電子護理文書質(zhì)控分析及對策

梁萍 杜翠敏

[摘要] 為提高電子護理文書的質(zhì)量，對醫(yī)院各科部分病歷進行質(zhì)控抽查，分析了發(fā)現(xiàn)的問題，形成電子文書質(zhì)量控制的對策，進入電子護理文書質(zhì)控提高的良性循環(huán)。加強電子文書的分級質(zhì)量控制，有利于提升電子護理文書整體質(zhì)量。

[關鍵詞] 電子護理文書;質(zhì)量控制;電子病案

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）07（b）-0041-02

病案質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎，是醫(yī)療質(zhì)量的保障。隨著醫(yī)療體制改革不斷深入，病案質(zhì)量管理的重要性日益凸顯。醫(yī)院在應用電子病案系統(tǒng)后，電子病案質(zhì)量成為醫(yī)療質(zhì)量的控制重點，定期對運行病歷按每個書寫醫(yī)師進行定量抽查，按衛(wèi)生局發(fā)布的《住院病歷質(zhì)量評價用表》進行評審，在醫(yī)療質(zhì)量分析會上通報，采取相應的整改措施，降低病案缺陷。

1? 電子護理文書的概念

電子護理文書是應用計算機網(wǎng)絡技術(shù)，建立提高文書書寫效率的信息系統(tǒng)，美國在上世紀70年代率先將計算機技術(shù)應用于護理領域，目前國外的電子病歷發(fā)展趨于成熟，我國電子護理文書的應用最早始于90年代，涵蓋內(nèi)容日益廣泛，電子護理文書的應用為管理者病歷質(zhì)控提供了方便[1]。突出其智能化，便捷等特點。

電子護理文書是醫(yī)院信息系統(tǒng)中護士工作站的重要部分，電子護理記錄與其他電子醫(yī)療文書等合稱為電子紙張病歷。電子護理文書要客觀反映患者病情，是對患者住院期間全部護理過程的客觀記錄。

2? 電子護理文書的重要作用

隨著電子信息技術(shù)在醫(yī)療領域的廣泛應用，電子護理文書的應用提高了文書的書寫速率，但因電子文書與傳統(tǒng)紙質(zhì)護理文書在運行等方式方面存在較大差異，運用中也出現(xiàn)了新的質(zhì)量問題，主要包括記錄時間不正確，記錄缺乏完整性等。

國務院頒布《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部配套文件出臺實施，明確規(guī)定了病案的重要法律責任，護理文書為醫(yī)療糾紛，人身傷害事故及犯罪刑案等提供法律依據(jù)。如發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)護人員必須初具病案證據(jù)說明，如病案記錄存在真實性等缺陷，當下醫(yī)患關系緊張的局勢下，必須重視護理文書書寫的規(guī)范化[2]。

目前我國大多醫(yī)院對電子護理文書質(zhì)控僅限于人工控制，重點抽檢危重患者護理文書，此種控制方式，缺乏科學性，部分學者研究將信息技術(shù)運用于電子護理文書質(zhì)控中。針對歸檔護理文書的書寫質(zhì)量進行監(jiān)控管理。質(zhì)控人員可通過系統(tǒng)對所有歸檔護理文書進行檢查質(zhì)控，節(jié)約了護理文書的時間，因各家醫(yī)院經(jīng)濟條件制約，此護理文書質(zhì)控系統(tǒng)并未在全國范圍內(nèi)推廣，電子護理文書時限性等質(zhì)量系統(tǒng)是未來發(fā)展趨勢。

3? 電子護理文書質(zhì)控中存在的問題

該院2017年6月—2018年6月出院病歷40 041份，檢查質(zhì)控3 230份，存在缺陷病歷324份，電子護理文書被廣泛應用于患者病情護理記錄，對提高護理文書整體質(zhì)量有明顯的促進作用。但電子護理文書存在新的問題。問題最多的是護理記錄單與體溫單，電子護理文書中出現(xiàn)的問題具有其自身特點：漏打某頁占17%，漏填批示結(jié)果占病歷問題的19%。

