關(guān)于醫(yī)學(xué)虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式改革的研究及分析

侯春麗，侯學(xué)紅，郭蓉臻，雷晨

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床技能綜合培訓(xùn)中心，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院內(nèi)分泌科，寧夏 銀川 750004）

隨著社會醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)步與發(fā)展，人們對醫(yī)療水平的要求逐漸提高，專業(yè)知識的掌握及臨床操作技能的熟練程度對于每一位醫(yī)師及醫(yī)學(xué)生而言都至關(guān)重要。然而，考慮到患者的安全性及配合度的降低使即將步入臨床的醫(yī)學(xué)生動手機(jī)會越來越少，在這樣的醫(yī)療環(huán)境下對于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)無疑是巨大的挑戰(zhàn)。所以，既要照顧患者的心理又要大力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床操作及對各類常見病的診治處理能力刻不容緩。我們開展的虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式可以通過網(wǎng)絡(luò)的形式模擬各種患者的生理變化及發(fā)病特點，學(xué)生可以通過網(wǎng)絡(luò)對患者進(jìn)行簡單的分類，繼而做出初步診斷并提出相應(yīng)治療方案，借助各項生化指標(biāo)的監(jiān)測及影像內(nèi)容記錄治療效果，最后系統(tǒng)提供正確的診療方案供學(xué)生參考修正。虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模擬系統(tǒng)還可以針對各項救治措施和治療用藥做出相應(yīng)的反應(yīng)，為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造真實的臨床發(fā)病過程。對比傳統(tǒng)模式，虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式的改革及推廣對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床專業(yè)理論知識的教學(xué)及技能實踐操作的培訓(xùn)尤為重要。

1 資料和方法

1.1 研究對象 采取自愿報名的方式，以寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院臨床專業(yè)型碩士研究生共120 名（2017 級，男56 人，女64 人）為研究對象，這些學(xué)生均已完成基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)并全部通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。

1.2 虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式 虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式是以計算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的虛擬現(xiàn)實技術(shù)的應(yīng)用研究，建立在仿真實驗室的基礎(chǔ)上運行，提前輸入各種不同類型的病例和各項生理生化指標(biāo)，提供可隨時操作的實驗室儀器，使學(xué)生通過真實的人機(jī)交互界面完成一系列臨床操作。我們采用的虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式是目前國內(nèi)最先進(jìn)和最卓越的醫(yī)學(xué)教學(xué)模型，為醫(yī)學(xué)生提供逼真的模擬訓(xùn)練。我們目前采用的方式主要是實時群播、網(wǎng)絡(luò)真人課程、網(wǎng)絡(luò)仿真實驗室等。虛擬網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)可以根據(jù)需要設(shè)定一系列的臨床參數(shù)、生理生化指標(biāo)，甚至可以模擬患者的心理變化及各種職業(yè)的患者，以便于學(xué)生進(jìn)行溝通能力的訓(xùn)練。例如設(shè)計一位呼吸和循環(huán)系統(tǒng)衰竭的患者，可以通過虛擬網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)設(shè)定符合呼吸和循環(huán)系統(tǒng)衰竭患者的血壓值、血氧飽和度值、呼吸頻率以及脈搏等臨床表現(xiàn)。其病例真實程度及各項生理生化指標(biāo)的可靠程度與臨床中類似的病例差別甚微，從而解決了學(xué)生遇到典型疾病機(jī)會少的問題，又很大程度地降低了患者就診的危險。這種以虛擬網(wǎng)絡(luò)的模式模擬患者、模擬病房、模擬手術(shù)室等各種人為建立的軟件教學(xué)環(huán)境，可更加方便快捷和人性化的培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力、操作實踐能力、醫(yī)患關(guān)系溝通能力，在教學(xué)過程中體現(xiàn)了獨特的優(yōu)勢[1]。

