公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)研究

劉維 黃圳林 廖聰玲

【摘要】 ?2012年11月29日，財政部印發(fā)了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財會[2012]21號），要求行政事業(yè)單位自2014年1月1日起全面施行。由于受到傳統(tǒng)管理體制的影響，當(dāng)前，我國公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)還存在一些問題和缺陷，面對新的發(fā)展環(huán)境，必須采取針對性的措施加以解決，以提高公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)成效。文章以深圳市某醫(yī)院（集團）為例，從單位層面內(nèi)部控制設(shè)計和業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制設(shè)計來探討如何構(gòu)建公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度框架體系，希望為其他公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)提供借鑒參考。

【關(guān)鍵詞】 ? 公立醫(yī)院;內(nèi)部控制制度建設(shè);單位層面;業(yè)務(wù)層面

【中圖分類號】 ?F233 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 ?A ?【文章編號】 ?1002-5812（2019）16-0093-03

一、引言

《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財會[2012]21號）以及各地方配套文件的相繼出臺，標(biāo)志著我國行政事業(yè)單位的內(nèi)部控制建設(shè)和評價工作已經(jīng)朝著法制化、制度化、規(guī)范化的方向發(fā)展，這對行政事業(yè)單位提高現(xiàn)代管理水平、強化風(fēng)險管控機制建設(shè)以及為公眾提供更好的公益服務(wù)具有重要的現(xiàn)實意義。

公立醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心、疾控中心等公共衛(wèi)生類單位是我國行政事業(yè)單位的重要組成部分，在為提高全民族健康水平、預(yù)防疾病等方面發(fā)揮著重要的公共服務(wù)職能。在新醫(yī)改形勢下如何構(gòu)建內(nèi)部控制制度體系，防范和管控公共衛(wèi)生類單位的所有經(jīng)濟活動風(fēng)險，實現(xiàn)其預(yù)防腐敗、防范舞弊、提高管理效率和管理效果的目標(biāo)，是值得我們思考的問題?？陀^來看，公共衛(wèi)生服務(wù)單位的業(yè)務(wù)相比其他事業(yè)單位的業(yè)務(wù)具有特殊性，本文以深圳市某醫(yī)院（集團）為例，對公立醫(yī)院如何按照《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》中的相關(guān)要求建立完善的內(nèi)控體系、加強內(nèi)控制度建設(shè)進行探討。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)存在的問題

（一）公立醫(yī)院單位層面內(nèi)部控制建設(shè)存在的問題

目前，公立醫(yī)院管理層的內(nèi)部控制意識比較薄弱，很多公立醫(yī)院雖然按要求建立了一系列的管理制度，但更多的是停留在形成系列文件上，僅僅是為了應(yīng)付上級主管部門的檢查。總體來說，公立醫(yī)院單位層面內(nèi)部控制主要存在以下問題：

1.公立醫(yī)院管理層的內(nèi)部控制意識相對薄弱。公立醫(yī)院管理層對內(nèi)部控制重要性的認(rèn)識不足，部分單位負(fù)責(zé)人甚至認(rèn)為內(nèi)部控制是對其權(quán)力的約束，并不理解內(nèi)部控制的真正內(nèi)涵，從內(nèi)心抗拒內(nèi)部控制的實施，當(dāng)然對內(nèi)部控制也就不夠重視。部分公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為，有了財務(wù)控制就不再需要也沒有必要進行單位內(nèi)部控制建設(shè)。

2.公立醫(yī)院內(nèi)部控制的執(zhí)行與監(jiān)督體制不健全。良好的內(nèi)部控制不僅是管理制度化、流程化和表格化，同時還應(yīng)該有完善的內(nèi)控執(zhí)行與考核機制。但在實際運行過程中，很多公立醫(yī)院沒有嚴(yán)格執(zhí)行制度，監(jiān)督也流于形式，有的醫(yī)院沒有建立起完善的內(nèi)控制度評價考核制度與獎懲制度。主要體現(xiàn)在以下方面：（1）不相容崗位分離控制不理想，例如：資產(chǎn)使用部門負(fù)責(zé)采購、驗收;財務(wù)部門管理實物資產(chǎn)等。（2）沒有對分權(quán)和授權(quán)進行控制，權(quán)責(zé)不對等，分權(quán)與授權(quán)比較隨意，缺乏依據(jù)。（3）預(yù)算控制流于形式，預(yù)算松弛現(xiàn)象比較普遍。（4）單位內(nèi)部審計和紀(jì)委監(jiān)督不到位，沒有真正落到實處。

