河南省內(nèi)科“雙軌合一”專碩研究生與住院醫(yī)師臨床實(shí)踐能力結(jié)業(yè)考核結(jié)果分析

劉鵬，高素亞，蘆俊潔，徐玉萍*

（1.河南省中醫(yī)院普外科，河南 鄭州 450002；2.河南省人民醫(yī)院教育培訓(xùn)部，河南 鄭州 450008；3.新鄭市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 451100）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教 育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生成為合格醫(yī)師的必經(jīng)之路。2013年，國務(wù)院等7 部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的指導(dǎo)意見》，隨后住培基地的認(rèn)定評(píng)估、培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)的制定等工作相繼完成。各地的住培工作隨之有條不紊地開展，河南省住培工作于2014年底正式啟動(dòng)，經(jīng)過初期的不斷探索，逐漸形成相對(duì)規(guī)范的住院醫(yī)師實(shí)踐能力考核模式?，F(xiàn)對(duì)2017年內(nèi)科實(shí)踐能力考核結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，以尋求針對(duì)“雙軌合一”住培學(xué)員科學(xué)合理的培訓(xùn)和管理方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年參加河南省內(nèi)科專業(yè)住培實(shí)踐能力結(jié)業(yè)考核學(xué)員共416 人為研究對(duì)象，其中“雙軌合一”住培學(xué)員167 名（實(shí)驗(yàn)組），缺考1 名，共166 名，非“雙軌合一”住培學(xué)員（以本科學(xué)歷參培，包括各單位培訓(xùn)學(xué)員、委托培養(yǎng)學(xué)員和社會(huì)學(xué)員）249 名（對(duì)照組），均符合河南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)招收文件要求，按內(nèi)科專業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)的要求完成培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束且過程考核合格者參加住培結(jié)業(yè)考核實(shí)踐能力考核。

1.2 研究方法 考核的方式采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）模式，共設(shè)5 站，分別為門診接診站（分值150 分）、體格檢查站（分值150 分）、臨床思維站（分值200 分）、技能操作站（分值200分）、輔助檢查結(jié)果判讀站（分值300 分）。所有考生隨機(jī)分配考點(diǎn)，考核前進(jìn)行規(guī)范的考官培訓(xùn)，采用“1+1”考官模式，即本考點(diǎn)考官1 名，外考點(diǎn)考官1 名，考核試題符合《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)實(shí)踐技能考核指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求。比較河南省2017年內(nèi)科住院醫(yī)師實(shí)踐能力考核的“雙軌合一”住培學(xué)員和非“雙軌合一”住培學(xué)員門診接診站、體格檢查站、臨床思維站、技能操作站、輔助檢查結(jié)果判讀站的成績(jī)，以及兩類學(xué)員實(shí)踐能力結(jié)業(yè)考核總體通過率的不同。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，予以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組住培學(xué)員2017年臨床實(shí)踐能力考核各站點(diǎn)成績(jī)比較 實(shí)驗(yàn)組門診接診站和技能操作站分?jǐn)?shù)低于對(duì)照組，體格檢查站評(píng)分高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組住培學(xué)員2017年臨床實(shí)踐能力考核通過率的比較 實(shí)驗(yàn)組共166 人，其中實(shí)踐能力結(jié)業(yè)考核通過155 人，不通過11 人，通過率為93.4%；對(duì)照組共249 人，其中實(shí)踐能力結(jié)業(yè)考核通過243 人，不通過6 人，通過率為97.6%。實(shí)驗(yàn)組實(shí)踐能力結(jié)業(yè)考核通過率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組住培學(xué)員2017年臨床實(shí)踐能力考核通過率的比較Table2 The comparisons of passing rates of the clinical practical ability assessment of the two groups' residents in 2017

