提升住院醫(yī)師臨床思維能力的探索與實(shí)踐

周楠楠，蘇凝，李娜，席海霞

（晉城市人民醫(yī)院住院醫(yī)師培訓(xùn)辦公室，山西 晉城 048026）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是為了培養(yǎng)同質(zhì)化的醫(yī)師，提高醫(yī)師崗位勝任力，是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成長為合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路。但目前醫(yī)學(xué)院校的培養(yǎng)能力參差不齊，對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)重視理論教學(xué)，臨床實(shí)踐關(guān)注不足，特別是與臨床決策相關(guān)的臨床思維能力的培養(yǎng)更是薄弱。住培作為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，理應(yīng)將培養(yǎng)有臨床思維能力的醫(yī)師作為培養(yǎng)重點(diǎn)之一。合格的臨床醫(yī)師不僅要具備扎實(shí)的理論知識(shí)，還要在臨床工作中有正確的臨床思維方法。只有具備較強(qiáng)的臨床思維能力，才能對(duì)疾病做出正確診斷，選擇有效的治療方案[1]。臨床工作離不開臨床思維，醫(yī)師的診療能力和鑒別診斷能力在很大程度上取決于臨床思維能力的高低。因此，在醫(yī)師的成長過程中，尤其對(duì)于從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生及處于培養(yǎng)階段的研究生，住培是成長的黃金期，這個(gè)時(shí)期注重臨床思維能力的培養(yǎng)、養(yǎng)成良好的思維習(xí)慣，會(huì)終身受益。

1 培養(yǎng)臨床思維能力的重要性

Chris DM[2]認(rèn)為臨床思維是指從不同的角度看問題，對(duì)日常工作中的信息進(jìn)行邏輯分析。臨床思維在臨床診療活動(dòng)中起著非常重要的作用，越來越多的學(xué)者對(duì)臨床思維進(jìn)行了深入研究。臨床思維是臨床工作的靈魂[3]，良好的臨床思維能力是合格住院醫(yī)師所必須具備的基本素質(zhì)。臨床思維能力培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育的核心，更是住培的核心。在住培期間，加強(qiáng)住培學(xué)員臨床思維能力的培養(yǎng)、強(qiáng)化其邏輯思維訓(xùn)練，以此促進(jìn)臨床思維能力提高，是提升住培學(xué)員綜合素質(zhì)的關(guān)鍵。因此，在住培過程中，采用遞進(jìn)式的教學(xué)方法，注重臨床思維的培養(yǎng)，才能培養(yǎng)出適應(yīng)復(fù)雜臨床工作的合格醫(yī)師，更好地為社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)。

2 提升臨床思維能力的探索

2.1 優(yōu)化師資隊(duì)伍、增強(qiáng)對(duì)臨床思維培養(yǎng)的帶教意識(shí) 師者，傳道授業(yè)解惑也。師資力量決定了住培的質(zhì)量，是住培提質(zhì)增效的關(guān)鍵。晉城市人民醫(yī)院自成為住培基地以來，制定了嚴(yán)格的師資遴選制度，遴選了一批有豐富臨床帶教經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)秀教師，形成了數(shù)個(gè)理論知識(shí)水平高、實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)豐富的教師團(tuán)隊(duì)。有研究表明，提升實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量的有效策略是提高教師的綜合素質(zhì)，強(qiáng)化帶教意識(shí)[4]。為了增強(qiáng)對(duì)臨床思維培養(yǎng)的帶教意識(shí)，首先，鼓勵(lì)帶教老師定期外出學(xué)習(xí)及參加院內(nèi)或科內(nèi)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，統(tǒng)一帶教理念，積極提升業(yè)務(wù)水平和臨床帶教能力。其次，團(tuán)隊(duì)的教學(xué)秘書認(rèn)真制訂帶教計(jì)劃，明確學(xué)科帶教特征，統(tǒng)一帶教要求；教師帶教前認(rèn)真準(zhǔn)備，在臨床帶教過程中顯現(xiàn)主導(dǎo)性，從不同角度、層次和要求精心設(shè)計(jì)問題，引導(dǎo)并鼓勵(lì)學(xué)員積極思考。最后，完善帶教老師績效考核制度，將學(xué)員臨床思維測評(píng)得分與帶教老師績效考核掛鉤，提高帶教老師的積極性與帶教意識(shí)。

