聲門下聯(lián)合口咽部沖洗對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

柴瑞麗，姚長(zhǎng)浩，代兆華，唐立真，周翠英

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是因?qū)Ч軞饽疑蠚埩魞?nèi)分泌物和病人下呼吸道滋生大量細(xì)菌等，是行機(jī)械通氣病人常見的并發(fā)癥［1-2］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在VAP發(fā)生與進(jìn)展過(guò)程中，口腔細(xì)菌是影響病情的重要因素［3-4］，因此通過(guò)減少或控制口腔細(xì)菌定植對(duì)防治VAP具有重要意義。本研究對(duì)ICU接受機(jī)械通氣治療病人，分組實(shí)施聲門下沖洗和聯(lián)合口咽部沖洗，比較兩組臨床效果?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年7月至2017年6月在邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）行機(jī)械通氣治療的88例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時(shí)間＞48 h；病人均經(jīng)口留置氣管插管導(dǎo)管使用呼吸機(jī)通氣，經(jīng)鼻留置胃管；病人或其近屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前已經(jīng)接受過(guò)氣管插管；插管前伴有呼吸道感染合并呼吸衰竭，鼻竇炎，燒傷者，氣管、食管損傷者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。選擇2016年7月至2016年12月44例行機(jī)械通氣治療的病人為對(duì)照組。選擇2017年1月至2017年6月44例行機(jī)械通氣治療的病人為觀察組。兩組病人性別、年齡、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2方法對(duì)照組予以聲門下沖洗：采用注射器抽取0.9%氯化鈉溶液5 mL，在聲門下和附加管間的空隙將0.9%氯化鈉溶液注入實(shí)施沖洗，2 s停留后，而后將0.9%氯化鈉溶液抽出，確保抽出量與注射量相等。原路抽回注射器，再次抽取0.9%氯化鈉溶液5 mL，重復(fù)上述操作，直至抽出沖洗液為澄清為止，每8小時(shí)1次。觀察組實(shí)施聲門下聯(lián)合口咽部沖洗：用無(wú)針頭注射器吸取0.9%氯化鈉溶液50 mL，將病人頭部偏向一側(cè)，從口腔上方不同角度將沖洗液緩慢注入口腔；而后將吸痰管經(jīng)口腔下方口角位置插入，將沖洗液吸出，直至抽出沖洗液為澄清為止，每8小時(shí)1次?？谇徊繘_洗完成后對(duì)病人實(shí)施聲門下沖洗，其操作方式與對(duì)照組相同。

1.3觀察指標(biāo)分別于氣管插管機(jī)械通氣7 d收集下呼吸道分泌物和氣囊滯留物實(shí)施細(xì)菌培養(yǎng)，分析真菌、革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌生長(zhǎng)情況；觀察兩組病人VAP發(fā)生情況，判定標(biāo)準(zhǔn)［5］：①機(jī)械通氣治療≥48 h或撤機(jī)后48 h內(nèi)出現(xiàn)；②肺部X射線平片顯示存在肺部炎癥；③出現(xiàn)肺部濕啰音或肺部實(shí)變體征。并具備以下幾項(xiàng)中的任意2項(xiàng)：①發(fā)熱，體溫＞38℃或＜36℃；②血白細(xì)胞＜4×109/L或＞10×109/L；③氣管分泌物中有病原菌存在；④呼吸道內(nèi)存在膿性分泌物。機(jī)械通氣治療時(shí)間不足5 d發(fā)生VAP定義為速發(fā)性VAP。病人機(jī)械通氣治療時(shí)間超過(guò)5 d并發(fā)VAP且定義為遲發(fā)性VAP。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，其中治療情況等計(jì)量資料使用±s表示，計(jì)量資料比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1VAP發(fā)生率觀察組中速發(fā)性VAP、VAP總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組遲發(fā)性VAP發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組行機(jī)械通氣治療88例VAP發(fā)生率對(duì)比/例（%）

2.2治療情況觀察組機(jī)械通氣、入住ICU、人工氣道留置以及病人住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表3兩組行機(jī)械通氣治療88例臨床情況對(duì)比/（d，±s）

表3兩組行機(jī)械通氣治療88例臨床情況對(duì)比/（d，±s）

注：ICU為重癥監(jiān)護(hù)病房

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)44 44機(jī)械通氣時(shí)間28.23±4.12 14.16±3.37 17.534 0.000 ICU入住時(shí)間37.18±10.32 22.16±6.28 8.247 0.000人工氣道留置時(shí)間30.26±10.08 18.26±4.42 7.232 0.000住院時(shí)間39.51±10.67 23.45±7.15 8.294 0.000

