探討有效培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床勝任力的教學方法

胡顯鋒，楊喬欣，陳雄鷹，陳楓，鄭大衛(wèi)，楊柳，胡建武，江帆

（1.武漢市第四醫(yī)院 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬普愛醫(yī)院全科醫(yī)學科，湖北 武漢 430033；2.波士頓醫(yī)療聯(lián)盟內(nèi)科，馬薩諸塞 01970；3.杰克遜醫(yī)院醫(yī)學部，阿拉巴馬 36117；4.俄亥俄州醫(yī)生集團內(nèi)科，俄亥俄 43214；5.美國大衛(wèi)醫(yī)療集團家庭科，加利福尼亞 95823）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）是醫(yī)學生向合格臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的必經(jīng)之路。住培既要培養(yǎng)臨床醫(yī)學知識和技能的應(yīng)用能力，也涉及人文關(guān)懷、人際溝通等多方面的軟能力，不但需要足夠的培訓時間和培訓強度，而且還需要輔以一定的教學技巧和方法。美國住院醫(yī)師培訓制度已有百年的運行經(jīng)驗，美國醫(yī)學界一個普遍的共識是，住培機構(gòu)只有對住院醫(yī)師進行3年及以上的嚴格甚至嚴酷的臨床訓練才能培養(yǎng)出合格的、勝任的臨床醫(yī)師。筆者在本雜志2019年第1 期發(fā)表的文章中介紹了建立起以“練”代“學”的住培基地培養(yǎng)環(huán)境的重要性，并提出了幾種可行的培訓框架和教學理念[1]。我們認為住院醫(yī)師只有在臨床的實戰(zhàn)環(huán)境中反復進行錘煉，其臨床診治能力和獨立行醫(yī)的信心才能得以提高。當然，僅有一個提供臨床訓練的培養(yǎng)環(huán)境尚不足以保證住院醫(yī)師不走彎路的順利成長。住培的具體實施過程中還非常有必要輔以系統(tǒng)的教學手段，并用這些教學方法來規(guī)范引導住院醫(yī)師的成長，從而起到指引、提點和保護的作用，幫助他們少走彎路，加快培養(yǎng)效率，提高住培成才率。參照美國現(xiàn)有的住培經(jīng)驗，中美全科醫(yī)師規(guī)范化培訓武漢試點項目在過去兩年間引進了多種教學手段，目的是圍繞6 大核心能力，特別是對一些軟能力進行有針對性的重點強化培訓。教學法有床旁教學（Bedside Teaching）[2]、鑒別診斷分析會（Resident Case Report）、午間核心課程講座、大講座（Grand Round）、最新文獻匯報（Journal Club）等。圖1顯示了部分教學方式與核心能力培養(yǎng)之間的關(guān)系。這些教學手段大多經(jīng)過美國醫(yī)學界的長期錘煉，在國內(nèi)的試行過程中同樣取得了較好的效果。本文重點討論鑒別診斷分析會這一教學方式，對其他幾種教學方法予以簡單介紹。

圖1 部分教學方式與核心能力培養(yǎng)之間的關(guān)系Figure1 The relationships between residency teaching methods and competency-based learning effectiveness

1 鑒別診斷分析會

住院醫(yī)師6 大核心能力中的行醫(yī)能力主要包含3 大內(nèi)容：獲取疾病相關(guān)信息、做出鑒別診斷、對癥施治。尤其是對全科醫(yī)師這樣的首診醫(yī)師而言，最關(guān)鍵的素質(zhì)之一是從癥狀推導、鑒別出疾病的基本診斷。從病患紛繁復雜的信息中快速、全面且準確地做出鑒別診斷是區(qū)別一個醫(yī)師是否是合格的全科醫(yī)師的最重要的標志之一，而要擁有這樣的能力，就必須具備極強的臨床思辨力（Clinica Thinking Skill）。

