放射科專業(yè)基地教學(xué)閱片流程與規(guī)范的探討

張景峰，黃強(qiáng)，劉錦鵬，熊兵，金銀華，鄭建軍*

（1.中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院放射科，浙江 寧波 315010；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院放射科，浙江 杭州 310003）

教學(xué)閱片是影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員（包括實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師等）臨床實(shí)踐教學(xué)的關(guān)鍵課堂。規(guī)范有效的教學(xué)閱片是提升臨床教學(xué)水平的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的重要保證，也是師資隊(duì)伍同質(zhì)化建設(shè)的重要抓手。筆者從事放射科臨床實(shí)踐教學(xué)及管理工作十余年，結(jié)合新時(shí)期我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)6 大核心勝任力框架，以放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中的教學(xué)閱片為例，探討教學(xué)閱片的基本流程與規(guī)范，從而為放射科專業(yè)基地教學(xué)閱片活動的規(guī)范化實(shí)施提供參考和借鑒。

1 教學(xué)閱片的定義

教學(xué)閱片是指影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)專業(yè)的帶教老師通過臨床典型病例的影像診斷思維決策過程將理論知識與現(xiàn)實(shí)病例相結(jié)合的集體示教方法，是以培養(yǎng)影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員（本文特指放射科住院醫(yī)師）的臨床影像診斷思維能力和提升崗位勝任力為目標(biāo)，以住院醫(yī)師為主體、帶教老師為主導(dǎo)的師生互動的教學(xué)活動[1-2]。

2 教學(xué)閱片的目的

教學(xué)閱片是培養(yǎng)影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員臨床影像診斷思維能力的重要手段。通過教學(xué)閱片，一方面可以對學(xué)員的基本理論、基本知識和基本技能進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，加強(qiáng)其臨床影像診斷思維的培養(yǎng)并傳授相關(guān)知識，及時(shí)解決存在的問題[1-3]。另一方面，教學(xué)閱片可以考察帶教老師的綜合能力。帶教老師需要具備扎實(shí)的臨床基本功、良好的溝通表達(dá)能力、較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力、一定的學(xué)術(shù)創(chuàng)新能力等。通過教與學(xué)的互動，培養(yǎng)和提高住院醫(yī)師獨(dú)立觀察、分析與處理問題的能力[4-5]。（1）通過理論知識與現(xiàn)實(shí)病例的實(shí)踐相結(jié)合，強(qiáng)化住院醫(yī)師對三基知識的理解和掌握，夯實(shí)行醫(yī)技能的基本功，實(shí)現(xiàn)知識向技能的轉(zhuǎn)化。（2）培養(yǎng)住院醫(yī)師對病史、體格檢查、病情演變、實(shí)驗(yàn)室及其他相關(guān)檢查等診療信息的有效收集與提煉能力。（3）培養(yǎng)住院醫(yī)師對疾病影像征象的判讀、分析、歸納、邏輯推理能力，掌握規(guī)范的臨床影像診斷思維方法。（4）培養(yǎng)住院醫(yī)師獨(dú)立思考、分析和解決問題的能力，增進(jìn)其職業(yè)素養(yǎng)、溝通合作、患者照護(hù)、學(xué)習(xí)提升等崗位勝任能力。

3 教學(xué)閱片的組織安排

教學(xué)閱片的有序組織與合理安排是提高教學(xué)質(zhì)量和保證教學(xué)效果的重要條件。閱片計(jì)劃的制訂與統(tǒng)籌安排是教學(xué)閱片活動的先導(dǎo)，閱片病例的合理選擇與教案的撰寫、審核是教學(xué)閱片質(zhì)量的基石，閱片過程的有效組織與嚴(yán)格紀(jì)律是閱片活動有效實(shí)施的保證，適時(shí)的評估反饋與激勵(lì)機(jī)制是調(diào)動師生教學(xué)閱片積極性與主觀能動性的重要舉措[1，6-10]。

