鼻硬結(jié)病的臨床特點(diǎn)及病理診斷研究

徐良 王紓宜

摘要：目的? 探討鼻硬結(jié)病的臨床特點(diǎn)及病理診斷價(jià)值。方法? 收集2014年4月～2018年12月復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院10例硬結(jié)病患者資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)硬結(jié)病臨床、病理學(xué)特征及六胺銀染色結(jié)果進(jìn)行分析研究。結(jié)果? 9例患者病變累及鼻部（1例同時(shí)累及氣管，1例同時(shí)累及軟腭），另1例侵犯會(huì)厭。最常見(jiàn)的癥狀為鼻塞（9例），其次為流涕（2例），鼻出血（2例），頭痛（1例），嗅覺(jué)下降（1例），呼吸不暢（1例）及咽部異物感（1例）。通過(guò)六胺銀染色顯示，5例形態(tài)不典型硬結(jié)病病例中有4例短桿狀菌體。結(jié)論? 硬結(jié)病常累及上呼吸道，鼻腔是常見(jiàn)發(fā)病部位，六胺銀特殊染色在硬結(jié)病病理診斷有較大作用，是診斷硬結(jié)病的重要輔助手段。

關(guān)鍵詞：硬結(jié)病;鼻;六胺銀

中圖分類號(hào)：R73;R76? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.05.055

文章編號(hào)：1006-1959（2019）05-0167-03

Abstract：Objective To investigate the value of special staining of hexamine silver in diagnosis of scleroconjunctival disease.Methods The clinicopathological data of 10 cases of scleroderma were collected for retrospective analysis，and hexamamine silver staining was performed in the atypical cases.Results? 4 out of 5 cases with atypical scleroderma showed short rods by silver hexamine staining.Conclusion? The special staining of hexamamine silver plays a significant role in the pathological diagnosis of scleroderma and is an important auxiliary method for the diagnosis of scleroderma.

Key words：Rhinoscleroma; Nose; Hexamine silver

硬結(jié)病（Rhinoscleroma）是一種少見(jiàn)的由鼻硬結(jié)克雷伯桿菌導(dǎo)致的慢性進(jìn)行性肉芽腫性炎癥疾病[1]，國(guó)內(nèi)外罕見(jiàn)報(bào)道，缺乏鼻硬結(jié)病的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。硬結(jié)病常累及上呼吸道，尤其是鼻部、咽部和喉部，罕有氣管受累，鼻腔是最常見(jiàn)發(fā)病部位，由于鼻硬結(jié)病癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，易導(dǎo)致誤診，從而延誤治療，影響治療效果。因此，明確診斷就顯得尤為重要，診斷的關(guān)鍵在于對(duì)硬結(jié)病臨床和病理特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)以及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的病理技術(shù)支持。本文收集10例硬結(jié)病的臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討其臨床病理特征、診斷和鑒別診斷。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集2014年4月～2018年12月復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院10例硬結(jié)病患者資料，包括性別、年齡、臨床癥狀/體征、病變部位、影像學(xué)資料、明確的病理診斷結(jié)果及隨訪資料。所有病理切片由兩位以上具有高級(jí)職稱病理專家復(fù)閱。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法? 所有送檢手術(shù)標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm切片，常規(guī)HE染色、光鏡下觀察。六胺銀染色試劑購(gòu)自深圳貝索公司，具體成分、操作步驟及原理如下：①試劑組成和主要成分：高碘酸溶液、硼砂溶液、六次甲基四胺銀粉劑、伊紅溶液;②工作液配制：一瓶硼砂溶液+一瓶六次甲基四胺銀粉劑，混合成工作液（染5～8張片子）;③具體操作：吸取硼砂溶液入六次甲基四胺銀粉劑瓶?jī)?nèi)，用力搖勻2 min，再將六次甲基四胺銀全部倒入硼砂溶液中，不斷重復(fù)此步驟三次，確保瓶?jī)?nèi)銀粉劑充分溶解，再將充分溶解的工作液倒入染缸內(nèi)備用。

2結(jié)果

2.1臨床特征? 10例患者中男性4例，女性6例，年齡22～70歲，平均年齡44.8歲。本組病例中9例患者病變累及鼻部（1例同時(shí)累及氣管，1例同時(shí)累及軟腭），另1例侵犯會(huì)厭。最常見(jiàn)的癥狀為鼻塞，其次為流涕，鼻出血，頭痛，嗅覺(jué)下降，呼吸不暢以及咽部異物感，見(jiàn)表1。所有患者均處于肉芽腫期，查體發(fā)現(xiàn)9例鼻部新生物，軟腭、氣管及會(huì)厭部結(jié)節(jié)狀增生物各1例。