1.3 研究方法 首先對120 名研究對象進(jìn)行了醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)知識及技能操作的考核，選取平均分為70 ～80 的學(xué)生隨機(jī)分配到A 組和B 組，各60 人。A組醫(yī)學(xué)生采用傳統(tǒng)課堂授課和科室輪轉(zhuǎn)模式培養(yǎng)3 個月（每天為8 h），指導(dǎo)老師均為寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院長期從事醫(yī)學(xué)教學(xué)和臨床帶教數(shù)年的高年資主任醫(yī)師或有高級職稱的醫(yī)師，均具備足夠的專業(yè)知識儲備及臨床經(jīng)驗積累。B組醫(yī)學(xué)生均采用虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式進(jìn)行相同時長的培訓(xùn)。在培訓(xùn)后隨機(jī)打亂分組進(jìn)行專業(yè)知識及技能操作考核。在考核結(jié)束之后，給每一組醫(yī)學(xué)生分發(fā)有關(guān)本組教學(xué)的反饋表，待所有學(xué)生填寫完成后收回并做進(jìn)一步的統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以“±s”表示，予以t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 考核成績的比較 結(jié)果顯示，A 組醫(yī)學(xué)生的專業(yè)、技能及平均考核成績均低于B 組，兩組醫(yī)學(xué)生的成績差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。和傳統(tǒng)課堂授課及臨床科室輪轉(zhuǎn)實習(xí)模式相比，通過虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式培訓(xùn)后的醫(yī)學(xué)生的專業(yè)知識理解記憶能力與臨床實踐技能均得到了較大的提高。具體結(jié)果，見表1。

表1 兩組學(xué)生考核成績Table1 Assessment scores of two groups of students

2.2 教學(xué)評估 A、B 兩組各60 名醫(yī)學(xué)生都接收了各自組進(jìn)行的教學(xué)模式問卷調(diào)查，表格填好后統(tǒng)一收回并做進(jìn)一步統(tǒng)計學(xué)分析。問卷的問題如下：（1）你是否喜歡并接受今后有關(guān)臨床的教學(xué)采用本次實驗?zāi)Ｊ?；?）采用本次實驗教學(xué)培訓(xùn)是否使你更有效地掌握理論知識；（3）采用本次實驗?zāi)Ｊ脚嘤?xùn)是否更有效地提高你對臨床異常指標(biāo)的識別；（4）采用本次實驗?zāi)Ｊ脚嘤?xùn)是否更有效地提高你的臨床操作能力。具體調(diào)查結(jié)果，見表2。

表2 兩組學(xué)生對教學(xué)模式認(rèn)可度問卷反饋結(jié)果Table2 Feedback results of students' recognition rates in two groups from the teaching mode questionnaire

3 討 論

醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)知識最終都需轉(zhuǎn)化為解決臨床實際問題的能力。在臨床醫(yī)學(xué)教育中，對醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力培養(yǎng)是重點內(nèi)容，如何引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生理論與實際相結(jié)合是培養(yǎng)一名合格臨床醫(yī)師的關(guān)鍵。因此，如何利用便捷的網(wǎng)絡(luò)資源，開展更適合醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床操作及專業(yè)知識鞏固的教學(xué)方法，以突破現(xiàn)實環(huán)境的局限性，成為臨床教學(xué)待解決的重大問題[2-3]。臨床醫(yī)學(xué)虛擬網(wǎng)絡(luò)課程是通過網(wǎng)絡(luò)模擬形式展現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容及實施教學(xué)操作活動的載體，是醫(yī)學(xué)生實現(xiàn)自主學(xué)習(xí)的重要資源，也是提升人才培養(yǎng)質(zhì)量的必要途徑。臨床醫(yī)學(xué)虛擬網(wǎng)絡(luò)課程以其直觀性、可重復(fù)性成為目前國內(nèi)非常實用的教學(xué)模式，使學(xué)生更容易理解和掌握其專業(yè)知識及技能操作的要點。隨著計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展，越來越多的醫(yī)學(xué)院校將虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的建設(shè)納入教學(xué)工作的重點。虛擬網(wǎng)絡(luò)模擬系統(tǒng)是新型的計算機(jī)圖形學(xué)、傳感技術(shù)、人機(jī)交互技術(shù)、人工智能等的綜合集成技術(shù)[4-6]。在醫(yī)學(xué)教學(xué)中運用虛擬網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)可以彌補(bǔ)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)資源的不足，增加教學(xué)互動性和趣味性，避免各種原因所導(dǎo)致的醫(yī)療事故或儀器損壞，節(jié)約教學(xué)成本的同時提高學(xué)生對專業(yè)知識的理解運用及實踐操作的熟練能力。應(yīng)牡英等[7]報道，南昌大學(xué)通過創(chuàng)建醫(yī)學(xué)微生物學(xué)實驗教學(xué)虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，豐富了其醫(yī)學(xué)微生物學(xué)實驗教學(xué)形式和教學(xué)內(nèi)容，增強(qiáng)了實驗教學(xué)的互動性和開放性，同時也培養(yǎng)了學(xué)生的實踐創(chuàng)新能力。