3.1 制訂計(jì)劃 放射科專業(yè)基地應(yīng)將教學(xué)閱片列入常規(guī)實(shí)踐教學(xué)計(jì)劃，根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)放射科專業(yè)培訓(xùn)細(xì)則的要求，結(jié)合基地帶教老師和住院醫(yī)師的人數(shù)，至少每2 周安排一次教學(xué)閱片，制訂詳細(xì)的年度教學(xué)閱片計(jì)劃，統(tǒng)籌安排，避免病種重復(fù)或覆蓋不足。

3.2 組織管理 放射科專業(yè)基地要高度重視教學(xué)閱片，營造氛圍，形成制度，規(guī)范運(yùn)作，務(wù)求實(shí)效。教學(xué)小組應(yīng)定期研討教學(xué)閱片工作的組織實(shí)施，做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與提升。定期組織集體備課，明確教學(xué)閱片的目標(biāo)、對象、內(nèi)容、重點(diǎn)和難點(diǎn)，促進(jìn)教學(xué)閱片的同質(zhì)化及教學(xué)梯隊(duì)的建立。教學(xué)閱片要與疑難病例讀片、專題講座、讀書報(bào)告會、文獻(xiàn)學(xué)習(xí)、小講課等其他教學(xué)活動錯(cuò)開，盡量減少對日常醫(yī)療工作的影響，保證按時(shí)實(shí)施。教學(xué)秘書要做好教學(xué)閱片資料的整理與歸檔。

3.3 教案撰寫與審核 主持閱片的帶教老師選擇典型的病例，認(rèn)真撰寫教案后，應(yīng)報(bào)教學(xué)主任或基地主任審批，對審批合格的教案于實(shí)施前一周報(bào)教學(xué)主管部門。對首次主持教學(xué)閱片的老師，可以提前組織試講，有利于及早發(fā)現(xiàn)問題和不足，從而在閱片過程中進(jìn)行完善與改進(jìn)。

3.4 閱片紀(jì)律 專業(yè)基地年度教學(xué)閱片計(jì)劃一旦制訂，應(yīng)責(zé)任到人，嚴(yán)格執(zhí)行，切勿隨意更改。住院醫(yī)師不得無故缺席或遲到早退，要求教學(xué)閱片參與率達(dá)到80%以上，不能參加者必須書面請假，并納入形成性評價(jià)和出科考核的重要指標(biāo)。

3.5 評估反饋 教學(xué)主管部門應(yīng)組織資深教師對教學(xué)閱片的實(shí)施情況進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)評估，受訓(xùn)住院醫(yī)師對主持閱片的帶教老師進(jìn)行實(shí)時(shí)評價(jià)，該多維評價(jià)結(jié)果可作為專業(yè)基地教學(xué)質(zhì)量督查和帶教老師績效考核的重要組成部分，并給予及時(shí)反饋，有利于教學(xué)閱片質(zhì)量的持續(xù)提升。

3.6 激勵(lì)舉措 應(yīng)將教學(xué)閱片納入帶教老師的常態(tài)化工作，計(jì)入教學(xué)工作量，作為教學(xué)評先評優(yōu)的客觀指標(biāo)之一，或作為評選年度優(yōu)秀教學(xué)閱片帶教老師的依據(jù)，予以精神和物質(zhì)獎勵(lì)，建立起有效的激勵(lì)機(jī)制。

4 教學(xué)閱片的準(zhǔn)備

4.1 住院醫(yī)師的準(zhǔn)備[1-3]