臨床思辨力具體分為3 個部分：推理、解決問題、評估反饋（圖2）。良好的臨床思辨力是指一名醫(yī)師可以快速地從各類臨床信息中提取與疾病相關(guān)的有效信息，合理推導病因，即鑒別診斷；依據(jù)診斷嘗試治療；根據(jù)治療結(jié)果迅速調(diào)整診療方案[3]。我們在培訓住院醫(yī)師的過程中采用了鑒別診斷分析會這一教學方法，就是利用真實病例反復訓練他們的臨床推理能力，是專門針對培養(yǎng)住院醫(yī)師的鑒別診斷力而設(shè)計的一種強化訓練方式。

圖2 臨床思辨力Figure2 Clinical Thinking

1.1 教學方式 鑒別診斷分析會是以教學為目的，有帶教醫(yī)師和住院醫(yī)師參加的病例討論會[4]。每周數(shù)次定期進行，病例一般是有一定診斷難度的過往真實確診病例，由一名負責匯報的住院醫(yī)師事先準備好，不在會前透露。

鑒別診斷分析會的具體程序是，負責匯報的醫(yī)師首先僅僅公布患者的主訴等最基本信息，然后由參會的其他醫(yī)師就患者的癥狀進一步提問，匯報醫(yī)師僅針對提出的問題做出客觀回答，不予提示。參會的其他醫(yī)師根據(jù)所得信息按亞?？葡到y(tǒng)羅列出可能的所有鑒別診斷，并按可能性大小排序。然后參會醫(yī)師進一步提出由淺入深的檢查方案，由匯報醫(yī)師公布相應(yīng)的真實檢查結(jié)果。隨著信息的逐層深化，逐步排除無關(guān)診斷，并找出最大可能的鑒別診斷，然后由帶教老師或住院總醫(yī)師點評，最后由匯報醫(yī)師報告患者實際的診斷和治療結(jié)果，揭曉謎底，并用15 min 時間向所有參會者系統(tǒng)地介紹此疾病，以復習和強化對這種疾病的系統(tǒng)認知。鑒別診斷分析會是一種從癥狀推導診斷的訓練，由帶教醫(yī)師或住院總醫(yī)師主持，一般需要1 h。

需要注意的是，鑒別診斷分析會與我們臨床常見的疑難病例討論會不同，選取的病例是已有明確診斷、資料完備的真實病例。這其實是一種類似猜謎的系統(tǒng)推理訓練，針對每個實際病例我們要求參會醫(yī)師至少需要回顧11 個以上的人體系統(tǒng)，以全科思維全面考慮病情。這種訓練的關(guān)鍵之處在于通過數(shù)年定期反復的錘煉，鍛造出住院醫(yī)師扎實的全科思維和臨床推理能力，訓練了優(yōu)秀醫(yī)師必備的思辨能力，是目前國際上常用的住院醫(yī)師臨床教學方法。

鑒別診斷分析會由住院醫(yī)師輪流主持匯報，病例選擇由基地主任或帶教老師把關(guān)。這不僅促進住院醫(yī)師養(yǎng)成自主學習的習慣，而且也能兼顧培養(yǎng)住院醫(yī)師的教學能力，是重要的日常教學方式。

1.2 鑒別診斷分析會教學效果的問卷調(diào)查

1.2.1 參加人員 選取武漢市第四醫(yī)院2017年、2018年進入中美全科醫(yī)師規(guī)范化培訓試點項目的全科住院醫(yī)師共42 名參與調(diào)查。其中2017 級20 名，2018 級22 名，這些住院醫(yī)師均為醫(yī)學院本科畢業(yè)生，畢業(yè)院校主要為湖北科技學院和湖北醫(yī)藥學院。

1.2.2 調(diào)查問卷設(shè)計 我們對鑒別診斷分析會實行后的多方面效果，專門設(shè)計了針對住院醫(yī)師的調(diào)查問卷。問題包括住院醫(yī)師對鑒別診斷分析會的認可程度，以及對他們的主動自學意識、獨立思考能力、系統(tǒng)歸納能力、全科思維、推理思辨、鑒別診斷和教學能力是否起到幫助作用。問卷調(diào)查以選擇題的方式進行，選擇題答案按照同意程度依次分為5 個等級，分別對應(yīng)1 ～5 分。

1.2.3 結(jié)果與討論

1.2.3.1 對鑒別診斷分析會的認可程度調(diào)查 調(diào)查共收集有效問卷42 份。統(tǒng)計問卷顯示：學員對鑒別診斷分析會的接受度平均分為3.786（圖3），接受度較高。