2.2病理組織學(xué)特點(diǎn)? HE染色顯示纖維組織增生，病變組織中散在分布大量泡沫樣吞噬細(xì)胞（Mikulicz細(xì)胞），周?chē)罅苛馨图?xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。5例患者HE染色中發(fā)現(xiàn)泡沫細(xì)胞內(nèi)有短棒狀桿菌，另外5例患者HE染色未發(fā)現(xiàn)短棒狀桿菌，采用六胺銀特殊染色發(fā)現(xiàn)4例患者病變組織中存在褐色短棒狀桿菌，見(jiàn)圖1、圖2。

3討論

硬結(jié)病是由Von Hebra于1870年首次命名提出[1]，1877年由Mikulicz詳細(xì)描述了該疾病的組織學(xué)特點(diǎn)，并明確其性質(zhì)為炎癥性病變[2]，1882年Von Frisch確定其致病菌鼻硬結(jié)桿菌。從鼻硬結(jié)病患者鼻腔分泌物和病變組織中分離培養(yǎng)鑒定出鼻硬結(jié)桿菌的成功率不超過(guò)50%。鼻硬結(jié)病有輕度傳染性，其感染可能與過(guò)度擁擠和衛(wèi)生條件差有關(guān)，但具體傳播方式仍不清楚[3]。Fusconi M等[4]提出感染與患者自身因素息息相關(guān)，包括遺傳因素及自身免疫因素等，可能在鼻硬結(jié)病的發(fā)病過(guò)程中有著至關(guān)重要的作用[4， 5]。

臨床上，鼻硬結(jié)病是一種慢性進(jìn)展性疾病，起病隱匿，且鼻硬結(jié)桿菌入侵人體的方式仍不清楚，鐘琦等[6]推測(cè)其入侵的部位多數(shù)可能在鼻前庭的皮膚與黏膜的交界區(qū)域，然后沿黏膜固有層向周?chē)印Ｉ虾粑朗亲畛Ｒ?jiàn)的受累部位，絕大多數(shù)病例初發(fā)于鼻腔，伴或不伴鼻咽，鼻竇，喉，氣管和支氣管侵犯。不伴鼻腔受累的孤立性喉氣管鼻硬結(jié)病極少見(jiàn)報(bào)道。本研究有9例患者病變累及鼻部，1例侵犯會(huì)厭。最常見(jiàn)的癥狀為鼻塞，其次為流涕，鼻出血，頭痛，嗅覺(jué)下降，呼吸不暢以及咽部異物感。

鼻硬結(jié)病的臨床進(jìn)展分為三個(gè)階段，卡他期、肉芽腫期和瘢痕纖維化期[7]?？ㄋ陔A段表現(xiàn)為鼻炎癥狀，包括鼻塞，流膿涕，鼻出血等癥狀。因此卡他期非典型癥狀、體征，導(dǎo)致該病經(jīng)常被誤診為變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎。數(shù)月甚至數(shù)年后，疾病進(jìn)展到肉芽腫階段，鼻腔出現(xiàn)結(jié)節(jié)性腫物，如果沒(méi)有適當(dāng)?shù)闹委煾深A(yù)，疾病會(huì)惡化發(fā)展至瘢痕纖維化階段，出現(xiàn)鼻部畸形，嗅覺(jué)喪失，吞咽障礙等永久性后遺癥。肉芽腫期及瘢痕纖維化期的臨床表現(xiàn)類似于肉芽腫性炎、鼻腔鼻竇腫瘤或韋格納肉芽腫病等。因此鼻硬結(jié)病的早期診斷和治療對(duì)于避免該病的進(jìn)展以及局部結(jié)構(gòu)破壞卻是非常必要的。

目前組織病理學(xué)檢查是鼻硬結(jié)病的主要診斷方式，具有診斷價(jià)值的組織病理學(xué)變化僅見(jiàn)于肉芽腫期，其典型的病理特點(diǎn)包括Russel小體和Mikulicz細(xì)胞，短桿狀的鼻硬結(jié)桿菌可見(jiàn)于卡他期和肉芽腫期。Ahmed AR等[2]發(fā)現(xiàn)病變組織中缺乏Mikulicz細(xì)胞時(shí)，大量的漿細(xì)胞浸潤(rùn)，而無(wú)嗜酸性粒細(xì)胞存在是鼻硬結(jié)病組織病理診斷要點(diǎn)。如果病變組織中含有數(shù)量較多的鼻硬結(jié)病桿菌時(shí)，可以通過(guò)HE染色在Mickulicz細(xì)胞內(nèi)觀察到病原體。對(duì)可疑患者，需反復(fù)行活檢病理檢查、特殊染色及鼻腔分泌物培養(yǎng)來(lái)確診。本研究10個(gè)病例中，5個(gè)為形態(tài)典型的硬結(jié)病患者，并且在光鏡下可見(jiàn)鼻硬結(jié)桿菌，另5例疑似硬結(jié)病患者病變組織采用六胺銀染色，其中4例患者病變組織中存在胞內(nèi)鼻硬結(jié)桿菌，表明六胺銀染色對(duì)硬結(jié)桿菌特異性比較高。