3.1? 基本信息記錄不規(guī)范

電子護理文書信息化質(zhì)控中主要存在系統(tǒng)與質(zhì)量標準不統(tǒng)一的問題。電子病歷推廣中體現(xiàn)應用高于管理的要求，系統(tǒng)設計與指南存在一定的距離，系統(tǒng)開發(fā)受質(zhì)控管理需求的影響，導致許多系統(tǒng)設計與應用存在先天不足，眾多醫(yī)院大力推行各自的開發(fā)系統(tǒng)，重復開發(fā)現(xiàn)象嚴重。系統(tǒng)標準不同于導致出現(xiàn)信息孤島，對衛(wèi)生系統(tǒng)間的信息交換造成極大的障礙。

因住院處窗口人員信息采集欠詳細，入院后主管護師未進一步審核確認患者基本信息，造成部分病案患者基本信息填寫不完整，影響了患者出院后的隨訪工作。為規(guī)范診斷名稱，醫(yī)院規(guī)定病案首頁手護士因?qū)Σ“笗鴮懼匾暡蛔?，未按?guī)定時間完成病程記錄，對各種用藥、病理回報等未及時記錄手術(shù)操作名稱必須從護士工作站疾病編碼庫中選擇，因臨床護士對ICD10疾病編碼查找方法使用掌握不熟，或因工作繁忙找不到編碼時草率應付，導致主要診斷填寫不明確，將次要診斷列為主要診斷，或?qū)⑴R床診斷編碼作病歷診斷編碼填寫等，直接影響了疾病分類統(tǒng)計，資料檢索工作的質(zhì)量[3]。常見手術(shù)中合并的手術(shù)信息未填寫，如腰椎融合術(shù)主要以減壓加融合術(shù)治療腰椎失穩(wěn)癥，臨床護士未具體填寫椎管減壓的類型，融合椎骨的數(shù)目，影響了護理臨床路徑的開展。

3.2? 日常記錄不及時

護士過分依賴電子病案系統(tǒng)復制粘貼功能，護理人員在未認真詢問病史的情況下，對不同患者進行類似資料的復制時，對復制粘貼內(nèi)容未認真細致的分析，補充與修改。造成部分病歷記錄與真實情況不符。或同類型病種病案內(nèi)容雷同，護士未根據(jù)患者實際情況提出補充意見，降低了病案作為教學的資料價值。如術(shù)后病程記錄中寫甲硝唑預防感冒，醫(yī)囑中未用藥，影響了病案的內(nèi)涵質(zhì)量，增加了醫(yī)療安全隱患[4]。

個別記錄，常在院部質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)后補記，可能導致漏記，造成上級醫(yī)師審修不能及時有效落實，潛在醫(yī)療安全隱患。因電子簽名受現(xiàn)行法律制約，電子病案需打印成紙質(zhì)文稿才具備法律效力，實踐中部分科室對護理記錄與醫(yī)囑單未及時打印簽名，導致不同時間段作業(yè)醫(yī)生簽名滯后，推延了紙質(zhì)病案的歸檔時間，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛即會要求封存病案，如電子病案未及時打印，處理醫(yī)療糾紛時使醫(yī)院處于劣勢。

因臨床護士對病案書寫重視不足，病歷打印及簽名滯后等因素導致部分電子病案提交延時，直接影響了病案終末質(zhì)控及病案科的后續(xù)工作。終末質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)各科部分病案存在一些缺陷，如首頁身份證號碼與出生日期不相符，入院病情，過敏藥物漏泄，用藥與醫(yī)院感染情況遺漏記錄，各種檢查報告單未見回報等現(xiàn)象。說明各科室質(zhì)控組對病案質(zhì)控把關不嚴[5]。

4? 加強電子護理文書的質(zhì)控管理措施

4.1? 組織教育培訓

①由護理部期組織在職醫(yī)務人員學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》等相關法規(guī)知識，通過采取病案例分析，環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控的方式培訓，使各級醫(yī)護人員充分認識到病歷的法律性，主體性，完整性。強化質(zhì)控意識與責任意識。高度重視病案書寫質(zhì)量，按規(guī)范要求寫好每份病案，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生[6]。