我們在對采用傳統(tǒng)教學(xué)模式的帶教教師的訪談中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的教師表示傳統(tǒng)模式教學(xué)對醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)單純依靠說教式灌輸知識和床邊教學(xué)模式早已不能滿足基本需求，而借助新型虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式更有助于提高學(xué)生的臨床發(fā)散性思維和實踐操作能力。從認(rèn)可度問卷反饋結(jié)果來看，A 組醫(yī)學(xué)生對傳統(tǒng)教學(xué)模式的認(rèn)可度僅僅為15.00%，大多數(shù)學(xué)生選擇了不認(rèn)可；而B 組運用虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式的醫(yī)學(xué)生對此模式的認(rèn)可度高達(dá)88.33%，也就是說絕大多數(shù)的醫(yī)學(xué)生是非常認(rèn)可虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)這一新的教學(xué)模式，這在他們的考核成績中也有明確的體現(xiàn)。

虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的改革同樣也體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)教育的創(chuàng)新性，主要包含兩方面的內(nèi)容，首先，實現(xiàn)了由傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課堂授課及臨床實習(xí)操作教學(xué)模式到虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的創(chuàng)新。傳統(tǒng)的教學(xué)是教授醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)知識，立足于教學(xué)基礎(chǔ)，真正的臨床技能則需要在臨床實踐過程中進(jìn)一步學(xué)習(xí)，從而導(dǎo)致傳統(tǒng)教學(xué)枯燥乏味，反復(fù)多次，效果甚微。而虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式建立了廣義的教學(xué)模式，既包含了理論知識的授課，也包括了真實發(fā)生的臨床境況。其次也實現(xiàn)了授課方式的創(chuàng)新，在授課過程中不斷涌現(xiàn)的新設(shè)備、新技術(shù)、新方法、新體驗使得醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的興趣大大增加，課程內(nèi)容也能與時俱進(jìn)[8-9]。

虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模擬系統(tǒng)在醫(yī)學(xué)教學(xué)中有優(yōu)勢但也存在一些不足：（1）虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模型的教學(xué)環(huán)境和過程受虛擬網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和3D 技術(shù)等的制約，以及某些復(fù)雜醫(yī)學(xué)設(shè)備難以實現(xiàn)的影響，不能完全實現(xiàn)全場景、全過程、全設(shè)備的模擬，使模擬臨床疾病的效果可能有些不足。（2）虛擬網(wǎng)絡(luò)模擬理論上可以開發(fā)運用帶有傳感功能的設(shè)備，例如真實的視覺、觸覺、聽覺等體驗來滿足學(xué)生操作的基本要求，但目前市面上的傳感設(shè)備研究還只是在初級起步階段，難以實現(xiàn)普及推廣，這也是虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)短時間內(nèi)不可能代替?zhèn)鹘y(tǒng)教學(xué)的關(guān)鍵原因。（3）虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式如今在一些發(fā)達(dá)地區(qū)較容易開展，這些地區(qū)的共同點是網(wǎng)絡(luò)使用的普及和便捷，所以在一些更需要提升醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的落后偏遠(yuǎn)地區(qū)反而很難推廣，這無疑會加大各地區(qū)醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的差距，是目前教學(xué)普遍存在的問題。（4）虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式雖借助于網(wǎng)絡(luò)快捷方便、價格低廉等優(yōu)勢迅速成為醫(yī)學(xué)教育不可或缺的模式之一，但由于網(wǎng)絡(luò)授課的時間較為自由、空間隨意、內(nèi)容廣泛等，使其學(xué)習(xí)完全依靠學(xué)生的自律性和自我約束條件，學(xué)習(xí)時間及效果難以控制[10]。我們可以運用更加規(guī)范的方式使用虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，例如學(xué)習(xí)打卡、間斷考核以及動態(tài)觀察學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)及學(xué)習(xí)效果等。這些都應(yīng)該隨著虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式的改革更加完善。我們也期待通過彌補(bǔ)上述不足，虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)方式能夠以更加系統(tǒng)成熟的形式全面推廣使用。