3.公立醫(yī)院內(nèi)部控制人員素質(zhì)有待提升。在新醫(yī)改形勢下，公立醫(yī)院除了要提升醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)水平外，還要提升管理人員的管理水平。目前很多公立醫(yī)院分管財務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)是醫(yī)學(xué)方面的專業(yè)人才，但是缺少必要的財務(wù)知識，對于財務(wù)政策的理解、經(jīng)濟管理方法的掌握、制度建設(shè)重要性的認(rèn)識等可能存在一定的誤區(qū)，缺乏對經(jīng)濟違規(guī)違法行為的辨識能力。

（二）公立醫(yī)院業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制存在的主要問題

1.預(yù)算編制普遍流于形式，存在“輕預(yù)算，重決算”思想，全面預(yù)算管理未能很好推行。很多醫(yī)院預(yù)算管理不科學(xué)，基本上是財務(wù)部門包辦預(yù)算編制，最終導(dǎo)致預(yù)算數(shù)比較隨意、粗糙，與醫(yī)院業(yè)務(wù)部門需求脫節(jié)，缺乏嚴(yán)肅性，預(yù)算執(zhí)行率差，預(yù)算考核也無法執(zhí)行。

2.不能嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)制度。醫(yī)院財務(wù)人員對“三公”經(jīng)費、項目經(jīng)費支出、科研經(jīng)費支出等審核不嚴(yán)，沒有嚴(yán)格按財政部門和主管部門的規(guī)章制度執(zhí)行，對不符合報銷制度的費用和開支給予報銷，違規(guī)報銷現(xiàn)象時有發(fā)生。

3.沒有統(tǒng)一的采購制度和采購部門，導(dǎo)致采購職能分散。為了規(guī)避政府監(jiān)管，不進行公開招投標(biāo)，采用拆標(biāo)的方式，人為將項目拆分，使標(biāo)的金額小于招投標(biāo)法規(guī)定的限額，從而私自高價采購、吃回扣;沒有規(guī)范的藥品、耗材、醫(yī)療專用設(shè)備和辦公用品驗收制度。

4.國有資產(chǎn)管理辦法形同虛設(shè)。醫(yī)院“重購置輕管理”現(xiàn)象普遍存在，部分醫(yī)療設(shè)備處于半閑置狀態(tài)，資產(chǎn)使用效率較低，國有資產(chǎn)浪費嚴(yán)重;財產(chǎn)清查流于形式，賬實不符現(xiàn)象嚴(yán)重;“賬、卡、物”未能實現(xiàn)一體化管理。

5.項目結(jié)算不及時。部分單位工程項目結(jié)束后不及時辦理工程項目竣工決算及審計相關(guān)手續(xù);工程項目的會計處理不及時，業(yè)務(wù)處理不規(guī)范，影響工程造價結(jié)算的真實性和準(zhǔn)確性。

6.沒有專門的合同管理歸口部門。實際中，有些醫(yī)院合同簽訂和執(zhí)行不規(guī)范，未能對合同的可行性、存在的法律風(fēng)險進行預(yù)測和控制，合同管理存在較大的風(fēng)險。

（三）公立醫(yī)院內(nèi)部控制自我評價及監(jiān)督存在的問題

目前大部分公立醫(yī)院沒有設(shè)立獨立的內(nèi)部審計部門，部分設(shè)有內(nèi)部審計部門的公立醫(yī)院，內(nèi)審部門屬于財務(wù)部門下級科室，審計的獨立性和權(quán)威性受到極大限制，無法發(fā)揮審計應(yīng)有的監(jiān)督職能。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的對策和建議

公立醫(yī)院在內(nèi)部控制制度建設(shè)過程中，單位層面內(nèi)部控制以及業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制是重中之重，本文以深圳市某醫(yī)院（集團）（以下簡稱醫(yī)院（集團））內(nèi)控建設(shè)為例，分別闡述單位層面和經(jīng)濟業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制體系如何構(gòu)建。