4.1.1 主閱住院醫(yī)師的準(zhǔn)備 （1）參與教學(xué)閱片并進(jìn)行主要準(zhǔn)備工作的住院醫(yī)師（主閱住院醫(yī)師）應(yīng)是參加規(guī)范化培訓(xùn)第二年及以上的學(xué)員，應(yīng)對教學(xué)閱片的病例資料進(jìn)行充分準(zhǔn)備，包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、其他輔助檢查等資料。（2）主閱住院醫(yī)師應(yīng)對教學(xué)閱片病例的影像征象進(jìn)行認(rèn)真觀察與分析，并結(jié)合臨床相關(guān)資料，提出初步的診斷與鑒別診斷及依據(jù)、明確診斷所需的進(jìn)一步檢查方案。

4.1.2 其他住院醫(yī)師的準(zhǔn)備[1-3]放射科全體住院醫(yī)師應(yīng)針對本次教學(xué)閱片所發(fā)布的相關(guān)主題、重點(diǎn)、難點(diǎn)、參考資料等信息進(jìn)行必要的知識準(zhǔn)備，從而在教學(xué)閱片過程中積極參與互動和問答交流，保證整個(gè)教學(xué)閱片過程的流暢性與完整性。

4.2 帶教老師的準(zhǔn)備[1-3]

4.2.1 教學(xué)閱片的帶教老師資質(zhì) 參加教學(xué)閱片的帶教老師必須為3年及以上主治醫(yī)師或高級職稱的醫(yī)師；須充分了解放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的大綱要求；參加過教學(xué)閱片的相關(guān)培訓(xùn)，熟悉教學(xué)閱片的整個(gè)流程，并獲得相應(yīng)的教學(xué)資質(zhì)；在教學(xué)閱片過程中應(yīng)充分體現(xiàn)良好的人文關(guān)懷和職業(yè)素養(yǎng)。

4.2.2 指導(dǎo)住院醫(yī)師選擇病例 帶教老師在教學(xué)閱片前應(yīng)與主閱住院醫(yī)師進(jìn)行充分的交流，包括病例資料的準(zhǔn)備情況、討論的主要問題、教學(xué)閱片的過程安排等。教學(xué)閱片選擇的病種應(yīng)為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱放射科培訓(xùn)細(xì)則中要求掌握的常見病、多發(fā)??；所選病例須診斷明確，病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查資料相對完整，影像表現(xiàn)相對典型，要有可讀性，即在疾病影像診斷、鑒別診斷等方面存在尚需進(jìn)一步分析的問題，利于住院醫(yī)師臨床影像診斷思維能力和綜合實(shí)踐能力的培養(yǎng)。

4.2.3 提前發(fā)布教學(xué)閱片通知 針對本次教學(xué)閱片的目標(biāo)和要求，提前發(fā)布教學(xué)閱片通知，強(qiáng)調(diào)教學(xué)過程中要求住院醫(yī)師掌握的知識點(diǎn)以及重點(diǎn)和難點(diǎn)，讓每位參加教學(xué)閱片的住院醫(yī)師做好相應(yīng)的知識準(zhǔn)備。

4.2.4 撰寫教案并提交審核 針對教學(xué)閱片的主題和內(nèi)容，帶教老師應(yīng)積極撰寫教案，包括教學(xué)對象、教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)要求、時(shí)間安排、主要討論問題、教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)、思考題、參考文獻(xiàn)等內(nèi)容，然后上交至教學(xué)主任或基地主任進(jìn)行審核。

4.2.5 精心準(zhǔn)備教學(xué)閱片過程 帶教老師應(yīng)提前查看教學(xué)閱片病例，掌握相關(guān)的臨床及輔助檢查信息。針對本次教學(xué)閱片的主題，帶教老師應(yīng)根據(jù)不同年級的住院醫(yī)師分層次設(shè)置問題，充分調(diào)動全體住院醫(yī)師參與教學(xué)閱片的積極性和主觀能動性。帶教老師可將所準(zhǔn)備的教學(xué)內(nèi)容制作成多媒體課件，供教學(xué)閱片或其他教學(xué)活動時(shí)使用。

