在第1年住院醫(yī)師中開展創(chuàng)傷情景模擬培訓(xùn)課程的探索

袁樂(lè)，唐曉鴻，黃進(jìn)華

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院臨床技能訓(xùn)練中心，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

目前，全世界每年死于創(chuàng)傷的人數(shù)百余萬(wàn)，傷約數(shù)千萬(wàn)，創(chuàng)傷是45 歲以下人群死亡的第1 位原因[1-2]。創(chuàng)傷發(fā)生后，無(wú)論在現(xiàn)場(chǎng)或醫(yī)院，確保創(chuàng)傷患者及時(shí)獲得最佳的救治在很大程度上可改變創(chuàng)傷患者的結(jié)局。為提高住院醫(yī)師的創(chuàng)傷急救水平，同時(shí)順應(yīng)國(guó)際模擬醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢(shì)，根據(jù)醫(yī)學(xué)教育的要求，結(jié)合國(guó)家醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能考核范圍，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院臨床技能訓(xùn)練中心在2016 級(jí)住院醫(yī)師第1年的相關(guān)培訓(xùn)中開展了創(chuàng)傷情景模擬課程，課程融合了心肺復(fù)蘇、電除顫、止血包扎、骨折外固定、脊柱損傷搬運(yùn)等項(xiàng)目，并對(duì)2016 級(jí)第1年住院醫(yī)師與進(jìn)行單項(xiàng)操作培訓(xùn)的2015 級(jí)第1年住院醫(yī)師進(jìn)行各項(xiàng)成績(jī)的比較，以驗(yàn)證創(chuàng)傷情景模擬課程的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 實(shí)驗(yàn)組為2016 級(jí)第1年住院醫(yī)師，共80 人，參加創(chuàng)傷情景模擬課程，每次課程根據(jù)情景線索融合2 ～3 個(gè)相關(guān)操作項(xiàng)目，共10 次課。對(duì)照組為2015 級(jí)第1年住院醫(yī)師，共80 人，參加團(tuán)隊(duì)合作的理論課學(xué)習(xí)，進(jìn)行單項(xiàng)操作培訓(xùn)，教師按照創(chuàng)傷急救流程示范操作后，學(xué)員依次進(jìn)行操作練習(xí)。每次課培訓(xùn)單個(gè)項(xiàng)目，共10 次課。

1.2 研究方法

1.2.1 課程規(guī)劃 師資準(zhǔn)備：選擇高年資主治醫(yī)師及以上具有豐富臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的急診科及骨科教師組成師資團(tuán)隊(duì)，在課程開始前進(jìn)行師資培訓(xùn)，包括情景模擬教學(xué)的方法、課程安排等，并經(jīng)集體備課、預(yù)講后確定授課人員。課前準(zhǔn)備：為提高課程的生動(dòng)性及學(xué)員的靈活應(yīng)用能力，培訓(xùn)采取情景模擬教學(xué)法[3-6]。課程開始前授課教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)情景案例，每個(gè)案例均根據(jù)學(xué)員的操作設(shè)計(jì)1 ～2個(gè)病情變化。輔助教師根據(jù)情景案例布置現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、準(zhǔn)備用物。培訓(xùn)流程：在課前要求學(xué)員對(duì)課程涉及的技能操作進(jìn)行理論預(yù)習(xí)，考核通過(guò)后參加課程。學(xué)員8 人1 組，組成操作團(tuán)隊(duì)，共10 組。教師根據(jù)設(shè)計(jì)的病例推動(dòng)情景進(jìn)展，將操作項(xiàng)目融合到病例中。學(xué)員面對(duì)教學(xué)場(chǎng)景需先進(jìn)行分析、判斷，得出初步診斷后再實(shí)施相關(guān)操作。操作結(jié)束后老師進(jìn)行信息收集，引導(dǎo)學(xué)員反饋，改進(jìn)操作流程。每次授課時(shí)間為4 學(xué)時(shí)。