（一）單位層面內(nèi)控制度構(gòu)建

1.建立內(nèi)部控制組織架構(gòu)。目前公立醫(yī)院單獨設(shè)置內(nèi)部控制職能部門或內(nèi)部控制崗位的不多。深圳市某醫(yī)院（集團）在2016年底啟動單位內(nèi)控建設(shè)工作，成立了以院長為第一責(zé)任人、其他班子成員共同組成的內(nèi)控建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組;內(nèi)控建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)內(nèi)控建設(shè)辦公室（以下簡稱內(nèi)控辦，設(shè)在財務(wù)處），負(fù)責(zé)內(nèi)部控制建設(shè)的日常工作。總會計師擔(dān)任內(nèi)控辦主任，各職能部門負(fù)責(zé)人為內(nèi)控辦成員;同時建立了內(nèi)控評價與監(jiān)督工作小組，紀(jì)委書記為組長，黨辦、審計處、紀(jì)委等部門負(fù)責(zé)人為成員，在組織上確保內(nèi)部控制制度的有效運行。

2.建立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)工作長效機制。內(nèi)部控制管理的核心在于權(quán)力的制衡，所以權(quán)力制衡機制的設(shè)置是建立內(nèi)部控制體系的核心內(nèi)容。從公立醫(yī)院單位層面看，議事決策機制、內(nèi)部監(jiān)督機制和執(zhí)行機制應(yīng)當(dāng)符合“分事行權(quán)”要求，對決策、執(zhí)行和監(jiān)督要體現(xiàn)三權(quán)分立，明確各自分工、相互分離、分別行權(quán)，防止職責(zé)不清以及權(quán)限交叉。醫(yī)院（集團）為了有效防范舞弊和預(yù)防腐敗，對醫(yī)院各項經(jīng)濟活動的決策、執(zhí)行、監(jiān)督實現(xiàn)了真正有效分離，不相容崗位（職責(zé)）實現(xiàn)了相互分離，不允許同一部門或者同一個人辦理某一經(jīng)濟業(yè)務(wù)的所有事項。

3.落實公立醫(yī)院內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位責(zé)任制。從公立醫(yī)院經(jīng)濟活動分類的角度分析，醫(yī)院（集團）內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位主要包括預(yù)算管理崗、資金管理崗、票據(jù)管理崗、采購管理崗、資產(chǎn)管理崗、合同管理崗、會計檔案管理崗、信息系統(tǒng)管理崗、內(nèi)部審計崗等核心崗位。該醫(yī)院按照“三定”原則，根據(jù)醫(yī)院的實際情況和經(jīng)濟特點，科學(xué)設(shè)置了單位的內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位，并通過編寫部門工作手冊、編寫崗位責(zé)任書等對內(nèi)控關(guān)鍵崗位的專業(yè)能力和職業(yè)道德要求進行了詳細(xì)描述，明確了崗位職責(zé)、權(quán)力以及與其他崗位或外界的關(guān)系。在醫(yī)院管理的實際工作中，加強對內(nèi)控核心關(guān)鍵崗位工作人員的人事考核，嚴(yán)把入口關(guān)，確保所有關(guān)鍵崗位的從業(yè)人員均符合該崗位任職要求、具備良好的職業(yè)道德、能夠勝任本職工作，同時做好核心崗位工作人員的繼續(xù)教育，定期對關(guān)鍵崗位工作人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

4.規(guī)范財務(wù)信息編報。在公立醫(yī)院的日常管理中，要充分發(fā)揮財務(wù)部門的作用，從而使單位的所有經(jīng)濟活動都合法合理合規(guī)，保證國有資產(chǎn)安全與完整，提高國有資產(chǎn)使用效率，對外和對內(nèi)提供真實、完整的財務(wù)信息。（1）建立高素質(zhì)財務(wù)工作團隊，為財務(wù)工作有序運行提供組織和人員保障。醫(yī)院（集團）專門設(shè)置專職會計機構(gòu)——財務(wù)科，在28名專職會計中，有高級會計職稱的2人，中級會計師以上的有10人，注冊會計師1人，其余均有會計從業(yè)資格。（2）合理設(shè)置會計崗位，保證財務(wù)信息的合規(guī)性。醫(yī)院（集團）嚴(yán)格按會計法規(guī)定，出納人員不得兼任稽核、會計檔案保管和收入、支出、費用、債權(quán)債務(wù)賬目的登記工作，所有會計工作崗位均形成相互分離、相互制約的機制，并以崗位責(zé)任書等形式明確職責(zé)權(quán)限，落實崗位責(zé)任。（3）加強信息溝通，保證財務(wù)信息及時性。醫(yī)院（集團）各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動均與財務(wù)工作相關(guān)，加強財務(wù)部門與職能部門、業(yè)務(wù)部門的信息溝通，實現(xiàn)重要經(jīng)濟活動信息共享，既能保證醫(yī)院內(nèi)部控制的執(zhí)行力度，又能充分發(fā)揮會計對醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動和財務(wù)收支的核算和監(jiān)督作用。