圖3 住院醫(yī)師對鑒別診斷分析會的接受度Figure3 Acceptance for Resident Case Report in residents

1.2.3.2 住院醫(yī)師對鑒別診斷分析會的評價 根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示：接受問卷調(diào)查的住院醫(yī)師在針對其是否促進提高個人的主動自學能力（平均分為4.167）、獨立思考能力（平均分為4.190）、系統(tǒng)歸納能力（平均分為4.024）、全科思維（平均分為4.071）、推理思辨能力（平均分為4.048）、鑒別診斷能力（平均分為4.143）、教學能力（平均分為3.833）方面，選擇3 ～5 級認可度的比例均遠高于選擇1 ～2 級認可度，見表1。住院醫(yī)師更多地認可鑒別診斷分析會能夠幫助提升自己相關(guān)的多項能力。大多數(shù)受調(diào)查的醫(yī)師認為從診斷分析會所學到的知識技能可以應(yīng)用到他們的臨床實際工作中（平均分為3.762）。

表1 住院醫(yī)師對鑒別診斷分析會的評價Table1 Resident's feedbacks on Resident Case Report

通過以上的問卷調(diào)查和分析發(fā)現(xiàn)：鑒別診斷分析會這種學習方法能夠被住院醫(yī)師接受。這一方法有助于提高他們的自主學習、鑒別診斷和獨立思考能力，對建立全科思維大有幫助。教學能力的培養(yǎng)雖然不能僅靠這種學習方式，但是準備講座并給其他的住院醫(yī)師做報告，對教學能力的提高也有間接的幫助和啟發(fā)。鑒別診斷分析會報告的許多病例屬于容易誤診或是少見甚至是罕見病例，平時臨床工作中容易發(fā)生錯漏。通過病例分析會的學習，可以幫助住院醫(yī)師豐富知識儲備，對未來的實際工作有很大幫助。

無論是基于筆者在美國住院醫(yī)師培訓中的經(jīng)驗，還是在中美試點項目中的實際觀察，我們都深刻體會到鑒別診斷分析會是一種非常好的住院醫(yī)師教學方式。這種教學方式有3 大特點：（1）以學習者為中心進行教學。從病例匯報到討論到最后的疾病介紹，幾乎所有的過程均由住院醫(yī)師來完成，帶教老師只是在病例選擇上予以指導把關(guān)，在討論時指點、引導、監(jiān)督，把學習者推到整個教學的中心位置，變被動知識灌輸為主動學習，讓學習者承擔更多責任的同時也減少了帶教醫(yī)師的負擔。（2）強調(diào)互動式學習。所有參會醫(yī)師均參與鑒別診斷的討論過程。會議主持者可以隨機指定參會人員發(fā)言，調(diào)節(jié)討論節(jié)奏?；邮綄W習無疑提高了學習效率。（3）最為關(guān)鍵的特點是，訓練學習者從總體的角度系統(tǒng)思考疾病。我們要求參會醫(yī)師按系統(tǒng)有條理地分析癥狀，除主要人體系統(tǒng)外，還要兼顧諸如精神疾病、皮膚等以往容易遺漏的方面。每個主訴癥狀要求至少需考慮11 個以上系統(tǒng)中的可能鑒別診斷，按系統(tǒng)羅列。通過這樣的反復訓練，最終使住院醫(yī)師養(yǎng)成全科思維的習慣。

這種教學方式對不同年級的住院醫(yī)師也有不同的要求。第1年的受訓醫(yī)師強調(diào)鑒別診斷的全面性，要求盡可能完整、全面地回顧各個系統(tǒng)，目的是擴大他們的視野，養(yǎng)成全面思考的習慣。而對高年資住院醫(yī)師則要在全面思考的同時還要兼顧醫(yī)療效率。二、三年級的住院醫(yī)師不僅要按系統(tǒng)全面思考，而且要求按可能性大小順序羅列鑒別診斷，并提出最可能的兩三種診斷。目的是訓練他們?nèi)绾巫钣行У剡\用有限的醫(yī)療資源，避免過度醫(yī)療，提高臨床診療效率，能夠合理運用醫(yī)療資源也是一名合格醫(yī)師的基本素養(yǎng)之一。

