“?？?全科”聯(lián)合教學(xué)在培養(yǎng)全科醫(yī)師慢性病規(guī)范管理中的實(shí)踐與探索

蔣巧巧，林平，呂鑫春

（1.中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院全科醫(yī)療科，浙江 寧波 315000；2.寧波市海曙區(qū)西門望春街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 寧波 315000；3.寧波市海曙區(qū)鼓樓街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 寧波 315000）

我國(guó)于20世紀(jì)80年代后期引入全科醫(yī)學(xué)，近20年來(lái)全科醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，全科醫(yī)師人才培養(yǎng)是關(guān)鍵和重點(diǎn)[1]，全科醫(yī)師的教育培養(yǎng)體系包括院校教育、畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

2018年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》中強(qiáng)調(diào)：全科醫(yī)師的培養(yǎng)，對(duì)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、推進(jìn)家庭醫(yī)師簽約服務(wù)、建立分級(jí)診療制度、維護(hù)和增進(jìn)人民群眾健康具有重要意義。2018年4月，國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)了《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》，該通知第一項(xiàng)第7 條中明確提出“要推廣實(shí)施慢性病長(zhǎng)處方用藥政策”，在“合理、安全、有效”前提下，對(duì)病情穩(wěn)定、依從較好的慢性病簽約患者，可酌情延長(zhǎng)單次配藥量。因此培養(yǎng)具有社區(qū)常見慢性病管理綜合素質(zhì)的全科醫(yī)師順應(yīng)了醫(yī)療衛(wèi)生改革。通過針對(duì)性的全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，提升基層診療能力，滿足全科醫(yī)療新形勢(shì)需求，憑借慢性病規(guī)范管理，可更好地為家庭醫(yī)師簽約所需人群服務(wù)，提升全科醫(yī)師職業(yè)榮譽(yù)感。

中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院為國(guó)家級(jí)全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，現(xiàn)有兩家社區(qū)實(shí)踐基地，從2017年7月至2017年12月，聯(lián)合兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對(duì)中級(jí)及以上全科醫(yī)師采用“?？?全科”聯(lián)合教學(xué)模式，提高全科醫(yī)師慢性病管理能力，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 兩家社區(qū)實(shí)踐基地的衛(wèi)生服務(wù)中心共有全科醫(yī)師52 名，其中高級(jí)職稱9 名，中級(jí)職稱22 名，初級(jí)職稱21 名，本科及以上學(xué)歷占91%，要求中級(jí)及以上職稱的社區(qū)全科醫(yī)師納入慢性病規(guī)范管理培養(yǎng)對(duì)象。

1.2 組織機(jī)構(gòu) 成立全科醫(yī)師慢性病規(guī)范管理培養(yǎng)小組，由全科醫(yī)學(xué)教研室主任擔(dān)任培養(yǎng)小組組長(zhǎng)，科室教學(xué)秘書具體負(fù)責(zé)日常培訓(xùn)工作。

1.3 培養(yǎng)方法

1.3.1 確立培養(yǎng)慢性病管理項(xiàng)目 參照2016年度兩家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)病種進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，確立了前5 種需要規(guī)范管理的常見慢性病，分別為：高血壓病、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、高脂血癥、慢性阻塞性肺氣腫（慢阻肺）。

1.3.2 培訓(xùn)前后專業(yè)知識(shí)問卷調(diào)查 以上述5 種疾病最新的防治指南及2017 版《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》分培訓(xùn)前、培訓(xùn)后進(jìn)行專業(yè)知識(shí)問卷調(diào)查，以觀察培訓(xùn)效果。調(diào)查問卷于培訓(xùn)前及培訓(xùn)半年后統(tǒng)一發(fā)放，調(diào)查對(duì)象在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，統(tǒng)一回收。問卷內(nèi)容培訓(xùn)前后一致，包括：（1）一般資料：學(xué)歷、職稱、工作年限、工作部門（中心或站點(diǎn)）；（2）相關(guān)專業(yè)知識(shí)：疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、最新進(jìn)展、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療、隨訪管理、健康教育等。問卷表均為單選題，共50 題，每題2 分，滿分100 分，60分為合格。

1.3.3 “?？?全科”聯(lián)合教學(xué)的方案 全科醫(yī)師應(yīng)以解決社區(qū)常見慢性病人群的實(shí)際健康問題為目標(biāo)，側(cè)重醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐的緊密結(jié)合，因此培訓(xùn)中以臨床病例為主，通過理論授課、聯(lián)合教學(xué)查房、門診病例討論等形式掌握社區(qū)常見5 種疾病的社區(qū)診療和管理。具體方案，見表1。

表1 全科醫(yī)師培養(yǎng)的“?？?全科”聯(lián)合教學(xué)方案Table1 Specialist-General practice joint teaching programs for general practitioners

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 參加人數(shù) 經(jīng)遴選，有31 名社區(qū)全科醫(yī)師進(jìn)行了為期6 個(gè)月的上述5 種慢性病管理導(dǎo)向的培養(yǎng)。

2.2 慢性病管理培養(yǎng)前后專業(yè)知識(shí)能力測(cè)評(píng)比較 31 名社區(qū)全科醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)前、后的慢性病管理專業(yè)知識(shí)能力測(cè)評(píng)，合格率分別為51.6%（16/31）、93.5%（29/31）， 差 異 具 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（χ2＝13.697，P＜0.05）。