5.發(fā)揮信息系統(tǒng)在公立醫(yī)院內(nèi)部控制中的作用。隨著信息化建設(shè)的快速發(fā)展，公立醫(yī)院對信息系統(tǒng)的依賴越來越強。如何實現(xiàn)智慧醫(yī)院、智慧財務(wù)，實現(xiàn)業(yè)財一體化，保護患者隱私和公立醫(yī)院業(yè)務(wù)信息安全是當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部控制亟需解決的問題。醫(yī)院（集團）目前已經(jīng)初步建立了東華醫(yī)療信息系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、紅蜻蜓財務(wù)系統(tǒng)、辦公系統(tǒng)（OA）等，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也非常重視信息系統(tǒng)在單位內(nèi)部控制中的作用，將業(yè)務(wù)流程化、流程表格式化，推進醫(yī)院信息系統(tǒng)的內(nèi)部控制設(shè)計，為建立有效的信息與溝通機制提供支持保障。

（二）經(jīng)濟業(yè)務(wù)層面內(nèi)控制度構(gòu)建

為了完成醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)，實現(xiàn)內(nèi)部控制建設(shè)目標(biāo)，醫(yī)院（集團）內(nèi)控辦多次召開會議，由內(nèi)控辦邀請有經(jīng)驗的第三方會計師事務(wù)所的專家現(xiàn)場為內(nèi)控辦全體成員作專業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，從以下五個方面構(gòu)建公立醫(yī)院業(yè)務(wù)層面的內(nèi)部控制制度。

1.認(rèn)真梳理公立醫(yī)院經(jīng)濟活動的業(yè)務(wù)流程。醫(yī)院（集團）內(nèi)控建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組組織相關(guān)人員對醫(yī)院的全面預(yù)算業(yè)務(wù)、醫(yī)院收支業(yè)務(wù)、采購業(yè)務(wù)、國有資產(chǎn)管理、建設(shè)項目管理、合同管理等經(jīng)濟活動進行現(xiàn)場調(diào)研和訪談，各個業(yè)務(wù)部門和職能科室對本部門主要經(jīng)濟業(yè)務(wù)的特點進行總結(jié)和歸納，明確各項業(yè)務(wù)的目標(biāo)、范圍和內(nèi)容，然后繪制各自具體業(yè)務(wù)流程圖，并對該項業(yè)務(wù)涉及的崗位及流程圖進行詳細(xì)描述。在業(yè)務(wù)流程梳理過程中發(fā)現(xiàn)明顯不符合內(nèi)部控制要求的，通過集體討論進行業(yè)務(wù)流程重組。

2.明確醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。醫(yī)院（集團）在認(rèn)真梳理醫(yī)院各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)流程的基礎(chǔ)上，進一步明確醫(yī)院管理工作中具體的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，細(xì)化醫(yī)院業(yè)務(wù)各個環(huán)節(jié)涉及的具體部門和詳細(xì)部門崗位設(shè)置，明確其崗位職責(zé)范圍，關(guān)注是否存在不相容崗位未分離的情況。

3.系統(tǒng)分析醫(yī)院經(jīng)濟活動風(fēng)險，確定風(fēng)險點。醫(yī)院（集團）在明確各個職能部門和業(yè)務(wù)部門經(jīng)濟業(yè)務(wù)范圍和業(yè)務(wù)的具體環(huán)節(jié)后，進一步對醫(yī)院經(jīng)濟活動中面臨的各種風(fēng)險進行分析。該醫(yī)院內(nèi)控辦通過調(diào)研、座談、經(jīng)驗交流等多種方式與各職能部門和業(yè)務(wù)部門進行溝通，探討醫(yī)院日常工作中存在的問題以及潛在風(fēng)險，找出可能導(dǎo)致單位經(jīng)濟利益流出的各種風(fēng)險因素。

4.選擇內(nèi)控風(fēng)險應(yīng)對策略。公立醫(yī)院經(jīng)濟活動的風(fēng)險主要集中在各項業(yè)務(wù)中的低效、浪費和舞弊行為，因此，要通過內(nèi)控風(fēng)險應(yīng)對策略的制度設(shè)計，將內(nèi)控風(fēng)險控制在醫(yī)院可以承受的范圍之內(nèi)。對已經(jīng)識別的風(fēng)險進行定性分析和定量分析。在內(nèi)控制度建設(shè)過程中針對已確認(rèn)的風(fēng)險點，明確風(fēng)險等級，確認(rèn)責(zé)任主體，采取防控措施，對每項風(fēng)險進行管控。