1.2.2 課堂評(píng)價(jià) 考核以情景模擬方式開展，考題串聯(lián)待考核的操作項(xiàng)目，每組學(xué)員隨機(jī)抽取考核試題。考核過(guò)程中導(dǎo)師分別對(duì)項(xiàng)目流程及操作、團(tuán)隊(duì)合作兩方面進(jìn)行評(píng)分。項(xiàng)目流程及操作包括心肺復(fù)蘇、電除顫、止血包扎、骨折外固定、脊柱損傷搬運(yùn)，按照常規(guī)操作步驟的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及考核成績(jī)進(jìn)行評(píng)分。團(tuán)隊(duì)合作方面，根據(jù)分工明確并能履行職責(zé)、發(fā)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)成員不正確的處理并及時(shí)提醒糾正、觀察團(tuán)隊(duì)成員的表現(xiàn)及處理的結(jié)果、有效地溝通、態(tài)度平和5 個(gè)方面的表現(xiàn)給予評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：差（0 分），完全沒(méi)有執(zhí)行該項(xiàng)目或錯(cuò)誤執(zhí)行該項(xiàng)目；較差（5分），介于差和一般之間；一般（10 分），部分執(zhí)行該項(xiàng)目或部分錯(cuò)誤執(zhí)行該項(xiàng)目；好（15 分），介于一般和很好之間；很好（20 分）：正確執(zhí)行該項(xiàng)目。

1.2.3 問(wèn)卷調(diào)查 實(shí)行不記名問(wèn)卷調(diào)查，主要包括：規(guī)范臨床操作、指導(dǎo)臨床實(shí)踐、提高綜合能力、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神，有必要長(zhǎng)期開展。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，予以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組課前預(yù)習(xí)測(cè)試成績(jī)進(jìn)行分析 課前預(yù)習(xí)成績(jī)，實(shí)驗(yàn)組心肺復(fù)蘇、骨折外固定及脊柱損傷搬運(yùn)成績(jī)高于對(duì)照組，電除顫及止血包扎成績(jī)低于對(duì)照組，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組課前預(yù)習(xí)成績(jī)對(duì)比（±s）Table1 Comparisons of preview performance between experimental group and control group(±s)

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組課前預(yù)習(xí)成績(jī)對(duì)比（±s）Table1 Comparisons of preview performance between experimental group and control group(±s)

組別 人數(shù) 心肺復(fù)蘇 電除顫 止血包扎 骨折外固定 脊柱損傷搬運(yùn)實(shí)驗(yàn)組 80 74.8±6.8 69.2±8.4 70.0±8.3 75.6±9.5 69.6±6.9對(duì)照組 80 73.6±9.3 70.8±7.6 75.2±9.2 74.4±6.6 68.0±6.3 t 值 0.330 -0.447 -1.329 -0.328 -0.545 P 值 0.745 0.660 0.200 0.747 0.592

2.2 對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組培訓(xùn)后測(cè)試成績(jī)進(jìn)行分析 實(shí)驗(yàn)組心肺復(fù)蘇及電除顫成績(jī)低于對(duì)照組，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組止血包扎、骨折外固定、脊柱損傷搬運(yùn)以及團(tuán)隊(duì)合作成績(jī)高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組培訓(xùn)后成績(jī)對(duì)比（x±s）Table2 Comparisons of performance after training between experimental group and control group( ± s)

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組培訓(xùn)后成績(jī)對(duì)比（x±s）Table2 Comparisons of performance after training between experimental group and control group( ± s)

組別 人數(shù) 心肺復(fù)蘇 電除顫 止血包扎 骨折外固定 脊柱損傷搬運(yùn) 團(tuán)隊(duì)合作實(shí)驗(yàn)組 80 90.7±3.4 88.1±3.8 84.6±5.4 85.6±4.5 86.2±5.4 94.2±3.3對(duì)照組 80 91.1±3.1 88.3±3.3 78.7±5.2 79.6±4.0 79.5±6.4 90.6±2.6 t 值 -0.277 -0.125 2.487 3.139 2.528 2.700 P 值 0.785 0.902 0.023 0.006 0.021 0.015

2.3 對(duì)實(shí)驗(yàn)組培訓(xùn)前后測(cè)試成績(jī)進(jìn)行分析 實(shí)驗(yàn)組培訓(xùn)后心肺復(fù)蘇、電除顫、止血包扎、骨折外固定及脊柱損傷搬運(yùn)成績(jī)均較培訓(xùn)前提高，培訓(xùn)前后成績(jī)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組培訓(xùn)前后各項(xiàng)操作成績(jī)對(duì)比（x±s）Table3 Comparisons of performance before and after training in experimental group( ± s)

表3 實(shí)驗(yàn)組培訓(xùn)前后各項(xiàng)操作成績(jī)對(duì)比（x±s）Table3 Comparisons of performance before and after training in experimental group( ± s)