綜上所述，我們認為鑒別診斷分析會這種教學方式成熟、有效且基本不會增加住培基地的人力、財力和行政負擔，非常值得推廣。

2 其他教學形式

2.1 午間核心課程講座 這是針對醫(yī)師6 大核心能力中的醫(yī)學知識而設(shè)立的每日午間的醫(yī)學講座。每日午間講座幾乎是美國所有全科和內(nèi)科住培專業(yè)基地遵循的訓練住院醫(yī)師的一個方法[5]。住院醫(yī)師雖然在臨床上日日磨練，但是還需要不斷地系統(tǒng)化地更新醫(yī)學知識，而且不是所有應(yīng)掌握的疾病病種在做住院醫(yī)師的3年時間里都能夠充分了解掌握，午間專題講座則填補了這個空白。午間專題講座一般由內(nèi)外科或者?？茙Ы汤蠋熤鞒?，講座內(nèi)容多是介紹應(yīng)掌握的核心醫(yī)學知識，除大講座外，每日常規(guī)化進行，講座的課題涉及主要的全科醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容。根據(jù)中國全科醫(yī)師培訓教學大綱來選擇講座內(nèi)容，除涉及內(nèi)科、外科、婦科、兒科等主要學科常見病外，還包括如診斷學、精神科、放射科、臨床新藥藥理等其他與全科相關(guān)的亞?？浦R。要求3年內(nèi)基本涵蓋200 種以上主要學科的知識要點。講座一般1 h 左右。

午間講座的講者以本院帶教師資為主，也可以安排高年資的住院總醫(yī)師或者三年級的住院醫(yī)師主講。中美項目中的午間講座采用美國傳統(tǒng)做法，利用午餐時間進行。午間講座通常要求所有的住院醫(yī)師都必須參加，貫穿住院醫(yī)師整個3年的培訓時間。通過這樣的日積月累，不斷學習全科醫(yī)學的知識要點，對住院醫(yī)師潛移默化的影響不可小覷。

2.2 大講座 合格的醫(yī)師終其一生需要不斷跟蹤和學習最新的醫(yī)學臨床前沿進展，必須保持對新知識、新進展的高度敏感性。在全科住院醫(yī)師培訓中我們引進了美國常見的一種教學形式-大講座，來促進住院醫(yī)師不斷更新知識，培養(yǎng)主動跟進世界臨床前沿進展的習慣。

大講座是每周定期舉行的，以權(quán)威性介紹臨床新進展為目的的學術(shù)講座。與午間講座不同，大講座一般邀請在某一學科比較有權(quán)威的醫(yī)師學者來介紹該臨床醫(yī)學領(lǐng)域新進展或某一疾病最新綜述。在中美項目中，我們定期邀請各科資深美國華人醫(yī)師，通過遠程視頻會議的形式，介紹本專業(yè)領(lǐng)域重大疾病的臨床診療進展，目的是幫助全科住院醫(yī)師擴大視野，了解世界臨床醫(yī)學的新動向和新進展，形成常規(guī)的學術(shù)氛圍。這種教學方式是對日常教學的一種有力補充。

每次講座一般持續(xù)約1 h。美國絕大多數(shù)教學醫(yī)院每周均進行1 次大講座。在中美試點項目中我們根據(jù)實際情況，將頻率降低為大致每2 周舉行1 次，目前為止共計完成41 場大講座，涉及21 個亞?？苾?nèi)容，取得了較好的教學效果。

2.3 最新文獻匯報 除了大講座外，最新文獻匯報也是一種知識更新的有效方法[6]。與大講座不同的是，最新文獻匯報是在帶教醫(yī)師指導下的一種住院醫(yī)師自學形式。具體做法是帶教醫(yī)師指導一名住院醫(yī)師從權(quán)威醫(yī)學文獻中選取有臨床意義的文章，歸納提煉后以講課或者討論會的方式由這位住院醫(yī)師介紹給大家。這種教學形式一般持續(xù)15 ～30 min，可以和其他會議如午間會或鑒別診斷分析會合并進行。目的是培養(yǎng)住院醫(yī)師閱讀醫(yī)學文獻的習慣，保持自主學習的能力，主動跟蹤世界醫(yī)學新進展。