特殊染色是發(fā)現(xiàn)鼻硬結(jié)桿菌的重要輔助手段。文獻(xiàn)中報(bào)道通常采用Geimsa或Warthin-Starry等特殊染色協(xié)助診斷鼻硬結(jié)病[8]，但是這兩種染色方法成本過(guò)高且試劑獲得渠道較少，導(dǎo)致國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院病理科鮮少引進(jìn)這兩種試劑。六胺銀染色對(duì)腎小球基底膜、腎毛細(xì)血管球基底膜、霉菌、彈力纖維、卡氏肺囊蟲(chóng)等細(xì)菌、寄生蟲(chóng)均可特異性染色，且六胺銀染色操作簡(jiǎn)便，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院已經(jīng)普遍開(kāi)展此特殊染色項(xiàng)目。因此六胺銀染色法對(duì)于硬結(jié)病的病理診斷有非常重要的價(jià)值，特別是對(duì)于鼻硬結(jié)病容易高發(fā)的經(jīng)濟(jì)相對(duì)滯后的地區(qū)。

本病自發(fā)緩解很少見(jiàn)，一旦明確診斷，應(yīng)盡早治療。鼻硬結(jié)病的治療取決于發(fā)病時(shí)的疾病階段，該病的主要治療方法是抗生素治療，常用的抗生素包括鏈霉素，多西環(huán)素/四環(huán)素，第二代和第三代頭孢菌素，氧氟沙星，利福平和磺胺類藥物[9，10]。Fawaz S等[11]主張將氟喹諾酮類作為首選藥物，環(huán)丙沙星可促進(jìn)鼻硬結(jié)病的完全緩解。因其復(fù)發(fā)率高，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道療程6周到6個(gè)月不等[12]，建議長(zhǎng)期使用抗生素治療，將組織學(xué)檢查和培養(yǎng)均為陰性作為治療終點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Efared B，Hammas N，Gabrielle AE，et al.Rhinoscleroma： a chronic infectious disease of poor areas with characteristic histological features-report of a series of six cases[J].Trop Doct，2017，48（1）：33-35.

[2]Ahmed AR，El-Badawy ZH，Mohamed IR，et al.Rhinoscleroma： a detailed histopathological diagnostic insight[J].Int J Clin Exp Pathol，2015，8（7）：8438-8445.

[3]Suchanova PP，Mohyuddin NG，Rodriguez-Waitkus PM，et al.Rhinoscleroma in an urban nonendemic setting[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2012，147（1）：173-174.

[4]Fusconi M，Greco A，Cattaneo CG，et al.Social geography of Rhinoscleroma and qualitatively and quantitatively abnormal cell-mediated immunity[J].Infect Genet Evol，2018，62：17-19.

[5]邢海濤，李景遠(yuǎn)，曾重光.鼻硬結(jié)病高發(fā)家族4例[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2001，15（11）：488.

[6]鐘琦，郭偉，張盛忠.鼻硬結(jié)病的臨床及病理研究[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2016（7）：374-376.

[7]Zhong Q，Guo W，Chen X，et al.Rhinoscleroma： a retrospective study of pathologic and clinical features[J].J Otolaryngol Head Neck Surg，2011，40（2）：167-174.

[8]Canalis RF，Zamboni L.An interpretation of the structural changes responsible for the chronicity of rhinoscleroma[J].Laryngoscope，2001，111（6）：1020-1026.

[9]de Pontual L，Ovetchkine P，Rodriguez D，et al.Rhinoscleroma： a French national retrospective study of epidemiological and clinical features[J].Clin Infect Dis，2008，47（11）：1396-1402.

[10]李藝，張勉，葉輝信，等.鼻硬結(jié)病累及鼻腔鼻竇2例[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，20：1652-1655.

[11]Fawaz S，Tiba M，Salman M，et al.Clinical， radiological and pathological study of 88 cases of typical and complicated scleroma[J].Clin Respir J，2011，5（2）：112-121.

[12]Tan SL，Neoh CY，Tan HH.Rhinoscleroma： a case series[J].Singapore Med J，2012，53（2）：e24-e27.

收稿日期：2019-2-14;修回日期：2019-2-24

編輯/杜帆