4.2.6 閱片小結(jié)與拓展學(xué)習(xí) 教學(xué)閱片結(jié)束前，帶教老師應(yīng)對本次教學(xué)閱片活動進(jìn)行簡短的小結(jié)。為了進(jìn)一步促進(jìn)住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)，帶教老師可以準(zhǔn)備一定數(shù)量的思考題，并提供必要的文獻(xiàn)資料、診療指南等。

4.3 其他準(zhǔn)備 空間準(zhǔn)備：教學(xué)閱片一般在示教室或閱片室完成，要求環(huán)境安靜、寬松；臨床電子病例系統(tǒng)、影像資料播放設(shè)備、必要的教具和模具等。

5 教學(xué)閱片的實(shí)施規(guī)范與流程[4-5]（見圖1）

圖1 放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)閱片流程Figure1 A flow chart for teaching film-reading in the standardized residency training of radiology department

5.1 第一階段：閱片任務(wù)布置（5 min） 帶教老師向全體住院醫(yī)師說明本次教學(xué)閱片的目標(biāo)和任務(wù)、流程和時(shí)間安排、注意事項(xiàng)等。注意點(diǎn)：帶教老師應(yīng)提醒所有住院醫(yī)師在閱片過程中積極參與交流和互動。

5.2 第二階段：臨床影像診斷思維訓(xùn)練（30 min） （1）病史匯報(bào)：主閱住院醫(yī)師匯報(bào)本次教學(xué)閱片病例的臨床病史和相關(guān)輔助檢查結(jié)果。注意點(diǎn)：帶教老師對主閱住院醫(yī)師匯報(bào)的病史進(jìn)一步確認(rèn)，并補(bǔ)充遺漏的內(nèi)容。（2）客觀描述：主閱住院醫(yī)師對病例的影像征象進(jìn)行客觀表述，帶教老師適時(shí)糾正和補(bǔ)充，并進(jìn)行規(guī)范性示教。注意點(diǎn)：帶教老師在糾正住院醫(yī)師的不規(guī)范術(shù)語等過程中，應(yīng)注意對住院醫(yī)師自信心的保護(hù)，避免直接批評其相關(guān)錯(cuò)誤。（3）分析歸納：住院醫(yī)師對臨床病史、輔助檢查結(jié)果和影像征象進(jìn)行歸納總結(jié)，為進(jìn)一步診斷提供依據(jù)。注意點(diǎn)：帶教老師應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)具有重要意義的陽性征象和陰性征象，引導(dǎo)住院醫(yī)師合理地提取診斷及鑒別診斷所需的相關(guān)信息，培養(yǎng)住院醫(yī)師的影像診斷與思維能力。（4）診斷與鑒別診斷：住院醫(yī)師提出初步的診斷和鑒別診斷觀點(diǎn)及其相關(guān)依據(jù)，帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評和修正。注意點(diǎn)：帶教老師圍繞住院醫(yī)師應(yīng)掌握的知識點(diǎn)展開討論，強(qiáng)調(diào)住院醫(yī)師應(yīng)結(jié)合臨床病史，引導(dǎo)住院醫(yī)師正確判讀各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，分析相應(yīng)的臨床意義和診斷價(jià)值，在此基礎(chǔ)上提出主要診斷、次要診斷和鑒別診斷。（5）合理建議：針對患者診療過程中存在的疑問可以進(jìn)行問答交流和互動，并提出下一步的合理診療建議。注意點(diǎn)：帶教老師結(jié)合教學(xué)閱片病例，有層次地設(shè)置問題，啟發(fā)并引導(dǎo)全體住院醫(yī)師積極參與討論和互動，培養(yǎng)住院醫(yī)師獨(dú)立思考問題、分析和解決問題的能力。帶教老師注意引導(dǎo)住院醫(yī)師為明確診斷及鑒別診斷所需選擇的進(jìn)一步檢查手段，并說明其選擇依據(jù)，以及選擇的合理性、規(guī)范性和可行性。