2.3細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果觀察組中真菌、革蘭陰性菌檢出率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.0）；觀察組中革蘭陽(yáng)性菌檢出率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組行機(jī)械通氣治療88例一般資料對(duì)比

表4 兩組行機(jī)械通氣治療88例細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果/例（%）

3 討論

機(jī)械通氣是經(jīng)人工氣道輔助通氣，會(huì)導(dǎo)致病人氣管、咽、喉的正常防御機(jī)制和生理結(jié)構(gòu)被壞，失去正常的吞咽功能，呼吸道內(nèi)的分泌物無(wú)法保證被阻隔在下呼吸道外［6-7］。此外，氣管切開或通過(guò)口氣管插管的病人，無(wú)法周密、及時(shí)的予以口腔護(hù)理，易滯留分泌物，滋生細(xì)菌。ICU病房?jī)?nèi)通常為病情危重病人，部分病人進(jìn)行了胃管留置，會(huì)降低病人賁門括約肌的收縮功能，易發(fā)生食管、胃反流，在咽部和食管內(nèi)滯留反流的胃內(nèi)容物，滋生大量細(xì)菌，在氣管導(dǎo)管的氣囊上附著［8-10］。行氣管切開術(shù)后病人咽喉與氣道的自然防御功能受到破壞，則會(huì)導(dǎo)致在聲門下與氣管切開套管、氣囊之間的分泌物及致病菌經(jīng)聲門下與附加管之間間隙進(jìn)入下呼吸道，進(jìn)而發(fā)生VAP［11］。因此，防止VAP發(fā)生的關(guān)鍵在于阻止下呼吸道流入氣囊滯留物。

本研究結(jié)果顯示，觀察組中真菌、革蘭陰性菌檢出率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組中革蘭陽(yáng)性菌檢出率顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明聲門下聯(lián)合口咽部沖洗能有效減少細(xì)菌滋生。革蘭陽(yáng)性菌可能是VAP發(fā)生的主要致病菌種。觀察組中速發(fā)性VAP低于對(duì)照組，究其原因在于對(duì)接受機(jī)械通氣病人實(shí)施單一聲門下沖洗，沖洗后仍可能會(huì)有口咽部分泌物中的細(xì)菌流入聲門下，致使其發(fā)生再次污染。聲門下聯(lián)合口咽部沖洗能使口咽部細(xì)菌減少，避免上述情況發(fā)生，進(jìn)而減少速發(fā)性VAP發(fā)生。

觀察組和對(duì)照組中遲發(fā)性VAP發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能與以下幾點(diǎn)因素有關(guān)：①使用抗菌藥物、鎮(zhèn)靜藥、血制品、制酸劑；②遲發(fā)性VAP病人機(jī)械通氣時(shí)間均≥5 d，病人多存在不同類型并發(fā)癥，且病人原發(fā)病較重、機(jī)體對(duì)病菌的抵抗力下降明顯；③隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)增加侵入性操作，各種導(dǎo)管的置入會(huì)引起病人躁動(dòng)和不適；④部分醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作不嚴(yán)、病房?jī)?nèi)環(huán)境凈化欠佳等［12-14］。

王學(xué)英等［15］研究認(rèn)為，VAP會(huì)增加病人治療時(shí)間、住院費(fèi)用、病死率以及拔管失敗后的再插管率，是機(jī)械通氣病人重要致死原因，也是此類病人難以撤機(jī)的主要原因。本研究中，觀察組中病死率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組中機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、人工氣道留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，說(shuō)明聲門下聯(lián)合口咽部沖洗能有效縮短病人治療時(shí)間，降低病人痛苦，同時(shí)能減輕其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床在對(duì)病人實(shí)施聲門下聯(lián)合口咽部沖洗時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①定時(shí)對(duì)氣囊壓力進(jìn)行調(diào)整與檢測(cè)，避免因氣囊壓力過(guò)大或漏氣引起病人黏膜損傷。②對(duì)分泌物進(jìn)行吸引時(shí)，盡可能避免損傷黏膜。③定時(shí)對(duì)病人口腔進(jìn)行清洗，防止細(xì)菌滋生；這是因?yàn)閷?dǎo)管的氣囊雖然進(jìn)行了封閉，但是氣囊上的滯留物仍然能夠通過(guò)氣囊與氣管黏膜之間的縫隙進(jìn)入病人的下呼吸道，進(jìn)而誘發(fā)病人出現(xiàn)呼吸道感染。④對(duì)呼吸道分泌物性狀以及顏色進(jìn)行觀察，及時(shí)的對(duì)病人進(jìn)行對(duì)癥處理［16-17］。

綜上所述，聲門下聯(lián)合口咽部沖洗能有效減少VAP發(fā)生、縮短病人治療時(shí)間。