時(shí)間 心肺復(fù)蘇 電除顫 止血包扎 骨折外固定 脊柱損傷搬運(yùn) 脊柱損傷搬運(yùn)培訓(xùn)前 74.8±6.8 69.2±8.4 70.0±8.3 75.6±9.5 69.6±6.9 69.6±6.9培訓(xùn)后 90.7±3.4 88.1±3.8 84.6±5.4 85.6±4.5 86.2±5.4 68.0±6.3 t 值 -6.474 -5.858 -4.131 -3.638 -7.851 -0.545 P 值 0.000 0.000 0.003 0.005 0.000 0.592

2.4 實(shí)驗(yàn)組培訓(xùn)后問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果分析 調(diào)查對(duì)象為2016 級(jí)第1年住院醫(yī)師，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷80 份，回收72 份，回收率為90%，各項(xiàng)調(diào)查情況，詳見表4。

表4 實(shí)驗(yàn)組培訓(xùn)后問(wèn)卷調(diào)查情況[n（%）]Table4 Questionnaire survey in experimental group after training[n（%）]

3 討 論

醫(yī)學(xué)情景模擬教學(xué)利用多媒體設(shè)備、模擬設(shè)備等構(gòu)建出一個(gè)擬真的醫(yī)療環(huán)境，讓學(xué)員按照教師設(shè)定的情景完成一個(gè)或多個(gè)臨床工作，目的是讓學(xué)員在安全的環(huán)境中獲得接近臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)。近幾年來(lái)，隨著醫(yī)療實(shí)踐環(huán)境的改變和醫(yī)學(xué)模擬教育的發(fā)展，醫(yī)學(xué)情景模擬教育也逐步在國(guó)內(nèi)推廣開來(lái)。

3.1 傳統(tǒng)創(chuàng)傷模擬培訓(xùn)的不足 國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)的創(chuàng)傷模擬培訓(xùn)多采用“演示-練習(xí)-考核”3 步驟進(jìn)行，常為單項(xiàng)技能操作，以病例為基礎(chǔ)的團(tuán)隊(duì)配合較少。實(shí)踐已經(jīng)證明這種單項(xiàng)的技能操作培訓(xùn)對(duì)提高技能操作熟練度有幫助。但是，臨床場(chǎng)景往往較為復(fù)雜，作為一線住院醫(yī)師，常需要先判斷患者的情況再做出初步診斷，繼而做出決策和處理，包括任務(wù)分配、轉(zhuǎn)運(yùn)求助、臨床操作等，這些能力無(wú)法在單項(xiàng)技能操作培訓(xùn)中得到加強(qiáng)。

3.2 創(chuàng)傷情景模擬課程 為了讓學(xué)員更好地掌握急救相關(guān)的技能及團(tuán)隊(duì)配合，創(chuàng)傷情景模擬課程以病例發(fā)展為基線，穿插各種急救相關(guān)操作，引導(dǎo)學(xué)員以團(tuán)隊(duì)的形式進(jìn)行培訓(xùn)。課程的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，這種以病例為基礎(chǔ)的情景模擬課程取得了較好的教學(xué)效果。

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組培訓(xùn)前的預(yù)習(xí)成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。培訓(xùn)后的成績(jī)比較，在“團(tuán)隊(duì)合作”方面，實(shí)驗(yàn)組成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組。在“項(xiàng)目流程及操作”方面，5 個(gè)內(nèi)容的考核項(xiàng)目中，心肺復(fù)蘇和電除顫2項(xiàng)內(nèi)容的成績(jī)與傳統(tǒng)方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析認(rèn)為心肺復(fù)蘇是最常見的急救基本技能，是各個(gè)學(xué)習(xí)階段的必修及考核內(nèi)容，學(xué)員基礎(chǔ)較好，團(tuán)隊(duì)配合程度要求相對(duì)較低，故以往傳統(tǒng)的技能操作培訓(xùn)也能達(dá)到較好的培訓(xùn)效果。止血包扎、骨折固定和脊柱損傷搬運(yùn)3 個(gè)項(xiàng)目，實(shí)驗(yàn)組的成績(jī)均高于對(duì)照組，而這3 個(gè)項(xiàng)目均需要團(tuán)隊(duì)成員之間較好的配合，尤其是脊柱損傷搬運(yùn)，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)方法對(duì)需要多人配合、講究團(tuán)隊(duì)協(xié)作的技能操作有更好的培訓(xùn)效果。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組培訓(xùn)后成績(jī)明顯高于培訓(xùn)前，亦證實(shí)了創(chuàng)傷情景模擬課程的有效性。