5.3 第三階段：綜合實(shí)踐能力訓(xùn)練（10 ～15 min） 根據(jù)教學(xué)閱片病例的特點(diǎn)，結(jié)合經(jīng)典文獻(xiàn)和最新研究進(jìn)展，對影像診斷和鑒別診斷中的重點(diǎn)問題進(jìn)行深入分析，引導(dǎo)住院醫(yī)師建立正確的影像診斷分析思路，同時(shí)注重醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)、團(tuán)隊(duì)合作和自我學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)與提高。（1）文獻(xiàn)復(fù)習(xí)：針對教學(xué)閱片的病例特點(diǎn)，復(fù)習(xí)經(jīng)典的專業(yè)文獻(xiàn)，強(qiáng)化住院醫(yī)師對本病例的認(rèn)識與理解。（2）研究進(jìn)展：帶教老師引導(dǎo)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)與本病例有關(guān)的研究進(jìn)展和最新指南或規(guī)范。（3）外語學(xué)習(xí)：帶教老師在教學(xué)閱片過程中，合理教授與本病例相關(guān)的專業(yè)英語詞匯。（4）醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)：教學(xué)閱片過程中，帶教老師應(yīng)注重培養(yǎng)住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，教師的言傳身教是最好的榜樣。（5）團(tuán)隊(duì)合作：臨床工作的有效開展往往需要多人或者多個(gè)學(xué)科協(xié)同完成，教學(xué)閱片過程中的團(tuán)隊(duì)合作能力，也是帶教老師應(yīng)該關(guān)注和培訓(xùn)的內(nèi)容。（6）課外拓展：在有限的教學(xué)時(shí)間內(nèi)，教學(xué)閱片所傳授的內(nèi)容和知識點(diǎn)有一定限度，帶教老師應(yīng)指導(dǎo)住院醫(yī)師在課堂外如何進(jìn)一步拓展知識和技能。

5.4 第四階段：閱片小結(jié)（5 ～10 min） （1）知識歸納：帶教老師總結(jié)本次教學(xué)閱片應(yīng)掌握的知識點(diǎn)，相關(guān)疾病的影像診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，并介紹與教學(xué)閱片病例相關(guān)的新知識和新進(jìn)展。（2）師生互評：帶教老師點(diǎn)評住院醫(yī)師在教學(xué)閱片過程中的優(yōu)點(diǎn)以及存在的不足，并指出進(jìn)一步改進(jìn)的建議。住院醫(yī)師評價(jià)帶教老師的教學(xué)能力和教學(xué)效果,可以匿名形式進(jìn)行。注意點(diǎn)：帶教老師對住院醫(yī)師的點(diǎn)評應(yīng)明確具體，并提出切實(shí)可行的改進(jìn)建議。（3）主任點(diǎn)評：針對本次教學(xué)閱片效果，基地主任或教學(xué)主任進(jìn)行綜合點(diǎn)評，促使帶教老師和住院醫(yī)師雙方在今后教學(xué)閱片過程中不斷改進(jìn)與提高。（4）宣布結(jié)束：帶教老師宣布本次教學(xué)閱片活動結(jié)束，提醒住院醫(yī)師課后進(jìn)一步學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)書籍、參考文獻(xiàn)，并完成課后思考題。

教學(xué)閱片是影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員臨床實(shí)踐教學(xué)的關(guān)鍵課堂，但是尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范與流程。筆者結(jié)合新時(shí)期我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)6 大核心勝任力框架，探討了放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)閱片的基本流程與規(guī)范，旨在為放射科專業(yè)基地教學(xué)閱片活動的規(guī)范化實(shí)施提供參考和借鑒。對于具體閱片形式和細(xì)節(jié)，各專業(yè)基地可以根據(jù)自身的特點(diǎn)、條件適當(dāng)調(diào)整，期待在更多的實(shí)踐與交流中不斷完善。