3 討 論

住培是指高等院校臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)和中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)本科及以上畢業(yè)生，以住院醫(yī)師身份接受的系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)。自2015年起所有新招收的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生也是參加住培的住院醫(yī)師，其臨床培養(yǎng)按照國家統(tǒng)一制定的住培要求進(jìn)行[1]。河南省自2014年開始對(duì)所招收的專碩研究生實(shí)施“雙軌合一”的培養(yǎng)模式?！半p軌合一”制專業(yè)學(xué)位研究生既要完成碩士研究生的學(xué)校教育，又要完成住院醫(yī)師培訓(xùn)的畢業(yè)后教育，具有雙重身份，既要接受學(xué)校的基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)，也要完成教學(xué)醫(yī)院臨床和科研培訓(xùn)的雙重管理，是一種高效率的全新教學(xué)模式[2]。但是，“雙軌合一”培養(yǎng)模式也存在一些問題，例如專業(yè)型碩士研究生面臨巨大的心理壓力且科研能力減弱，人文素養(yǎng)缺失，研究生培養(yǎng)質(zhì)量難以保證[3]。本文就2017年內(nèi)科住院醫(yī)師實(shí)踐能力考核結(jié)果進(jìn)行分析，分析比較“雙軌合一”住培學(xué)員與非“雙軌合一”住培學(xué)員臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)效果的不同，探索和改進(jìn)“雙軌合一”培養(yǎng)模式，為河南省內(nèi)科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案的改良提供參考和建議。

3.1 門診接診能力 門診接診能力指醫(yī)務(wù)人員接待患者的方法和策略，接診能力涉及醫(yī)德、醫(yī)術(shù)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、倫理學(xué)、語言學(xué)、行為科學(xué)及美學(xué)等知識(shí)，需刻苦學(xué)習(xí)、勤奮實(shí)踐才能提高[4]。而參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員，只有嚴(yán)格按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行培訓(xùn)，跟隨帶教老師在門診進(jìn)行實(shí)踐，才能提高門診接診能力，并在OSCE 中的門診接診站取得優(yōu)異成績(jī)。本研究中，實(shí)驗(yàn)組住培學(xué)員門診接診站的成績(jī)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。審核輪轉(zhuǎn)手冊(cè)發(fā)現(xiàn)“雙軌合一”住培學(xué)員輪轉(zhuǎn)科室混亂或者某些科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間不足，雖然取消了輪轉(zhuǎn)不規(guī)范學(xué)員參加結(jié)業(yè)考核的資格，但是“雙軌合一”住培學(xué)員輪轉(zhuǎn)質(zhì)量確實(shí)不高?？赏茰y(cè)門診接診站結(jié)果的差異與“雙軌合一”住培學(xué)員未能按照大綱要求進(jìn)行門診輪轉(zhuǎn)或者輪轉(zhuǎn)時(shí)間未能達(dá)到大綱要求有關(guān)。

3.2 臨床思維能力 臨床思維能力是醫(yī)師將患者的癥狀、體征和必要的輔助檢查結(jié)果相結(jié)合，從而得出正確診斷和恰當(dāng)治療的過程與方法，是分析綜合、比較概括等多種思維的結(jié)合[5]。不論“雙軌合一”住培學(xué)員，還是非“雙軌合一”住培學(xué)員，都是完成本科階段的學(xué)習(xí)才參加規(guī)范化培訓(xùn)。而臨床思維是在實(shí)習(xí)階段開始培養(yǎng)，實(shí)習(xí)階段只是初步入門，在今后的臨床實(shí)踐中不斷地學(xué)習(xí)、形成、驗(yàn)證，才能形成自己的一套思維體系[6]。故在本研究中出現(xiàn)“雙軌合一”住培學(xué)員臨床思維站的成績(jī)與非“雙軌合一”住培學(xué)員的成績(jī)沒有差異的結(jié)果。

3.3 體格檢查 體格檢查是醫(yī)師利用自己的感官或借助簡(jiǎn)單的工具（如聽診器、血壓計(jì)、叩診錘等），對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的觀察和檢查，揭示機(jī)體正常和異常征象的臨床診斷方法。提高帶教老師的帶教水平及統(tǒng)一規(guī)范帶教老師的體格檢查手法、多樣的考核方法、多媒體技術(shù)、教學(xué)模型的利用有利于培養(yǎng)學(xué)員體格檢查的臨床基本技能[7]。有研究[8-11]表明，模擬教學(xué)方法、PBL 教學(xué)方法、翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法、標(biāo)準(zhǔn)化患者的應(yīng)用可顯著提高學(xué)員的體格檢查水平。目前，河南省“雙軌合一”住培學(xué)員主要分布在大學(xué)的附屬醫(yī)院以及實(shí)力較強(qiáng)的省級(jí)醫(yī)院，這些醫(yī)院有著優(yōu)秀的師資力量以及先進(jìn)的教學(xué)方法，在優(yōu)勢(shì)資源下培養(yǎng)的“雙軌合一”住培學(xué)員的體格檢查水平明顯優(yōu)于在各級(jí)醫(yī)院分布的非“雙軌合一”住培學(xué)員。