問(wèn)卷調(diào)查也顯示出較高的滿意度，97.2%的學(xué)員認(rèn)為本次培訓(xùn)操作流程清晰、動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)，有利于規(guī)范臨床操作，88.9%的學(xué)員認(rèn)為本次培訓(xùn)對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐有作用。同時(shí)，在培訓(xùn)中采取的情景模擬及團(tuán)隊(duì)合作等教學(xué)方法也得到了學(xué)員的好評(píng)，91.7%的學(xué)員認(rèn)為本次培訓(xùn)提高了綜合應(yīng)用能力及團(tuán)隊(duì)合作精神，將被動(dòng)學(xué)習(xí)的狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，將以個(gè)人為中心的操作狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榧w效率最大化的操作狀態(tài)。但仍有5.6%和1.4%的學(xué)員在此方面持反對(duì)意見，他們認(rèn)為培訓(xùn)中設(shè)計(jì)的情景可能與實(shí)際情況不符，團(tuán)隊(duì)配合也未必契合臨床實(shí)際情況。在以后課程設(shè)計(jì)中可以對(duì)病例再加以完善，并豐富病例的種類和數(shù)量，更貼近臨床實(shí)踐。95.8%的學(xué)員表示在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中定期進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)非常有必要，可以作為針對(duì)住院醫(yī)師的常規(guī)教學(xué)活動(dòng)。

3.3 創(chuàng)傷情景模擬培訓(xùn)的重要性 第1年住院醫(yī)師在參加培訓(xùn)前已學(xué)習(xí)過(guò)基本的創(chuàng)傷急救理論及操作，并已在臨床工作一段時(shí)間，但從很多帶教老師的反饋來(lái)看，這些學(xué)員的急救操作能力尤其是如何協(xié)調(diào)時(shí)間、人員等綜合能力仍有待提高，因?yàn)閯?chuàng)傷救治對(duì)醫(yī)務(wù)人員綜合能力要求比較高，要求現(xiàn)場(chǎng)人員能第一時(shí)間對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行初步的體格檢查、診斷、處理，全面評(píng)估傷情，制訂初步治療方案，要達(dá)到這樣的目的，相關(guān)的培訓(xùn)必不可少。近幾年，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育者均對(duì)此進(jìn)行了相關(guān)研究，如Thomas 等[7]、Donnelly 和Olson[8]應(yīng)用模擬病例培訓(xùn)學(xué)員的臨床診斷和急救技能的研究，仲艷等[9]應(yīng)用情景模擬演練教學(xué)法進(jìn)行骨科創(chuàng)傷救護(hù)培訓(xùn)的研究，陳愛萍和俞寧平[10]對(duì)急診科輪轉(zhuǎn)護(hù)士采用PBL 聯(lián)合情景模擬教學(xué)法進(jìn)行創(chuàng)傷急救護(hù)理技能教學(xué)的研究，這些研究結(jié)果均表明，模擬課程的開展對(duì)提高學(xué)員的急救操作技能、避免醫(yī)療事故起到了積極的促進(jìn)作用。

國(guó)內(nèi)很多醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院采用“演示-練習(xí)-考核”的培訓(xùn)方式進(jìn)行模擬技能教學(xué)，雖然規(guī)避了臨床實(shí)踐的風(fēng)險(xiǎn)，能讓學(xué)員安全反復(fù)的操練，提高了學(xué)員的操作能力，但學(xué)員的綜合能力仍無(wú)法匹配臨床工作的要求。開展創(chuàng)傷情景模擬課程的目的在于鞏固學(xué)員基本技能操作的同時(shí)提高學(xué)員團(tuán)隊(duì)合作能力和綜合分析能力。經(jīng)過(guò)本次課程的學(xué)習(xí)，大部分學(xué)員表示在創(chuàng)傷救治時(shí)能客觀冷靜對(duì)傷者進(jìn)行判斷，快速做出具有可行性的處理，并能及時(shí)調(diào)動(dòng)或配合身邊的醫(yī)務(wù)人員共同參與救治過(guò)程，與傳統(tǒng)的模擬教學(xué)方式相比，創(chuàng)傷情景模擬課程對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)意義更大。但因教學(xué)時(shí)間的限制，本研究?jī)H抽考了部分學(xué)員，一定程度上影響了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的代表性，在以后的研究工作中應(yīng)加以完善。

第1年住院醫(yī)師剛剛邁進(jìn)臨床工作的大門，在這個(gè)階段開設(shè)創(chuàng)傷情景模擬課程，有助于醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及時(shí)實(shí)施正確的搶救措施，提高搶救成功率，可作為住院醫(yī)師培訓(xùn)的常規(guī)課程長(zhǎng)期開展。

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