②嚴抓崗前培訓工作，對新畢業(yè)入職的護士，實習生有計劃地安排病歷書寫教學與進行電子病歷操作流程的培訓，經(jīng)部門考核合格后方可入崗。

③加強新版病案首頁填寫說明，通過內(nèi)部網(wǎng)下發(fā)《住院病案首頁填寫說明》，定期為臨床醫(yī)師培訓國際疾病分類，提高臨床醫(yī)師疾病編碼水平與首頁填寫質(zhì)量。

4.2? 完善落實病案管理制度

按原衛(wèi)生部《住院病案質(zhì)量標準》制定電子病歷書寫質(zhì)量評定標準，建立病案質(zhì)量管理體系，以崗位責任制為主導加強各項制度的落實，將病案缺陷率與科室經(jīng)濟效益掛鉤，與個人職稱晉級掛后，提高臨床醫(yī)師對病案書寫質(zhì)量的重視度。病室必須在患者出院24 h內(nèi)完成病案首頁的填寫，患者出院1周內(nèi)必須修正電子病案，完善各級醫(yī)師忽視手寫簽名，及時移交病案至病案室。醫(yī)院病案質(zhì)控科定期在網(wǎng)上通報質(zhì)控結(jié)果。

針對電子病歷書寫中出現(xiàn)的問題，醫(yī)院可采取以病房環(huán)節(jié)質(zhì)控為主的聯(lián)控方式，在病房成立以科主任為首的質(zhì)控小組，以主診醫(yī)師負責在院病歷進行逐份監(jiān)控，及時糾正其中的錯誤記錄。院質(zhì)控科對在院病歷進行網(wǎng)上實時監(jiān)控，及時向臨床科室反饋，督促改正。病案科對當日出院病案逐份審核病案首頁填寫是否完整準確，出院診斷及編碼是否準確，遇有疑問必須瀏覽病歷記錄，手術(shù)資料，輔助檢查報告結(jié)果等詳細信息，與病區(qū)相關醫(yī)師、護士進行溝通糾正，通過圍繞環(huán)節(jié)質(zhì)量院科雙重質(zhì)控，在病案形成中對存在的缺陷進行及時修改，提高病案內(nèi)涵質(zhì)量[7]。

4.3? 加大運行病歷質(zhì)控力度

終末控制是環(huán)節(jié)控制的重要補充，病案管理員對每份歸檔病案的書寫格式認真細心全面質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)首頁填寫缺陷，缺各種輔助檢查報告單等質(zhì)量問題，及時通知主管醫(yī)師進行修改完善。保證病案的完整性。由業(yè)務院長與各科主任組成病案管理專家小組，定期到各臨床科室抽查病歷書寫質(zhì)量，對歸檔病案每個月按書寫醫(yī)師進行定期抽查，進行質(zhì)量點評，每年舉行一次病案展平，分析病案書寫中的不足，達到共同提高的目的[8]。

5? 結(jié)語

電子病歷在實施中存在一些新的問題，醫(yī)院領導要高度重視對電子病歷的管理，針對電子病歷填寫管理中存在的不規(guī)范，不完整，不真實等問題采取有效改進措施，促進電子病歷書寫水平的提升，保證電子病歷內(nèi)涵質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[參考文獻]

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[6]? 邢慶蘭.電子護理文書實時質(zhì)控系統(tǒng)的研究與實現(xiàn)[D].南昌：南昌大學，2017.

[7]? 邢慶蘭，江濤，張萍，陳卓敏.電子護理文書實時質(zhì)控系統(tǒng)的設計與實現(xiàn)[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2017，38（3）：64-66.

[8]? 陳仕娜，李愛梅，吳小麗，等.臨床電子護理文書書寫常見問題及改進措施[J].實用臨床護理學電子雜志，2016，1（7）：156，159.