2.4 其他 其他的教學方法還包括醫(yī)療事故/死亡病例討論（Morbidity ＆ Mortality，M＆M），門診手術(shù)示教（Outpatient Procedural Training），模擬患者訓練等，穿插在3年的培訓中。醫(yī)療事故/死亡病例討論一般由三年級住院醫(yī)師主持，邀請多個相關(guān)學科的醫(yī)師參與討論，讓住院醫(yī)師們從失敗的臨床案例中學習，要求每位高年資住院醫(yī)師均要有1 次主持這種多學科討論會的經(jīng)歷。門診小手術(shù)示教可以在有條件的門診或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行。

致謝：感謝武漢醫(yī)師協(xié)會、武漢普愛醫(yī)院中美全科基地所有住院醫(yī)師和帶教醫(yī)師們的大力支持。感謝美國華人執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會（SCAPE）赴武漢教學團隊和遠程視頻教學團隊全體同仁的精誠合作。

住培你問我答

如何撰寫教案

教案是教師為順利而有效地開展教學活動，根據(jù)教學大綱的要求，以課時或課題為單位，對教學內(nèi)容、教學步驟、教學方法等進行具體安排和設(shè)計的一種實用性教學文書，包括時間、方法、步驟以及教學的組織等。臨床醫(yī)學教案是臨床教師對教學內(nèi)容的教學設(shè)計和設(shè)想，而不是對教材的拷貝。一份完整的教案需包括授課課題、教學目的和要求、教學重點與難點、教學法（講授法、演示法、討論法等）、教學手段與用具（多媒體輔助教學，課件、標本、模型等用具）、教學內(nèi)容提要、步驟及時間分配、思考題、參考文獻等。重點需寫出教學全過程的總體結(jié)構(gòu)設(shè)計，展開教學的主要環(huán)節(jié)與邏輯順序及過渡銜接，教學重、難點的突破方法，以及所采用的教學手段、教學方法。

撰書寫具體教案需掌握以下原則：

（一）科學性

立足教材內(nèi)容，緊扣大綱要求，同時結(jié)合學生的實際知識層次與要求，確定教學目標、重點、難點，設(shè)計教學過程，避免出現(xiàn)知識性錯誤。

（二）創(chuàng)新性

教材是死的，但教法是活的，因此備課時需參考材料，充分利用教學資源，吸取同行經(jīng)驗。在自己鉆研教材的基礎(chǔ)上，廣泛涉獵多種教學參考資料與他人經(jīng)驗，結(jié)合個人教學體會，巧妙構(gòu)思，在教學流程設(shè)計、教具使用及教學互動形式等方面均可創(chuàng)新。

（三）實用性

臨床教學內(nèi)容、形式多樣，學術(shù)知識層次也不相同，同一內(nèi)容對不同級學生講授也存在不同的重點和難點，因此教案設(shè)計需結(jié)合課型、學生特點及教學內(nèi)容。

（四）針對性

臨床教學特別是教學查房、病例討論等實踐課，學生由于思維能力不同，對問題的理解程度不同，常會提出不同的問題和看法，教學進程有可能偏離教案所預想的情況，因此在此類課程中，需充分考慮學生在學習時可能提出的問題，確定好重點、難點、疑點和關(guān)鍵點，設(shè)計如何引導。

（五）靈活性

在教學過程中，針對不同教學內(nèi)容，選擇不同的教學方法，其具體可能涉及：詳細步驟安排，需用時間；怎樣提出問題，如何逐步啟發(fā)、引導；提問哪些學生，需用多少時間；歸納小結(jié)怎樣進行，是教師還是學生歸納，需用多少時間；思考題布置哪些內(nèi)容，需要考慮知識重、難點，能力拓展等。

（六）簡要性

教案應(yīng)按規(guī)定格式、標題分明，書寫簡明扼要，一個充滿教學經(jīng)驗的教案是簡短而翔實的。