5.通過內(nèi)部控制制度建設(shè)，醫(yī)院（集團）按照不同的風(fēng)險應(yīng)對策略，有針對性地完善各項內(nèi)部管理制度，使醫(yī)院各項經(jīng)濟業(yè)務(wù)的執(zhí)行均有章可循。

通過以上五個方面，醫(yī)院（集團）構(gòu)建了經(jīng)濟業(yè)務(wù)層面的內(nèi)控制度體系，包括預(yù)算、收入、票據(jù)管理、支出管理、政府采購、國有資產(chǎn)管理、項目基建管理和合同管理共六大項業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制設(shè)計。

（三）解決公立醫(yī)院內(nèi)部控制自我評價及監(jiān)督問題

醫(yī)院（集團）設(shè)有內(nèi)部審計部門，內(nèi)審部門直接受紀(jì)委書記領(lǐng)導(dǎo)，這在很大程度上能夠充分發(fā)揮審計的監(jiān)督職能，保證了審計的權(quán)威性。該醫(yī)院（集團）2016年下半年開始啟動事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)程的制定工作，2017年上半年完成了內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評價工作，在整個內(nèi)控實施和評價過程中，完成了科研經(jīng)費管理辦法、重點?？平ㄔO(shè)經(jīng)費管理辦法、三公經(jīng)費管理辦法、經(jīng)費管理辦法、醫(yī)院（集團）差旅費管理辦法、合同管理辦法、采購（招標(biāo)）管理辦法、國有資產(chǎn)管理辦法、全面預(yù)算管理辦法等制度的修訂，針對公立醫(yī)院常見經(jīng)濟業(yè)務(wù)重新確認(rèn)和細(xì)化了風(fēng)險點以及應(yīng)對措施。通過內(nèi)控建設(shè)和內(nèi)控評價工作，該院建立了風(fēng)險評估機制，并完成了2016年度的風(fēng)險評估工作，出具了2016年度風(fēng)險評估報告。

四、結(jié)束語

公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)是一項復(fù)雜、長期性的系統(tǒng)工作，不能一蹴而就，是一個不斷建設(shè)和完善的過程。公立醫(yī)院應(yīng)密切關(guān)注最新醫(yī)改方向，以及財經(jīng)法律法規(guī)的最新規(guī)定和內(nèi)部控制制度的改革動向，根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展和人員變動情況，及時調(diào)整和完善內(nèi)部控制相關(guān)工作，合理保證公立醫(yī)院各項經(jīng)濟活動合法合規(guī)、國有資產(chǎn)安全與完整、財務(wù)信息真實完整，有效防范舞弊和預(yù)防腐敗，提高公立醫(yī)院提供公共醫(yī)療服務(wù)的能力，最大程度實現(xiàn)公立醫(yī)院以公益為目的、解決群眾公共醫(yī)療的需求。X

【主要參考文獻(xiàn)】

[1] 財政部.行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）[S].財會[2012]21號.

[2] 王斌，張慶龍.行政事業(yè)單位內(nèi)部控制實務(wù)操作指南[M].北京：中國電力出版社，2014.

[3] 唐大鵬，吉津海，支博.行政事業(yè)單位內(nèi)部控制評價：模式選擇與指標(biāo)構(gòu)建[J].會計研究，2015，（01）.

[4] 黃升才.高校內(nèi)部控制風(fēng)險點管理[J].企業(yè)改革與管理，2014，（15）.

[5] 金永利，楚京京，李曉清.會計信息化視角下的企業(yè)內(nèi)部控制問題探析[J].商業(yè)會計，2015，（06）.

[6] 李小鳳.公立醫(yī)院加強內(nèi)部控制建設(shè)研究[J].中國經(jīng)貿(mào)，2015，（08）.

【作者簡介】

劉維，男，深圳市寶安中醫(yī)院（集團）總會計師，正高級會計師;研究方向：管理會計、內(nèi)部控制。

黃圳林，男，深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院總會計師，高級會計師;研究方向：財務(wù)管理、內(nèi)部審計。

廖聰玲，女，深圳市寶安區(qū)婦幼保健院總會計師，高級會計師;研究方向：管理會計、財務(wù)信息化建設(shè)。

曾碧嬌，女，深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院（集團） 總會計師，高級會計師;研究方向：成本會計。