2.2 在過程管理中滲透臨床思維的重要性

2.2.1 入科教育中增加對(duì)臨床思維能力的解讀 所有住院醫(yī)師入科時(shí)必須接受入科教育。入科教育不僅僅是簡單宣讀培訓(xùn)的流程，更重要的是強(qiáng)調(diào)住院醫(yī)師在這個(gè)能力提升黃金期的培訓(xùn)中，要有主動(dòng)思考、主動(dòng)參與、主動(dòng)工作的意識(shí)，自覺地把實(shí)踐、思考、學(xué)習(xí)結(jié)合起來，讓住培工作真正實(shí)現(xiàn)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的積累，在不斷的實(shí)踐中使臨床思維得到充分的訓(xùn)練和培養(yǎng)，使其充分意識(shí)到臨床思維能力在臨床診療活動(dòng)中的重要性。

2.2.2 嚴(yán)格的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計(jì)劃體現(xiàn)對(duì)臨床思維能力的培養(yǎng) 臨床實(shí)踐是基礎(chǔ)，沒有足夠、有效的臨床實(shí)踐就不可能有正確的臨床思維，臨床思維不是一蹴而就的，而是在臨床實(shí)踐中通過不斷積累得來的[5]。各專業(yè)基地針對(duì)不同專業(yè)的住院醫(yī)師特點(diǎn)，分別制訂了不同的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容和要求都有所不同，輪轉(zhuǎn)導(dǎo)師對(duì)住院醫(yī)師實(shí)行一對(duì)一帶教，通過日常查房問診、常規(guī)患者規(guī)范診療、疑難病例診治、危重病例搶救、臨床技能操作或手術(shù)操作，讓住院醫(yī)師有足夠多的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，在日常的臨床實(shí)踐工作中向住院醫(yī)師傳授臨床診療思維方式與技巧、經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。研究表明，教學(xué)查房可以提高學(xué)習(xí)積極性、培養(yǎng)自學(xué)能力、激發(fā)臨床思維、提高學(xué)習(xí)效率[6]，科內(nèi)每周舉行1 次教學(xué)查房、每月2 次病例討論和教學(xué)小講座、不定期舉行醫(yī)患溝通技巧講座等，讓住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)結(jié)束后具備該專科常見病、多發(fā)病的診療技能，達(dá)到培訓(xùn)目的；住院醫(yī)師根據(jù)自身實(shí)際輪轉(zhuǎn)情況，可自由選擇3 個(gè)月的輪轉(zhuǎn)，以此彌補(bǔ)不足或加強(qiáng)培訓(xùn)。嚴(yán)格的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的前提是有足夠的臨床實(shí)踐，有效的實(shí)踐才能培養(yǎng)和提升臨床思維。

2.2.3 探索臨床思維培養(yǎng)的策略 學(xué)員對(duì)知識(shí)的渴望通常建立在興趣的基礎(chǔ)上，因此對(duì)學(xué)員積極性的激發(fā)很重要。研究表明，使用導(dǎo)師負(fù)責(zé)制下PBL+CBL 教學(xué)可明顯提高學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，以問題為基礎(chǔ)、以案例為導(dǎo)向的PBL（Problem-Based Learning）教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才臨床思維的重要教學(xué)方法[7]，在臨床教學(xué)中，采用了問題學(xué)習(xí)法（PBL）和聯(lián)合案例教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL），提前準(zhǔn)備患者臨床資料，制定教學(xué)目標(biāo)、討論范圍，根據(jù)病例精心設(shè)置臨床問題，問題應(yīng)有層次、多方面、多角度，涵蓋診斷方法、治療措施、鑒別診斷、預(yù)后以及醫(yī)患關(guān)系等，重點(diǎn)和難點(diǎn)突出，讓學(xué)生主動(dòng)解決問題，對(duì)學(xué)生積極思維進(jìn)行鼓勵(lì)。

為了使學(xué)員感受不同的思維過程和思維方法，充分利用模擬診療，通過開展標(biāo)準(zhǔn)化患者培訓(xùn)，學(xué)員分組、分角色進(jìn)行角色扮演，從而改變認(rèn)知方式的單一性，使學(xué)員養(yǎng)成多途徑、多角度、多方向思考臨床問題的習(xí)慣[8]。

