shù)后夾放尿管 （1次/3 h），術(shù)后第1天拔除尿管。留置腹腔引流管時(shí)密切觀察引流液顏色、總量，保持引流通暢，根據(jù)醫(yī)囑拔除引流管。本組4例放置腹腔引流患者均在3 d內(nèi)拔除引流管。

1.2.3 療效評價(jià)指標(biāo)：記錄患者護(hù)理前后SAS評分和SDS評分［9］、術(shù)后并發(fā)癥和恢復(fù)情況、護(hù)理工作滿意度［10］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用表示，2組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者護(hù)理前后SDS評分和SAS評分比較

結(jié)果顯示，2組患者護(hù)理后SDS評分和SAS評分均優(yōu)于護(hù)理前 （均P ＜ 0.05）；護(hù)理后比較觀察組SDS評分和SAS評分均優(yōu)于對照組 （均P ＜ 0.05）。見表1。

表1 2組護(hù)理前后SDS評分和SAS評分比較

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后恢復(fù)情況比較

結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥7例，其中肺部感染4例，吻合口漏1例，腸梗阻2例；對照組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥21例，其中肺部感染7例，吻合口漏3例，腸梗阻5例，切口并發(fā)癥6例。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜ 0.05）。術(shù)后恢復(fù)情況觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜ 0.05），見表2。

表2 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較 （h）

2.3 2組護(hù)理工作滿意度比較

對照組滿意度為54.54%，觀察組滿意度為93.18%，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=17.011，P ＜ 0.001）。見表3。

表3 護(hù)理工作滿意情況比較 ［n （%） ］

3 討論

目前，F(xiàn)TS在國內(nèi)快速發(fā)展，尤其是在結(jié)直腸手術(shù)領(lǐng)域［11］。在本研究中觀察組患者開展快速康復(fù)護(hù)理程序，包括以下幾個(gè)方面：（1） 術(shù)前對患者進(jìn)行宣傳教育，減少心理應(yīng)激反應(yīng)，避免患者焦慮、恐懼［12］；（2） 無術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，減少機(jī)體灌腸時(shí)發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)，并有效避免脫水現(xiàn)象發(fā)生，減少術(shù)后補(bǔ)液［13］；（3） 縮短術(shù)前禁水禁食時(shí)間，僅術(shù)前3 h禁水?；颊呔邆涑渥隳芰窟M(jìn)而加強(qiáng)機(jī)體修復(fù)創(chuàng)傷能力［14-15］；（4） 術(shù)前不放置胃管僅留置尿管，減少術(shù)前應(yīng)激刺激；（5） 術(shù)后早期恢復(fù)飲食，術(shù)后6 h給予溫開水。利于腸道功能恢復(fù)；（6） 術(shù)后早期自主活動(dòng)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，預(yù)防血栓和肺部感染［16］；（7） 實(shí)施個(gè)體化疼痛管理，減輕患者痛苦；（8） 未常規(guī)使用各種導(dǎo)管，僅在必要時(shí)應(yīng)用，尿管術(shù)后24 h拔除，引流管盡早拔除。這些措施幫助患者在手術(shù)期間及時(shí)調(diào)整身心狀態(tài)來適應(yīng)手術(shù)應(yīng)激，降低了患者術(shù)后并發(fā)癥，加快恢復(fù)進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后觀察組SAS和SDS評分、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)情況及護(hù)理工作滿意度均顯著優(yōu)于對照組 （P ＜ 0.05），說明快速康復(fù)護(hù)理措施在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用安全有效，與以往研究［17-18］結(jié)果一致。

綜上所述，在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期實(shí)施快速康復(fù)護(hù)理能夠減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者痛苦，加速患者術(shù)后康復(fù)過程，縮短住院時(shí)間。因此，快速康復(fù)護(hù)理可以作為一種安全、有效護(hù)理模式進(jìn)行推廣。本研究樣本量較小，未開展長期隨訪，今后還需增大樣本量，并進(jìn)行長期隨訪，將患者術(shù)后生存率納入考核指標(biāo)，從而進(jìn)一步論證快速康復(fù)護(hù)理的臨床效應(yīng)。