臨床醫(yī)學(xué)虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)改革集形象性、知識性、權(quán)威性、互動性和趣味性為一體，不僅在學(xué)生中有較好的口碑，同時也獲得了很好的教學(xué)效果。隨著信息社會的發(fā)展，應(yīng)用虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)已然成為臨床醫(yī)學(xué)教育的必然趨勢。臨床醫(yī)學(xué)虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)改革將大大提高臨床教學(xué)資源的利用率，有效提高醫(yī)學(xué)生的專業(yè)知識掌握程度以及臨床技能操作能力。虛擬網(wǎng)絡(luò)教學(xué)系統(tǒng)憑借獨有的巨大優(yōu)勢，將會受到越來越多醫(yī)學(xué)教育者的高度重視，最終會在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域發(fā)揮至關(guān)重要的作用。

住培你問我答

如何書寫教學(xué)查房教案

教學(xué)查房教案包括教學(xué)內(nèi)容、依托病例、教學(xué)對象、教學(xué)目的和要求、教學(xué)設(shè)計（教學(xué)查房準(zhǔn)備、教學(xué)查房步驟及時間分配、注意事項、關(guān)鍵提問、教學(xué)要點、實施手段等）、思考題、參考文獻(xiàn)等。

（一）教學(xué)查房教案書寫的關(guān)鍵點

1.緊扣教學(xué)大綱，按照相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)細(xì)則的要求確定培訓(xùn)目標(biāo)，選擇有教學(xué)意義的典型病例（病情相對穩(wěn)定、病史典型、癥狀與體征明顯、診斷基本明確），或有利于培養(yǎng)教學(xué)對象的臨床思維方式、需進(jìn)一步明確診斷或有治療意義的病例。充分考慮教學(xué)對象在學(xué)習(xí)時可能提出的問題，確定好重點、難點和關(guān)鍵點。

2.合理分配時間，準(zhǔn)確把控各步驟所需時間及重點內(nèi)容，特別是對患者床邊時間的掌握。

3.整理病例相關(guān)的知識點、技能并分級，了解教學(xué)對象的知識層次，做到心中有數(shù)，結(jié)合兩者情況來設(shè)計問題，引導(dǎo)討論并逐級深入分析。

4.提煉思維要點或思路，階段式歸納，最后總結(jié)要點：①通過本病例教學(xué)，培訓(xùn)對象需要掌握、熟悉、了解的內(nèi)容；②關(guān)于本病例還需要思考的內(nèi)容，包括還需要明確的問題，還存在的目前不可解釋的問題，如何去進(jìn)一步解決問題等；③建議閱讀的參考文獻(xiàn)和思考題等。

（二）教學(xué)查房教案實施的注意點

1.臨床教師要緊密圍繞病例特點、診斷與鑒別診斷、治療方案的制訂和預(yù)后判斷，依據(jù)病史、影像資料、化驗檢查等展開討論，強(qiáng)調(diào)規(guī)范和診斷完整。

2.討論中強(qiáng)調(diào)邏輯性，突出臨床思維過程，注重臨床思維能力培養(yǎng)。

3.強(qiáng)調(diào)對教學(xué)對象的啟發(fā)和引導(dǎo)，注重互動，避免教師單方面講課；注重師生互動、醫(yī)護(hù)互動及醫(yī)患互動等過程。

4.注重人文關(guān)懷及愛傷觀念的言傳身教。