住培需重視臨床基本技能的培訓(xùn)，培訓(xùn)基地需對(duì)學(xué)員進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn)及考核。而通過充分利用臨床技能中心加強(qiáng)基本技能的培訓(xùn)以及嚴(yán)格的考核制度能有效提高住院醫(yī)師的臨床基本技能[12]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組住培學(xué)員技能操作站的成績(jī)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。目前河南省某些高校附屬醫(yī)院的研究生管理科與住培管理部門對(duì)“雙軌合一”研究生的監(jiān)管責(zé)任劃分不清，導(dǎo)致對(duì)其規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)的監(jiān)管力度不夠，專業(yè)型碩士研究生實(shí)行“雙軌合一”培養(yǎng)模式流于形式；還有些附屬醫(yī)院雖明確研究生管理科監(jiān)管“雙軌合一”，但是相關(guān)管理人員對(duì)住培制度和要求的理解不夠深入，不能按照大綱要求對(duì)“雙軌合一”住培學(xué)員進(jìn)行監(jiān)管，導(dǎo)致“雙軌合一”住培學(xué)員的培訓(xùn)不規(guī)范；某些專業(yè)基地、亞專科的帶教老師對(duì)“雙軌合一”住培學(xué)員是研究生身份還是參加住培的住院醫(yī)師身份不能正確認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致了對(duì)“雙軌合一”住培學(xué)員與非“雙軌合一”住培學(xué)員區(qū)別對(duì)待，而疏忽了對(duì)“雙軌合一”住培學(xué)員的帶教及管理?！半p軌合一”住培學(xué)員迫于科研方面的壓力，花費(fèi)大量的業(yè)余時(shí)間研讀文獻(xiàn)或做臨床實(shí)驗(yàn)，而忽略了對(duì)技能操作的練習(xí)與實(shí)踐。這些綜合因素導(dǎo)致了“雙軌合一”住培學(xué)員技能操作方面的不足。

實(shí)驗(yàn)組住培學(xué)員輔助檢查結(jié)果判讀站的成績(jī)與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而該站的平均成績(jī)高于其余各站平均成績(jī)，可能是因?yàn)榇舜谓Y(jié)業(yè)考核中輔助檢查站試題難度系數(shù)較低。住院醫(yī)師在日常住培過程中出現(xiàn)重視臨床科室培訓(xùn)而輕視輔助科室培訓(xùn)的現(xiàn)象，住院醫(yī)師對(duì)輔助檢查結(jié)果判讀培訓(xùn)重視度不夠，認(rèn)為輔助檢查主要由輔助科室專業(yè)人員出具檢查報(bào)告作為其診療依據(jù)之一即可[13]。兩組都對(duì)輔助檢查結(jié)果判讀不夠重視，導(dǎo)致了該站成績(jī)上的差異不明顯。

兩組住培學(xué)員臨床實(shí)踐能力考核通過率的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組住培學(xué)員通過率優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組。故應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)“雙軌合一”住培學(xué)員各科室輪轉(zhuǎn)的監(jiān)管，特別是門診科室輪轉(zhuǎn)的監(jiān)管，保證高質(zhì)量的科室輪轉(zhuǎn)。各附屬醫(yī)院職能部門明確對(duì)“雙軌合一”住培學(xué)員監(jiān)管的責(zé)任劃分，并加強(qiáng)對(duì)“雙軌合一”住培學(xué)員管理部門進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)制度、政策及管理方面的培訓(xùn)。加強(qiáng)帶教師資院內(nèi)及院外的培訓(xùn)，使其對(duì)“雙軌合一”住培學(xué)員進(jìn)行規(guī)范帶教及管理。同時(shí)，對(duì)所有住院醫(yī)師進(jìn)行引導(dǎo)教育，使其認(rèn)識(shí)到輔助檢查結(jié)果判讀能力的重要性。