2.3 探索培養(yǎng)臨床思維能力的自我評(píng)價(jià)與測試系統(tǒng) 科學(xué)的評(píng)估考核是檢驗(yàn)和提高學(xué)習(xí)成效的必要手段之一[9]。經(jīng)過4年的探索，我們在住培環(huán)節(jié)中重視日常管理考核、月考核、出科考核、年度考核、處方權(quán)考核，并形成了一系列相關(guān)的績效考核制度?？己瞬捎昧死碚摵蛯?shí)踐相結(jié)合、傳統(tǒng)考核方式與DXR 臨床思維系統(tǒng)相結(jié)合，通過考核，階段性地了解住院醫(yī)師的臨床知識(shí)與技能掌握水平以及臨床診療思維方式的形成，以考促教。

醫(yī)院引進(jìn)了先進(jìn)的DXR Clinician 系統(tǒng)，此系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于教學(xué)、學(xué)習(xí)和學(xué)員的臨床思維技能評(píng)估。DXR 用于出科考核的一個(gè)顯著的特點(diǎn)是能夠監(jiān)測學(xué)員遇到“患者”時(shí)所做的每項(xiàng)操作，并對(duì)學(xué)員的整個(gè)診療行為進(jìn)行評(píng)估，對(duì)學(xué)員展現(xiàn)的臨床推理能力提供反饋信息。這種全過程的記錄不僅可以幫助學(xué)員形成完善、規(guī)范的診斷思維，也能為帶教老師全面分析學(xué)員的診斷思路提供依據(jù)[10]。

3 住院醫(yī)師臨床思維能力的評(píng)價(jià)

住院醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)，是為了培養(yǎng)出高素質(zhì)、高水平的臨床醫(yī)師，因此采用的評(píng)價(jià)方法是過程性評(píng)價(jià)，而非單純的結(jié)論性評(píng)價(jià)。主觀上，參考帶教老師的出科考核意見，對(duì)住院醫(yī)師平時(shí)處理患者的表現(xiàn)進(jìn)行打分；客觀上，結(jié)合月考核、出科考核、年度考核的理論及實(shí)踐技能考核成績，以及應(yīng)用DXR 臨床思維系統(tǒng)的測評(píng)，尤其是DXR 臨床思維系統(tǒng)測評(píng)中關(guān)于臨床思維得分的評(píng)估，系統(tǒng)可以將學(xué)員的診斷表現(xiàn)進(jìn)行分級(jí)排列，包括優(yōu)秀、優(yōu)良、良好、撒大網(wǎng)、過早診斷但診斷正確、僥幸、局限、過早診斷但診斷不正確、漏診、不合格、未完成進(jìn)行分別統(tǒng)計(jì)，帶教老師可以階段性地了解學(xué)員的臨床思維能力以及學(xué)員的薄弱之處，有針對(duì)性的帶教，培養(yǎng)正確的臨床思維，提升臨床思維能力。

我們對(duì)不同年級(jí)的77 名學(xué)員進(jìn)行了DXR 測評(píng)，測評(píng)病例為同一病例，經(jīng)后臺(tái)數(shù)據(jù)分析，學(xué)員診斷表現(xiàn)集中表現(xiàn)為3 種結(jié)果，優(yōu)良、過早診斷但診斷正確、僥幸，見表1。經(jīng)關(guān)聯(lián)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：χ2＝11.157，P＝0.025，說明診斷得分的評(píng)估分級(jí)與住培的年級(jí)有關(guān)聯(lián)。高年級(jí)的學(xué)員經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)后，具備了獨(dú)立思考問題的能力，培養(yǎng)了良好的思維習(xí)慣，學(xué)員的臨床思維在不同程度上都有了提高。

表1 不同年級(jí)住培學(xué)員診斷得分評(píng)估分級(jí)Table1 Grading table of diagnostic scores for residents of different grades

住培是目前醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的培養(yǎng)方向，提升住院醫(yī)師臨床思維能力是住培工作的核心和重點(diǎn)。自成為住培基地以來，晉城市人民醫(yī)院一直在探索提升住院醫(yī)師臨床思維能力的方法，通過嚴(yán)格的住培過程管理和輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計(jì)劃，探索提升臨床思維的教學(xué)方法和策略，引進(jìn)先進(jìn)的DXR 臨床思維測評(píng)系統(tǒng)，在提升住培學(xué)員臨床思維能力、提高臨床技能操作水平方面已取得很大成效；我們還將繼續(xù)提升醫(yī)師帶教水平、優(yōu)化住培過程管理、提高DXR 臨床思維測評(píng)系統(tǒng)的利用率，使住培學(xué)員在住培期間能切實(shí)增長知識(shí)、提高臨床技能、提升臨床思維能力，成長為一名合格的臨床醫(yī)師。