2.3 慢性病管理培養(yǎng)前后5 種慢性病就診、轉(zhuǎn)診人次數(shù)及家庭醫(yī)師續(xù)簽人數(shù)比較 我們對(duì)培養(yǎng)前（2017年1月至6月）及培養(yǎng)后（2018年1月至6月）進(jìn)行5 種慢性病就診、轉(zhuǎn)診人次數(shù)及家庭醫(yī)師簽約人次數(shù)比較。經(jīng)培養(yǎng)后，社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)5 種慢性病的接診后轉(zhuǎn)診率下降，培養(yǎng)前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；家庭醫(yī)師簽約續(xù)簽率上升，培養(yǎng)前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 全科醫(yī)師培養(yǎng)前后5 種慢性病就診、轉(zhuǎn)診人次數(shù)及家庭醫(yī)師簽約數(shù)比較Table2 Comparison of numbers of referrals with 5 chronic diseases and the number of contracts signed by GP before and after the training

3 討 論

全科醫(yī)療技能是全科醫(yī)師的脊梁，也是全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和自我發(fā)展的重點(diǎn)。全科醫(yī)師長(zhǎng)期從事常見病、多發(fā)病診治管理，分級(jí)診療及慢性病長(zhǎng)處方用藥政策的推行，要求全科醫(yī)師對(duì)此須有較為深入的熟知和研究，以便更好地得到家庭醫(yī)師簽約人群信任，也是保證醫(yī)療安全、保障人群健康的需要。全科醫(yī)師以獨(dú)特的全科理念和知識(shí)，從生物-心理-社會(huì)角度為慢性病患者提供有效的多學(xué)科服務(wù)[2]，減少不必要的二級(jí)轉(zhuǎn)診，降低醫(yī)療成本，且更有效地進(jìn)行慢性病患者管理，提高醫(yī)療保健可及性，更注重“全人”整體的醫(yī)療照顧。因此要求全科醫(yī)師規(guī)范掌握慢性病管理技能，這也是全科醫(yī)師繼續(xù)教育的主要導(dǎo)向[3]。

由于慢性病病種廣、知識(shí)面寬，且社區(qū)全科醫(yī)師缺少進(jìn)修學(xué)習(xí)，未及時(shí)了解常見慢性病診治管理的新進(jìn)展，對(duì)社區(qū)全科醫(yī)師培訓(xùn)前的問卷調(diào)查顯示：雖為社區(qū)最常見的前5 種慢性病，但中級(jí)及以上職稱醫(yī)師專業(yè)知識(shí)測(cè)評(píng)合格數(shù)率僅為51.6%，因此我們通過對(duì)5 種社區(qū)常見慢性病的“?？?全科”聯(lián)合教學(xué)實(shí)踐，以提高全科醫(yī)師慢性病綜合診療管理能力[4]。

中級(jí)職稱及以上的全科醫(yī)師在擁有多年的全科醫(yī)療實(shí)踐基礎(chǔ)上通過“專科-全科”聯(lián)合教學(xué)，提升社區(qū)常見病專科知識(shí)，能更好地落實(shí)循證醫(yī)學(xué)和慢性病防治指南，對(duì)慢性病診治可以更接近?？浦委煵⒏纳苹颊叩臐M意度[5-6]。從本文統(tǒng)計(jì)分析顯示，培養(yǎng)前后的就診后轉(zhuǎn)診率的下降、家庭醫(yī)師簽約續(xù)簽率的提升足以說明具有慢性病管理技能的全科醫(yī)師在社區(qū)慢性病防治中的優(yōu)勢(shì)。

工作后的全科醫(yī)師繼續(xù)教育的重點(diǎn)是臨床醫(yī)療技能的不斷提升，保持學(xué)術(shù)水平的先進(jìn)性，中級(jí)及以上醫(yī)師不僅是基層醫(yī)療的業(yè)務(wù)骨干，還常承擔(dān)著全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的帶教任務(wù)[7]，因此更需借助綜合性醫(yī)院專科專家學(xué)術(shù)優(yōu)勢(shì)，汲取全科、?？茙熧Y不同的帶教經(jīng)驗(yàn)，對(duì)拓展全科醫(yī)師綜合能力大有裨益[8-9]。而采用“?？?全科”聯(lián)合教學(xué)是提高社區(qū)全科醫(yī)師綜合能力的較好的一種教育模式[10]。

通過半年的“?？?全科”聯(lián)合教學(xué)培養(yǎng)模式的實(shí)踐與探索，我們也思考了一些問題，如?？浦R(shí)是否越多越好；是否會(huì)改變培養(yǎng)的初衷而傾向于各?？漆t(yī)療；全科醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育內(nèi)容是否就是各?？浦R(shí)的疊加；隨著衛(wèi)生健康需求增加，是否可以在神經(jīng)內(nèi)科、婦科、兒科等領(lǐng)域開展常見病的規(guī)范管理培養(yǎng)[11-12]；作為社區(qū)實(shí)踐基地的師資，對(duì)住院醫(yī)師如何開展平衡全科理念和?？浦R(shí)的傳授才有利于青年醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展等。據(jù)作者文獻(xiàn)檢索，多學(xué)科、多形式的綜合教學(xué)模式對(duì)全科醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的相關(guān)報(bào)道不多，正因如此，我們有必要積極探索符合中國(guó)國(guó)情的未來(lái)全科醫(yī)師發(fā)展的培養(yǎng)模式[13]，促進(jìn)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。